心血管病一级预防共识

关于心血管病一级预防共识心血管疾病一级预防的概念心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率在致残致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病（以冠心病和卒中为主）第2页,共48页，2024年2月25日，星期天一级预防的重要性美国一级预防获益—从上世纪70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大VS二级预防和康复的贡献率—11%；三级预防—9%；血运重建—5%项目下降程度对死亡率下降的贡献%胆固醇水平0.34mmol/L24收缩压5.1mmHg20吸烟量11.7%12第3页,共48页，2024年2月25日，星期天危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大NEnglJMed2007;356:2388-98治疗危险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT苏格兰，1975-94IMPACT新西兰，1982-93IMPACT英格兰和威尔士，1981-2000IMPACT美国，1980-2000IMPACT芬兰，1972-92IMPACT芬兰，1982-97第4页,共48页，2024年2月25日，星期天ACCP8

WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA19971997年ACC/AHA第一个《心血管病及中风一级预防指南》2006年ACC/ASA《脑卒中一级预防指南》2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》均强调了心血管一级预防的重要性2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分国际众多指南推荐一级预防第5页,共48页，2024年2月25日，星期天1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群第6页,共48页，2024年2月25日，星期天2009年中国卫生统计提要心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因08年我国疾病死亡病因疾病死亡率构成比（%）50403020100城市农村心脏病脑血管病第7页,共48页，2024年2月25日，星期天我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状

目前我国新发卒中200万人/年，死亡100多万人/年；现患卒中700万人新发心肌梗死50万人/年，现患心肌梗死200万人——《2007中国心血管病年报》第8页,共48页，2024年2月25日，星期天我国缺血性心血管病发病风险第9页,共48页，2024年2月25日，星期天我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状

8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张2004年全球52个国家参与的interheart研究2002《中国城乡居民健康营养调查》高血压吸烟被动吸烟血脂异常糖尿病肥胖超重1.6亿3.5亿5.4亿1.6亿4000万6000万2亿第10页,共48页，2024年2月25日，星期天1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群第11页,共48页，2024年2月25日，星期天心血管疾病危险初筛工具Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管疾病危险评估模型第12页,共48页，2024年2月25日，星期天心血管病危险评估方法一个工具：心血管发病风险评估模型三个指标：ABI、C-IMT、PWV第13页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（男性）第14页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血性心血管疾病（ICVD）10年发病危险度评估表（女性）第15页,共48页，2024年2月25日，星期天重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”心血管疾病相对危险评估量表第16页,共48页，2024年2月25日，星期天重视心血管疾病危险评估第17页,共48页，2024年2月25日，星期天心血管病危险评估方法-ABIABI：胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，小于0.90为异常。对下肢动脉疾病具有很高的敏感性，其阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总准确率为98%。与心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相关，应成为动脉粥样硬化高危人群的常规筛查项目之一ABI值≦0.40.4~0.90.9~1.3>1.3意义血流严重减少血流减少正常下肢动脉僵硬度增加第18页,共48页，2024年2月25日，星期天心血管病危险评估方法：C-IMT是采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔--内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.0～1.5cm无斑块处测量根据2003年欧洲高血压治疗指南，C-IMT≥0.9mm确定为内中膜增厚。是心脑血管事件危险性的独立预测指标，C-IMT每增加0.1mm，患者发生心肌梗死的危险性增加11％。第19页,共48页，2024年2月25日，星期天心血管病危险评估方法-PWVPWV：是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。多采用测定颈动脉--股动脉PWV（cfPWV）和肱—踝动脉PWV（baPWV）项目正常值增大的意义cfPWV<900mm/s主动脉硬度增高baPWV<1400mm/s大动脉和外周动脉硬度增加第20页,共48页，2024年2月25日，星期天1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群第21页,共48页，2024年2月25日，星期天一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心血管疾病一级预防主要措施第22页,共48页，2024年2月25日，星期天规律运动改善生活方式合理膳食戒烟控制体重保持心理平衡女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167第23页,共48页，2024年2月25日，星期天合理膳食

