内科病历书写规范模板

关于内科病历书写规范模板病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定

——举证倒置第2页,共44页，2024年2月25日，星期天患者对病历资料的知情中国大陆复印病历中的客观资料中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅、复印荷兰查阅、复印瑞典查阅、复印意大利查阅、复印比利时查阅、复印第3页,共44页，2024年2月25日，星期天概述

定义：

病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。第4页,共44页，2024年2月25日，星期天概述病历的重要性：

1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；

2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；

3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；

4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。第5页,共44页，2024年2月25日，星期天概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）

第6页,共44页，2024年2月25日，星期天病历书写的基本要求内容要客观、真实：格式要规范：传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天完整病历的格式（一）

（24小时内完成，一般由实习医师书写）

一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度第8页,共44页，2024年2月25日，星期天完整病历的格式（二）

主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史

第9页,共44页，2024年2月25日，星期天完整病历的格式（三）体格检查专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要初步诊断:1．

2．医师签名：

第10页,共44页，2024年2月25日，星期天主诉（一）

定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：

1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热

2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪

3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第11页,共44页，2024年2月25日，星期天主诉（二）

要求：

1．主诉要简明扼要，不＞20字

2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天

3.不用诊断用语，不能用病名代症状

4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性

5.要用医学术语，不照搬患者的言词第12页,共44页，2024年2月25日，星期天主诉（三）

特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。第13页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史（一）

是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。第14页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史（二）

1、起病情况：起病日期、缓急

2、可能的原因及诱因

3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。第15页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史（三）（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛­——阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解

第16页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史（四）4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。

②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。第17页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。

第18页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史（六）

6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述

第19页,共44页，2024年2月25日，星期天既往史

1．既往健康情况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等第20页,共44页，2024年2月25日，星期天系统查询头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态第21页,共44页，2024年2月25日，星期天个人史、婚姻史、月经生育史

1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。

2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况

3．月经、生育史：

经期（天）初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。第22页,共44页，2024年2月25日，星期天家族史

1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。

2、直系亲属死亡的原因

第23页,共44页，2024年2月25日，星期天体格检查

生命体征：TPRBP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：第24页,共44页，2024年2月25日，星期天体格检查颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：第25页,共44页，2024年2月25日，星期天实验室检查结果

三大常规等重要的阳性及阴性检查结果特殊检查第26页,共44页，2024年2月25日，星期天摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情第27页,共44页，2024年2月25日，星期天摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）初步诊断第28页,共44页，2024年2月25日，星期天临床诊断的内容与格式病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）并发症：房颤伴发症：肠蛔虫合并症第29页,共44页，2024年2月25日，星期天临床综合诊断

有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天第31页,共44页，2024年2月25日，星期天卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知

卫医政发〔2010〕11号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二〇一〇年一月二十二日第32页,共44页，2024年2月25日，星期天

病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条

（住院病历）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第33页,共44页，2024年2月25日，星期天病历书写基本规范第一章基本要求

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册（合法执业）的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第34页,共44页，2024年2月25日，星期天病历书写基本规范

第一章基本要求

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（近亲属）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天

病历书写中常见问题第36页,共44页，2024年2月25日，星期天

住院病历常见问题资质不相符.态度不端正记录不及时、修改