第九章 损伤患者的护理课件

第九章

损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理学习目标1.了解创伤的临床表现及处理原则2.熟悉烧伤现场的抢救措施和处理原则3.运用所学知识，制定烧伤病人护理计划，正确进行补液治疗及创面护理4.运用所学知识，为创伤病人进行健康教育指导第九章-损伤患者的护理第一节创伤损伤

是指各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍及其所引起的局部和全身反应。狭义的损伤是指机械性致伤因素作用于人体造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍，即通常所说的创伤。第九章-损伤患者的护理创伤第九章-损伤患者的护理按皮肤完整性分类闭合性损伤：皮肤、黏膜保持完整者开放性损伤：皮肤、黏膜有破损者利于了解创伤部位有无污染病因分类第九章-损伤患者的护理闭合性损伤挫伤扭伤挤压伤震荡伤病因分类第九章-损伤患者的护理闭合性损伤（1）挫伤钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。第九章-损伤患者的护理（3）挤压伤指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）暴震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。第九章-损伤患者的护理开放性损伤擦伤刺伤切割伤撕裂伤病因分类第九章-损伤患者的护理开放性损伤（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。第九章-损伤患者的护理（4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。

第九章-损伤患者的护理创伤性炎症反应细胞增生组织修复反应局部反应全身反应有利于创伤组织修复有利于维持内环境稳定纤维蛋白填充细胞增生组织塑形病理生理变化第九章-损伤患者的护理组织修复和创伤愈合局部炎症反应阶段

细胞增生和肉芽形成阶段

组织塑形阶段

第九章-损伤患者的护理一期愈合：又称原发愈合，是指伤口组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，创缘对合良好，缝合后顺利愈合二期愈合：又称瘢痕愈合，组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，主要通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合伤口愈合类型第九章-损伤患者的护理1）局部因素：①感染②伤口有血肿、异物存留或失活组织过多③血循环障碍④局部制动不良⑤伤口内引流物使用不当。2）全身因素：①营养不良②慢性消耗性疾病，如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤③药物影响：如长期用糖皮质激素和抗癌药④供氧不足：如休克、缺氧。影响创伤修复的因素：第九章-损伤患者的护理致伤原因开放性创伤闭合性创伤开放性创伤擦伤撕裂伤刺伤切割伤砍伤火器伤健康史护理评估第九章-损伤患者的护理闭合性创伤挫伤:最常见的软组织创伤挤压伤扭伤关节脱位、半脱位骨折爆震伤（冲击伤）肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受挤压，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，可导致休克及急性肾衰竭，临床称为挤压综合征护理评估第九章-损伤患者的护理身体状况护理评估