每天摄入蔬菜300－500克，水果200－400克，谷类250－400克，胆固醇少于300mg/日，食用油少于25－30克，每日饮水至少1200ml限制饮酒：每日啤酒355ml，红酒2两，白酒1两减少钠盐摄入，每天食盐控制在5克以内；增加钾盐摄入，每日钾盐大于4.7克第24页,共48页，2024年2月25日，星期天规律运动每周至少5天、每天至少30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走大于6000步，速度是每分钟100步。每周进行至少2次抗阻训练（如负重训练、爬楼梯），每次每种运动重复10－15次。老年人每周至少2天，每天至少10分钟的柔韧性运动控制体重：

BMI维持在18.5－23.9kg/m2，腹围：男≤90mm，女性≤85mm。第25页,共48页，2024年2月25日，星期天戒烟每次诊视询问吸烟情况，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给与戒烟方法指导、心理支持和／或戒烟药物治疗，定期随访避免环境中被动吸烟的危害保持心理平衡第26页,共48页，2024年2月25日，星期天调脂治疗低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L冠心病发生风险下降20％LDL-C每降低1mmol/L

卒中发生风险下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.治疗目标值第27页,共48页，2024年2月25日，星期天血糖控制

空腹血糖检查OGTT筛查

积极干预IGTHbA1c每降低1％心梗发生率下降14％卒中发生率下降12％BMJ2000;321:405-412第28页,共48页，2024年2月25日，星期天血糖控制健康人40岁开始每年检查一次空腹血糖。年龄小于45岁者，如有其他危险因素：肥胖(BMI≥28)；2型糖尿病者的一级亲属；有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史或妊娠糖尿病史；有高血压(血压≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dl(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受损及(或)空腹血糖受损史应进行OGTT筛查；如果筛查结果正常，3年后重复检查年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重(BMI≥24)者定期进行糖耐量试验（OGTT）检测。若筛查结果正常，3年后重复检查。积极干预IGT，首先进行强化生活方式干预，包括平衡膳食，加强体育锻炼。3-6个月无效可口服二甲双胍或阿卡波糖。每半年进行一次OGTT评估。第29页,共48页，2024年2月25日，星期天降压治疗收缩压每下降10mmHg治疗目标值冠心病风险下降＞20％1卒中死亡风险下降30％21.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–2932.Lancet;360:1903-12.普通高血压：＜140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压：＜

130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为＜

125/75mmHg.第30页,共48页，2024年2月25日，星期天阿司匹林阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议阿司匹林的效益存在性别差异：男性主要是降低心肌梗死危险，女性主要是降低缺血性卒中危险未来10年心血管事件风险>8％，服用阿司匹林获益>风险；未来10年严重心血管事件风险<6％，应用阿司匹林风险大于获益。第31页,共48页，2024年2月25日，星期天阿司匹林一级预防试验美国内科医师健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%

DM者首次心梗下降61%

1989199219981998200120052008糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率降低28%

高血压最佳治疗研究HOT心血管事件下降15%，心梗下降36%

血栓预防试验TPTIHD发病率降低20%

一级预防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%

女性健康研究WHS首次脑梗死下降24%J-PAD致死性心脑血管事件显著降低第32页,共48页，2024年2月25日，星期天Lancet2009;373:1849–60ATT:抗栓协作组6个一级预防试验;N=95000例受试者;阿司匹林vs.安慰剂

