围手术期间循环紊乱的防治策略

关于围手术期间循环紊乱的防治策略围术期高血压围术期低血压围术期心律失常第2页,共35页，2024年2月25日，星期天围术期高血压原因:麻醉因素：（1）麻醉过浅：血压升高伴心率增快；（2）二氧化碳蓄积及缺氧；（3）外科手术及原发病：手术刺激V，X，IV对颅神经，牵拉额叶或脑干时可出现血压升高，心率减慢，颅内占位病变引起颅内压升高可引起反射性血压升高，心率减慢。机械因素：术中钳夹主动脉、人工气腹内分泌因素：嗜铬细胞瘤、甲亢。动脉硬化性高血压：病人原有高血压，术前血压未得到控制或术前停止抗高血压药物的治疗。第3页,共35页，2024年2月25日，星期天高血压的防治加深麻醉，麻醉操作如插管等要求轻巧，镇痛完全。改善通气，避免气道梗阻，纠正缺氧及二氧化碳蓄积。注意输血补液，液体过多可引起高血压而导致心功能不全，肺水肿，但血容量相对不足，而心功能良好时，加深麻醉可引起代偿性心率增快，导致血压升高，应当与麻醉过浅相鉴别。

防治关键在于分析并找出发生高血压的原因，并针对原因进行处理。去除产生高血压的原因后血压一般可有效控制。第4页,共35页，2024年2月25日，星期天扩血管药物的应用麻醉性镇痛药：芬太尼等利多卡因：气管内或1-2mg/kgiv钙通道阻滞药：佩尔地平，异搏定

-受体阻滞药：艾司洛尔，培他乐克乌拉地尔：0.6mg/kg硝酸甘油：静脉注射（5ug/min）或滴鼻酚妥拉明，硝普钠可用于嗜铬细胞瘤或严重高血压病人预防气管插管及拔管心血管反应第5页,共35页，2024年2月25日，星期天围术期低血压

静脉和吸入麻醉药，各种肌松药，二氧化碳排出综合症，椎管内麻醉阻滞平面较广泛，麻醉期间体位剧烈变化。1．压迫心脏和腔静脉2．嗜铬细胞瘤切除后3．巨脾切除时先阻断静脉4．骨水泥反应5．脂肪栓塞，空气栓塞6．术中大量失血（一）麻醉药或麻醉因素（二）手术操作因素第6页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）神经反射性低血压腹腔神经节发射：临床表现为脉压缩小，脉搏变慢和腹肌硬强，同时呼吸可暂停继而加快，幅度加深压力感受器反射：主动脉窦压力感受器反射：当血压过低时，压力感受器通过神经反射使心率增速，血管收缩，血压升高。颈动脉窦压力感受器反射：当手术操作压迫或牵拉颈动脉窦时即可使血压骤降，脉搏变慢，心率不齐，呼吸变浅或暂停，有时发生抽搐，重者可立即死亡-颈动脉窦综合症。术前洋地黄化的病人,颈动脉窦的应激性显著增高,可增加反射性心率失常的发生.处理：局部阻滞或加深麻醉。第7页,共35页，2024年2月25日，星期天迷走-心脏反射：眼-心反射；迷走神经自身反射；心包反射；直接刺激迷走神经反射的反应。盆腔反射神经反射性低血压的防治

一旦出现,暂停手术；避免缺氧及二氧化碳蓄积,局部反射区或神经丛阻滞(0.5-1%普鲁卡因或利多卡因)，静脉给予麻黄碱。阿托品既有预防又有治疗作用.第8页,共35页，2024年2月25日，星期天(四)肾上腺皮质机能衰竭下列情况应注意肾上腺皮质功能：曾反复出现心力衰竭或严重休克,已行垂体或肾上腺(双侧)切除的病人,较长时间用促肾上腺素或肾上腺皮质激素,席汗氏综合症。麻醉或手术刺激对肾上腺皮质机能不全的病人是很大的威胁,或病人平时尚无皮质机能不全的表现,当麻醉及手术时易发生急性衰竭,往往术前给吗啡或巴比妥类针剂即可发生急性循环衰竭,且对去甲肾上腺素等升压药不起反应.防治:术前正确评估肾上腺皮质功能,如有低下可给予皮质激素治疗.术中一旦出现不明原因的低血压且对升压药物反应不好,应考虑皮质功能不全,静脉给予皮质激素.如氢化可的松,甲强龙,地塞米松等.第9页,共35页，2024年2月25日，星期天围术期心律失常