了解受伤部位，检查受伤处有无伤口、出血；有无血肿、异物、青紫、瘀斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无合并伤及其他脏器损伤等。观察病人意识、生命体征、尿量等变化，有无休克及其他并发症发生。了解各项辅助检查有无异常。第九章-损伤患者的护理局部表现创伤后细胞失活、出血、凝血炎症介质释放局部充血渗出疼痛肿胀功能障碍伤口或创面清洁伤口：通常指“无菌手术”的切口，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口沾染伤口：指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织等身体状况护理评估第九章-损伤患者的护理创伤后机体的全身反应主要表现在体温、脉搏、呼吸、血压和尿量、饮食、睡眠等内分泌和代谢的变化体温升高脉搏、血压、呼吸的改变：心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快其他：口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等并发症：感染、创伤性休克、多系统器官衰竭身体状况全身表现护理评估第九章-损伤患者的护理辅助检查化验检查血常规、尿常规、肝、肾功能、电解质、血气分析影象学检查X线、CT、MRI等试验穿刺胸腔穿刺腹腔穿刺内镜检查第九章-损伤患者的护理护理诊断疼痛与局部受伤及创伤性炎症反应有关组织完整性受损与组织器官受损伤、结构破坏有关体液不足与组织出血、体液丢失有关躯体移动障碍与肢体受伤、组织结构破坏有关第九章-损伤患者的护理护理诊断有感染的危险与伤口沾染、异物存留、机体免疫力低下有关体温过高与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关组织灌注量改变与伤后失血、失液，神经系统受强烈刺激导致有效循环血量减少有关恐惧与精神受强烈刺激、机体创伤有关第九章-损伤患者的护理处理原则是抢救生命，修复损伤的组织器官和恢复生理功能必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等急救护理措施第九章-损伤患者的护理软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动配合局部治疗：小范围软组织挫伤，早期先冷敷，24小时后可予热敷促进功能恢复护理措施第九章-损伤患者的护理开放性伤口的处理清洁伤口：消毒后直接缝合，达到一期愈合沾染伤口：尽早行清创术，后立即缝合或延期缝合，争取一期愈合感染伤口：经引流、换药和肉芽组织形成，达到二期愈合护理措施第九章-损伤患者的护理烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害通常烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤第二节烧伤第九章-损伤患者的护理病因及分类1.热力烧伤最为多见，占烧伤的85﹪～90﹪2.化学烧伤由强酸强碱造成的烧伤3.电烧伤包括电弧烧伤和电接触烧伤4.放射性烧伤由放射线所致的烧伤第九章-损伤患者的护理病理改变的决定因素热源温度受热时间病人机体条件病理生理变化第九章-损伤患者的护理30/23027四月2024第九章-损伤患者的护理烧伤病理生理局部改变皮肤屏障作用被破坏，生理功能障碍。红肿、水泡：组织坏死释放组胺类血管活性物质——毛细血管扩张、充血、少量血浆渗入细胞间隙,红肿;严重者，毛细血管壁通透性增高，血浆渗出增多，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。焦痂：组织蛋白凝固或碳化，形成焦痂。瘢痕：深二度以上烧伤，有瘢痕形成。第九章-损伤患者的护理烧伤病理生理全身变化：血容量减少：血浆渗出。低血容量性休克。能量不足和负氮平衡：高代谢状态。儿茶酚胺使糖异生增强，导致大量蛋白质分解。红细胞减少：血管内凝血、红细胞破坏，出现血红蛋白尿和贫血。免疫功能降低：重度烧伤使白细胞功能下降，免疫机能抑制，机体抗感染能力下降。细菌移位：出现全身感染。第九章-损伤患者的护理32/23027四月2024第九章-损伤患者的护理烧伤病理生理并发症休克：低血容量性休克、感染性休克脓毒症肺部感染和急性呼吸衰竭急性肾衰应激性溃疡MODS第九章-损伤患者的护理【临床分期】1.休克期：伤后48h以内原因：体液外渗体液外渗在伤后2~3h速度最快8h达到高峰伤后48h组织水肿开始回吸收。休克是烧伤病人早期的并发症或死亡原因第九章-损伤患者的护理2.感染期早期感染：伤后3~7天原因：渗液重吸收中期感染：伤后2~3周原因：焦痂脱落后期感染：伤后1月原因：创面经久不愈

抵抗力下降第九章-损伤患者的护理病程分期3.恢复期炎症反应的同时，组织修复已开始。Ⅰ度：3~7天痊愈，脱屑，无瘢痕；Ⅱ度：浅Ⅱ度，2周左右痊愈，不遗留瘢痕；深Ⅱ度，3~4周愈合，留有瘢痕；Ⅲ度：需植皮方可愈合。第九章-损伤患者的护理烧伤严重程度烧伤面积烧伤深度烧伤面积的估计中国新九分法手掌法注意：Ⅰ0

烧伤不计算面积护理评估第九章-损伤患者的护理烧伤深度示图第九章-损伤患者的护理中国新九分法口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%第九章-损伤患者的护理烧伤面积的计算中国新九分法：将全身体表面积划分为11个9%的等份，另加1%儿童头颈部面积＝[9+(12-年龄)]%双下肢面积=[46-(12-年龄)]%第九章-损伤患者的护理

部位占成人体表%占儿童体表%中国新九分法

发部3

头颈面部39×19+（12－年龄）颈部3

双上臂7双上肢双前臂69×29×2

双手5

躯干前13

躯干躯干后139×39×3

会阴1

双臀5

双大腿21双下肢双小腿139×5+146－(12－年龄)