阿司匹林显著减少心血管风险人群心脑血管事件严重血管性事件风险下降12%缺血性卒中风险下降14%非致死性心梗风险下降23%2009ATT荟萃分析第33页,共48页，2024年2月25日，星期天阿司匹林使用建议所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益-出血风险比。30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75ms／d口服替代。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天建议使用阿司匹林进行一级预防的人群糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。高血压且血压控制到150／90mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄>50岁；②有靶器官损害；③糖尿病。未来10年心脑血管事件危险>10％的患者。合并下述3项及以上危险因素的患者：①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④>50岁；⑤早发心血管病家族史。第35页,共48页，2024年2月25日，星期天抗血小板治疗BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例减少1例脑梗死每4例减少1例每天一片阿司匹林——第36页,共48页，2024年2月25日，星期天1、我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评估方法3、心血管疾病一级预防主要措施4、心血管疾病一级预防的特殊人群第37页,共48页，2024年2月25日，星期天特殊人群：一级预防不容忽视的角落糖尿病无症状外周动脉狭窄肾功能损害肾脏疾病高龄老年人女性儿童第38页,共48页，2024年2月25日，星期天特殊人群—糖尿病患者所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。控制空腹血糖4.4～6.1mmol／L，非空腹4.4~8.0mmol／，HbA1c≤6．5％。合并高血压患者血压控制到130／80mmHg以下，首选ACEI或ARB。应用他汀类药物强化降脂治疗，使TC<4.14mmol／，LDL-C<2.60mmol／L；如TG>5.65mmol／，首选贝特类药物，使TG<1.70mmol／L。治疗初每3个月检测1次HbA1c，达到治疗目标后每6个月检测1次HbA1c。鼓励血糖自我监测：每周2—4次。第39页,共48页，2024年2月25日，星期天特殊人群—无症状外周动脉狭窄应用ABI筛查下肢动脉病变，应用颈动脉超声检查筛查颈动脉斑块。改变生活方式：平衡膳食、戒烟、控制体重、坚持运动。如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。目标值：TC<4.14mmol／L，LDL-C<2.60mmol／。控制血压<140／90mmHg。控制血糖，使HbA1c≤6．5％。无症状颈动脉狭窄超过75％且病变不断进展，如手术风险<3％，可预防性颈动脉内膜剥脱。不能耐受手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。手术治疗前仔细评估获益和手术风险。第40页,共48页，2024年2月25日，星期天特殊人群—肾功能损害和肾脏疾病2型糖尿病、高血压患者一经确诊即应检测MA，如非同日2次检查结果阳性可确定诊断，每年复查1次MA和血肌酐。有MA的糖尿病患者应：(1)强化生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压：HbA1c<6.5％，血压<130／80mmHg，血TC<4.14mmol／L。除禁忌证，有MA或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗。第41页,共48页，2024年2月25日，星期天特殊人群—高龄老年人改变生活方式，但须根据具体情况选择个体化饮食方案。控制血压≤150／90lllnlHg。控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。血糖控制水平可适当放宽：空腹血糖≤7．0mmoL／L。餐后2h血糖≤11．0mmol／L，HbAlc≤6．5％。注意监测低血糖现象。第42页,共48页，2024年2月25日，星期天特殊人群—女性保持健康的生活方式。对低危女性，有不典型症状或心电图轻度ST-T改变，要避免过度检查和治疗，注意识别有“心脏病”症状女性的抑郁或焦虑症状，若有指征，转诊或进行治疗。主要危险因素的干预，同前述。>55岁女性血压控制在150／90mmHg以下，如预防心肌梗死和卒中的获益大于出血风险，建议服用阿司匹林75-100mg／d。不建议<55岁的健康女性常规服用阿司匹林。不推荐使用激素替代治疗或选择性的雌激素受体调节剂用于心血管疾病的一级预防。不推荐抗氧化维生素(如E、C和β-胡萝卜素)用于心血管疾病一级预防。不推荐叶酸或维生素B6、B12用于心血管疾病的一级预防。第43页,共48页，2024年2月25日，星期天特殊人群—儿童和青少年动脉粥样硬化是一个慢性、进行性的发生、发展过程，动脉粥样硬化早期病变在儿童时期就已经存在；年龄小于30岁的心肌梗死患者已不罕见。肥胖是儿童发生高血压、高血脂、糖尿病以及代谢综合征等疾病的重要病理基础；儿童期肥胖是成年后肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常的强预测因子；直接导致学龄阶段和成年早期心血管疾病的流行。在我国，儿童肥胖问题变得日益严重；高脂肪、高热卡食物、过多饮用含糖饮料、喜好零食、低纤维膳食、西方快餐文化的蔓延，是造成儿童肥胖的主要原因之一在肥胖儿童人群增加的同时，儿童高血压、高血脂和糖尿病人数显著增加；首都“七五”儿童高血压队列研究18年随访发现，基线血压高的儿童