围术期心脏和非心脏手术心律失常的发生率为15-80%,心胸,大血管和颅脑手术可更高，但造成不良后果者仅20%,威胁生命者1%左右。国外多家医院资料17201例全身麻醉,心律失常发生率为70.2%,其中90.7%的病人为ASAⅠ-Ⅱ级。另有报告采用动态心电图监测分析100例手术中病人室上性和室性心律失常占84.7%，以气管插管和拔管时最常见。（一）发生率第10页,共35页，2024年2月25日，星期天（二）原因和诱因

1．术前存在疾病或并存症①心血管疾病：缺血性及瓣膜性心脏病,心肌病,充血性心衰,高血压病及心律失常；②肺部疾病：COPD,肺心病,哮喘,呼吸道梗阻,呼衰所致缺氧或高碳酸血症；③内分泌疾病：嗜铬细胞瘤，甲亢；④神经系统疾病:颅内高压,脑血管意外,脊髓损伤；⑤严重烧伤等组织损伤；⑥术前药物治疗:洋地黄,拟交感神经药,利尿药等。第11页,共35页，2024年2月25日，星期天2．全麻药与心肌应急性（1）吸入麻醉药：a.氟烷，氟烷对肾上腺素能受体有直接兴奋作用,使心肌对儿茶酚胺的敏感性增高,从而增加异位节律兴奋性,降低心肌室颤阈值而致心律失常，氟烷麻醉时禁用肾上腺素；b.安氟醚和异氟醚：安氟醚诱发心律失常时其肾上腺素的浓度较氟烷高5倍,异氟醚的作用比安氟醚略小；c.七氟醚和地氟醚：七氟醚和地氟醚较安全,不易诱发心律失常。吸入等效浓度的七氟醚,术中心律失常发生率为5%,显著低于氟烷的61%。七氟醚产生室性心律失常的肾上腺素剂量19ug/kg,和异氟醚相同,是氟烷的11倍。地氟醚麻醉时血流动力学稳定,一般无心律失常发生。如麻醉加深过快可有血压升高,心率增快。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天（2）静脉麻醉药：硫喷妥钠可使血压下降而引起发射性心动过速；氯胺酮刺激交感神经使心率增快；羟丁酸钠可使副交感神经活动亢进，导致心率减慢；依托咪酯对心律影响较小，异丙酚一过性呼吸循环抑制，可减慢心率、降低血压。2．全麻药与心肌应急性第13页,共35页，2024年2月25日，星期天3．局麻药的心脏毒性局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制，其程度与血中局麻药浓度成正比，有抗异位及快速型心律失常作用。布比卡因心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，一旦引起毒性反应，表现P-R和Q-T间期延长，QRS波增宽，AV传导阻滞，结性心律，严重的室性心律失常，甚至心跳骤停，且难以复苏。第14页,共35页，2024年2月25日，星期天4．肌松药琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱受体，自主神经节上的烟碱受体，以及窦房结，房室节和房室交界处的毒蕈碱受体，重复注射可引起心动过缓，在高钾情况下易发生心律失常。长期用洋地黄治疗，缺氧及二氧化碳蓄积易发生心律失常。大面积烧伤及损伤，神经肌肉疾病，颅脑闭合伤，肾功不全时，应用琥珀胆碱，细胞内钾释放过多，可发生威胁生命的心律失常。潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，心率增快，大剂量阿曲库铵因组胺释放致心率增快，血压下降。第15页,共35页，2024年2月25日，星期天5．电解质紊乱与心律失常

低钾可诱发房性或室性早博及房室传导异常。高血压病人血钾低于3.6mmol/l,心律失常发生率30%。血钾3.0-3.5mmol/l时，高血压和心肌缺血病人心肌电活动不稳定，严重低血钾〈2mmol/l时，心律失常发生率更高。第16页,共35页，2024年2月25日，星期天高血钾可引起窦房结传导阻滞或窦性停搏，房室传导阻滞，甚至室颤及心脏停搏。术前低钾的病人中38-42%有低镁，低血镁可引起各种心律失常，其中以室性心律失常最常见；低血钙可导致Q-T间期延长和ST段抬高，通常不发生心律失常。5．电解质紊乱与心律失常第17页,共35页，2024年2月25日，星期天6．缺氧及二氧化碳蓄积缺氧时通过颈动脉体化学感受器，使脑干血管收缩，中枢兴奋，交感神经兴奋，交感神经传出纤维的活性增强，内源性儿茶酚胺分泌增多，发生心动过速，严重时可出现心动过缓，并可发展为室性心律失常和室颤；二氧化碳除可直接作用于血管运动中枢外，同时自主神经系统平衡失调，心肌应激性增加，易致心律失常。第18页,共35页，2024年2月25日，星期天7．体温过低：体温低于34度，室性心律失常发生率增加，低于30度，室颤阈降低。a.低温抑制自律性b.低温抑制传导性c.低温影响心脏复极d.低温增高异位兴奋性和降低室颤阈值。8．麻醉操作和手术刺激9．再灌注心律失常第19页,共35页，2024年2月25日，星期天（三）围术期严重心律失常的判断