双足7第九章-损伤患者的护理烧伤面积的计算

手掌法：用病人自己的手掌，五指并拢的掌面面积，占体表积的1%。

第九章-损伤患者的护理烧伤深度的判断三度四分法Ⅰ0

烧伤Ⅱ0烧伤Ⅱ0烧伤Ⅲ0烧伤第九章-损伤患者的护理烧伤深度：三度四分法

分类损伤深度特点痛觉愈合Ⅰ°表皮层红斑状、干燥、无水疱过敏3~7天、无瘢痕、短期色素沉着浅Ⅱ°表皮层及真皮浅层红肿、水疱大，泡皮薄剧烈2周、无瘢痕色素沉着深Ⅱ°表皮及真皮深层疱壁较厚、基底红白相间迟钝，有拔毛痛3~4周有瘢痕Ⅲ°皮肤全层及皮下蜡白焦黄炭化消失小面积收缩愈合、一般植皮第九章-损伤患者的护理烧伤严重程度的分类轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重度烧伤第九章-损伤患者的护理烧伤程度判断严重程度烧伤总面积(%)三度面积(%)并发症轻度烧伤

≤9小儿＜

5%00无无中度烧伤10~29小儿5%~15%≤9≤5无无重度烧伤30~49小儿15%~25%10~195%~10%休克、呼吸道烧伤、中度较重复合伤特重烧伤≥50小儿≥25%≥20≥10%有严重并发症第九章-损伤患者的护理一度烧伤小儿下肢沸水烫伤第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理浅二度烧伤第九章-损伤患者的护理浅二度烧伤第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理深二度烧伤第九章-损伤患者的护理深二度烧伤创基红白相间第九章-损伤患者的护理深二度烧伤第九章-损伤患者的护理三度烧伤第九章-损伤患者的护理三度烧伤第九章-损伤患者的护理三度烧伤第九章-损伤患者的护理三度烧伤第九章-损伤患者的护理迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面和保温尽快转送处理原则及主要措施现场急救第九章-损伤患者的护理现场急救1.迅速脱离现场，防止继续损伤:脱离热源后，立即大量冷水冲淋或湿敷，持续0.5~1h；化学烧伤，脱去浸染衣物，大量清水持续冲洗0.5~1h；电烧伤，立即切断电源。防呼吸道及手烧伤。2.保护创面：干净敷料或布类保护。3.保持呼吸道通畅：必要时吸氧、气管插管。4.镇静止痛：呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。5.处理复合伤：止血、固定骨折、开放性气胸闭合。6.补充液体：静脉补液或者口服含烧伤饮料。7.尽快转送：原则是休克平稳后送。第九章-损伤患者的护理Ⅱo、Ⅲo烧伤的补液量第1个24小时内第二个24小时内每1%面积、每公斤体重补液量（以晶体液和胶体液补给）成人儿童婴儿第1个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液中、重度2：1同左特重度1：1基础需要量（5%葡萄糖）2000ml60～80ml/kg100ml/kg同左补液治疗第九章-损伤患者的护理伤后第1个24h补液量＝（Ⅱ°＋Ⅲ°烧伤面积）×1.5ml(儿童1.8、婴儿2.0)＋2000ml(儿童约60~80ml/kg、婴幼儿100/kg)其中（Ⅱ°＋Ⅲ°）×1.5ml是估计的失液量，应使用晶体液（首选平衡液）和胶体液（首选血浆）；2000ml

是生理需要量，应使用5~10%GS。伤后第2个24h补液量＝第1个24h实际补失量的1/2+每日需水量（2000ml）补液量估计第九章-损伤患者的护理晶体液:胶体液=2:1，特重度烧伤为1:1。注意：烧伤补液的起算时间是烧伤时。伤后第1个8小时应输入估计的失液量的1/2伤后第2、3个8小时应输入余下的1/2需水量应24小时均匀输入补液原则：先晶后胶；先盐后糖；先快后慢；液种交替。补液种类与补液方法第九章-损伤患者的护理1）尿量：是最简便、最准确的指标成人：30~40ml/h，＜20ml/h应加快补液，

>50ml/h应减慢。2）其他指标：如精神状态、血压、脉搏、末梢循环、CVP等补液的观察第九章-损伤患者的护理案例：问题思考：患者男性，24岁，60kg。14时火焰烧伤，16时急诊入院。检查：头、面、颈部形成大水疱，疱液清，疱壁薄，剧痛；左上肢有焦痂，呈皮革状，无痛觉；左臀及左下肢水疱小，疱壁厚，创面苍白，痛轻；右上肢与前胸红斑，痛甚。1.该患者的烧伤伤情判断；2.请设计该患者第一个24小时的补液计划；3.该患者第一个8小时的补液量应在从什么时候开始算起？4.应该根据哪些指标去调节补液量？第九章-损伤患者的护理[案例护理分析

]1.该患者的烧伤伤情判断：头、面、颈部：浅Ⅱ度烧伤，9%；左上肢：Ⅲ度烧伤，9%；左臀及左下肢：深Ⅱ度烧伤，23%；右上肢与前胸：Ⅰ度烧伤，约15%（不计入烧伤总面积）。该患者烧伤总面积＝9%+9%+23%＝41%。该患者Ⅲ度烧伤面积9%，Ⅱ、Ⅲ度烧伤总面积41%，故其烧伤程度为重度烧伤。第九章-损伤患者的护理2.请设计该患者第一个24小时的补液计划：（1）失液量＝41×60×1.5＝3690ml，为晶体液(0.9%生理盐水或平衡液)和胶体液；基础需水量＝2000ml，为5%葡萄糖溶液。（2）该患者为重度烧伤，故晶体液:胶体液＝2:1；该患者第一个24小时的补液计划如下表：液体种类第1个8小时第2、3个8小时晶体液(NS或平衡液)1230ml1230ml胶体液（血浆等）615ml615ml需水量(5%葡萄糖溶液)667ml1333ml第九章-损伤患者的护理3.该患者第一个8小时的补液量应在从什么时候开始算起：14时火焰烧伤当时。4.应该根据哪些指标去调节补液量：尿量是最简单、最有效的指标；其他还有脉搏、血压、末梢循环、精神状态、CVP等。第九章-损伤患者的护理正确处理创面是治愈烧伤的关键。目的：清洁、保护创面，防治感染，促进愈合；减少瘢痕产生，最大限度地恢复功能。创面护理第九章-损伤患者的护理①小面积浅Ⅱ度烧伤，水疱完整者，可在表面涂以碘伏，吸出疱液，加压包扎；②较大面积的Ⅱ度烧伤，水疱完整或小面积水疱已破者，剪去水疱表皮，外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏竺等，创面暴露或包扎；③Ⅲ度烧伤创面出可先外用碘伏，等待去痂处理。初期清创第九章-损伤患者的护理包扎疗法适应症:四肢躯干，浅度烧伤，植皮病人。方法:用无菌敷料，绷带从远心端到近心端均匀包扎。水泡皮已撕脱，用无菌油性敷料包扎。注意事项:压力均匀，包扎至功能位。注意血运。抬高患肢，保持敷料干燥。注意体温变化、有无疼痛、臭味或脓性分泌物等。发现感染征象及时检查创面更换敷料。第九章-损伤患者的护理暴露疗法适应证：大面积、头面部、会阴部及Ⅲ度创面保痂注意事项：注意观察创面、体温、WBC烧伤创面的处理第九章-损伤患者的护理暴露疗法隔离防止交叉感染保持创面干燥定时翻身室温28℃～32℃，湿度50%左右所用物品均需消毒外涂药物，及时清除分泌物创面不受压或减少受压第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理手术疗法：去痂和植皮的护理：Ⅲ度烧伤常需采取手术切痂、削痂和植皮①作好供皮区皮肤准备，避免皮肤损伤，消毒时仅用70%~75%乙醇即可；②手术切痂和削痂出血较多，术前应充分备血；③植皮后注意保护植皮区肉芽创面，勿受压；④包扎敷料妥善固定。松紧适宜，防止皮片滑动；⑤注意创面渗出情况，更换敷料时观察皮片成活情况，防止感染和皮片脱落。第九章-损伤患者的护理滚轴刀取皮第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理27四月2024第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理27四月2024第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理27四月2024第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理27四月2024第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理植皮第九章-损伤患者的护理27四月2024第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理改善机体防御功能纠正休克，予营养支持正确处理烧伤创面是关键措施合理应用抗菌药物及早使用抗菌药物和破伤风抗毒素防治感染措施第九章-损伤患者的护理护理诊断有窒息的危险体液不足皮肤完整性受损有感染的危险自我形象紊乱疼痛营养失调第九章-损伤患者的护理护理措施1.维持有效呼吸2.维持有效循环血量3.加强创面护理，促进愈合4.防治感染5.心理护理6.健康指导第九章-损伤患者的护理头颈部烧伤病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。保持五官清洁干燥；双眼使用抗生素眼药水或眼膏，避免角膜干燥而发生溃疡；耳廓创面防止受压。加强口腔护理，口腔创面用湿纱布覆盖，防止口腔粘膜溃疡及感染。第九章-损伤患者的护理会阴部烧伤保持局部皮肤干燥，大腿外展、暴露创面；避免大小便污染，肛门、会阴部用生理盐水清洁，防止发生感染。第九章-损伤患者的护理吸入性损伤吸氧，保持呼吸道通畅，床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等，积极预防肺部感染。第九章-损伤患者的护理第三节咬伤