心律失常的严重程度主要取决于其发生原因，所造成的血流动力学改变及所能产生的并发症。心律失常的不同类型对血流动力学的影响程度不同。

轻度窦性心动过缓和过速，窦性心律不齐及偶发的房性早搏对血流动力学几乎无影响；1、心律失常的严重程度第20页,共35页，2024年2月25日，星期天

严重的心律失常如心房扑动，心房颤动，完全性房室传导阻滞，阵发性室上性心动过速，室性心动过速等明显降低心排血量，扭转型室速时心排血量更少，以至不能维持最基本的生理需要，可出现阿-斯综合症。相同的心律失常发生在有器质性心脏病和无器质性心脏病病人时，对血流动力学的影响亦不同。心律失常对血流动力学的影响还取决于其性质及持续时间。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天2、影响血流动力学的因素（1）心率（2）房室顺序失调（3）节律（4）心室收缩顺序异常第22页,共35页，2024年2月25日，星期天3、围术期常见的心律失常（1）窦性心律失常：a.窦性心动过速；b.窦性心动过缓；c.窦性停搏；d.窦房阻滞；e.病态窦房节综合症。（2）房性心律失常：a.房性早搏；b.房性阵发性心动过速；c.心房扑动；d.心房颤动。（3）房室交界性心律失常：a.房室交界性早搏；b.房室交界性逸搏及逸搏心律；c.阵发性房室交界性心动过速。第23页,共35页，2024年2月25日，星期天（4）室性心律失常：a.室性早搏；b.室性逸搏；c.室性心动过速；d.间断扭转型室性心动过速；e.心室扑动和颤动。（5）预激综合症（6）房室传导阻滞（7）电解质紊乱引起心律失常：a.高钾血症；b.低钾血症；c.高或低钙血症；d.低镁血症。第24页,共35页，2024年2月25日，星期天4、对血流动力学的影响较重的几种心律失常房室传导阻滞；阵发性室上性心动过速；心房颤动；室性心动过速；心室扑动和颤动。第25页,共35页，2024年2月25日，星期天（四）、围术期心律失常的治疗（1）利多卡因生理作用:1）阻止Na+内流，减慢动作电位0位上升速率，动作电位振幅和Vmax降低;2）缩短动作电位时程和有效不应期，促使复极时K+外流，心肌内房-室和浦肯野纤维的传导速度增快，加快复极，QT间期缩短，延长缺血心肌传导和折返，中止插入性室性早搏

3）抑制4相除极速率，提高心室致颤阈。1．常用的抗心律失常药第26页,共35页，2024年2月25日，星期天用于治疗室性心律失常：室早，室速或室颤，特别用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。剂量：1-2mg/kgiv，短期负荷量为200mg,维持剂量1-4mg/min，最大800-1500mg/24h。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天（2）胺碘酮：扩张冠状血管和非竞争性阻滞受体作用生理作用：

1)抑制窦房结自发激动,使窦率减慢；2)延长心房有效不应期,减少房性早搏；3)减慢P-R和A-H传导,治疗房室交界处由折返激动所致的心律失常；4)对希氏束和浦肯野纤维作用不明显,偶尔可见H-V延长；5)提高心肌室颤阈值。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天

用于治疗难治的房性和室性心律失常,对预激综合症所致的QRS增宽型室上速,快速房颤有特效。禁用于心动过缓,房室传导阻滞和心力衰竭病人。负荷剂量：3-9mg/kg，30min内滴入，总量600mg/24h。可达龙（盐酸胺碘酮注射液,0.15mg,3ml）注意：1、尽量通过中心静脉给药2、不要向输液中加入任何其他制剂第29页,共35页，2024年2月25日，星期天（3）普罗帕酮（心律平）显著抑制0相的Vmax，，从而明显减低传导速率，对正常或异常组织中的希氏束-浦肯野纤维传导影响较大，对心肌应激性有中度影响，可用于治疗室上性和室性心律失常。一般从小剂量1-2mg/kg开始缓慢静注，必要时可重复一次。不良反应：可能加重心律失常，使充血性心力衰竭恶化，注射速度过快，剂量过大可致血压下降。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天（4）维拉帕米（异搏定）

钙离子拮抗剂。选择性扩张冠脉血管，减低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。生理作用：抑制窦房结自发激动频率和舒张期除极斜度，抑制动作电位上升的速度和振幅及最大舒张期电位，延长房室结的有效不应期和传导时间，适用于阵发性室上性心动过速及房扑，房颤。剂量5-10mg,iv