一、犬咬伤

第九章-损伤患者的护理一、犬咬伤狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理病理-分型狂犬病毒主要攻击大脑和神经组织，且沿着人体神经的走向游走。攻击目标可扩散到包括小脑、脊髓、肾、内脏等几乎所有的神经组织。第九章-损伤患者的护理狂犬病临床特征被（病）犬或（病）兽咬伤、抓伤史潜伏期：平均2~8周，最短1周，长则1~2年，极少数可达数年至数十年，最长33年。典型临床表现：恐水、怕风、怕光—“三怕”，吞咽肌痉挛，进行性瘫痪。临床经过可分三期—前驱期、兴奋期和麻痹期

第九章-损伤患者的护理前驱期初起类似感冒：低热（37.5~38℃）、倦怠、头痛、恶心呕吐、腹痛、全身不适等具有诊断意义的早期症状：在愈合的伤口及神经支配区有痒、麻和蚁走感，这是最有意义的早期症状，进一步可出现喉部紧迫感，厌食，并有吞咽困难症状出现本期持续2~4天，有时可持续7天第九章-损伤患者的护理兴奋期狂躁型狂犬病以亢进为主狂躁不安、恐怖感强烈、声嘶怪叫。轻触、微风、水和光线刺激均可引起喉头肌痉挛、呼吸困难和全身痉挛性抽搐，病人吞咽困难、流涎、乱喊乱喷吐。高度亢奋过后，体温高达39~40℃，心率加快、血压升高、瞳孔散大，但多数神志清楚。第九章-损伤患者的护理

麻痹期肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪患者由安静进入昏迷最后呼吸、循环衰竭死亡，死亡率几乎100%第九章-损伤患者的护理处理措施清洗处理伤口联合使用特异性抗体和狂犬疫苗使用辅助药物干扰狂犬病毒

所有措施都是越早、越快越好，必须“多管齐下”第九章-损伤患者的护理1.20%肥皂水反复冲洗半小时,挤出污血,用70%酒精擦洗,浓碘酒涂抹,不包扎,不缝合伤口。2.头颈部和手部伤口及严重咬伤，除注射疫苗外，在伤口底部及其周围浸润注射抗狂犬病血清，用量40IU/Kg/次，要做皮肤试验。3.防止细菌感染和破伤风伤口处理第九章-损伤患者的护理1）注射狂犬病疫苗：5针2ml/次，0、3、7、14、28天注射。2）严重咬伤沿伤口及其四周注射狂犬病免疫球蛋白免疫治疗第九章-损伤患者的护理毒蛇咬伤神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇血液毒：竹叶青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇第三节咬伤第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理第九章-损伤患者的护理第九章