第六章 病人的清洁卫生课件

第六章病人的清洁卫生第六章_病人的清洁卫生一、口腔护理二、头发护理三、皮肤护理四、压疮的预防及护理五、晨晚间护理第六节病人的清洁卫生第六章_病人的清洁卫生学习目的与要求

通过本章的学习后，学生应能够：识记：正确描述口腔护理、皮肤护理、头发护理的目的、评估要求及操作中注意事项。正确叙述消毒上常用漱口液的作用。正确叙述灭头虱的方法步骤。正确叙述压疮的原因、危险因素和易发部位。正确叙述晨晚间护理的意义和内容。第六章_病人的清洁卫生学习目的与要求

理解：能理解完整的皮肤、粘膜是机体的第一道防御线。描述理解下列概念：压疮、压力、摩擦力、剪切力能分析易发生压疮的高危人群及预防的措施。能根据压疮各期的特点正确判断压疮的临床分期。第六章_病人的清洁卫生学习目的与要求

应用：能运用本章节所学习的知识进行口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴部护理及晨晚间护理。能根据患者的皮肤临床的表现，准确判断属于压疮的哪一期，并能采取相应的护理措施。正确对患者进行各种清洁卫生的健康教育。第六章_病人的清洁卫生第一节口腔护理本章内容概要：口腔护理；头发的护理；皮肤的护理；压疮的预防及护理；晨晚间护理．讲授本章内容前，讨论：

个人每天清洁卫生的内容及其意义第六章_病人的清洁卫生口腔护理第六章_病人的清洁卫生口腔的生理功能

咀嚼味觉消化语言呼吸第六章_病人的清洁卫生口腔护理提问：健康人的口腔有细菌吗？一般情况下为什么不会引起口腔感染？患病后，为什么易引起口腔炎，感染？第六章_病人的清洁卫生日常活动对微生物的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。机体的防御机制：唾液中的溶菌酶起到杀菌的作用。当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。正常状态一口腔护理第六章_病人的清洁卫生异常状态：当口腔内微生物的平衡状态被破坏，机体功能出现异常

口腔内微生物的分布第六章_病人的清洁卫生异常状态1饮水进食减少唾液分泌减少口腔自净作用减弱口腔内细菌增加分解糖及产酸增加出现口臭口腔炎疾病第六章_病人的清洁卫生异常状态2全身免疫力极度下降

口腔黏膜溃疡及炎症接受大剂量化、放疗病人第六章_病人的清洁卫生异常状态3长期应用抗生素、激素口腔内耐药菌群大量繁殖菌群失调出现“二重感染”口腔真菌感染第六章_病人的清洁卫生口腔内微生物的分布

WHO对现代人的10条健康标准中，对口腔卫生的要求是：“牙齿清洁、无龋洞，无痛感、牙颜色正常、无出血现象”。第六章_病人的清洁卫生口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血;口腔黏膜的颜色，有无溃疡、肿胀;口腔有无异

常气味病人对预防口腔疾病知识的了解情况及清洁口腔方法的掌握程度自理能力状况口腔保健知识口腔卫生状况病人自主活动能力；口腔清洁自理能力,配合口腔护理的程度一、口腔护理评估第六章_病人的清洁卫生一、评估口腔卫生状况护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置，请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查6－17第六章_病人的清洁卫生6－18部位/分值1分2分3分唇滑润，质软，无裂口干燥，有少量痂皮，有裂口，有出血倾向干燥，有大量痂皮，有裂口，有分泌物，易出血黏膜湿润，完整干燥，完整干燥，黏膜破损或有溃疡面牙龈无出血及萎缩轻微萎缩，出血有萎缩，容易出血、肿胀牙/义齿无龋齿，义齿合适无龋齿，义齿不合适有许多空洞，有裂缝，义齿不合适，齿间流脓液牙垢/牙石无牙垢或有少许牙石有少量至中量牙垢或中量牙石大量牙垢或牙石舌湿润，少量舌苔干燥，有中量舌苔干燥，有大量舌苔或覆盖黄色舌苔腭湿润，无或有少量碎屑干燥，有少量或中量碎屑干燥，有大量碎屑唾液中量，透明少量或过多量半透明或粘稠气味无味或有味有难闻气味有刺鼻气味损伤无唇有损伤口腔内有损伤自理能力全部自理部分依赖完全依赖健康知识大部分知识来自于实践，刷牙有效，使用牙线清洁牙齿有些错误观念，刷牙有效，未使用牙线清洁牙齿有许多错误观念，很少清洁口腔，刷牙无效，未使用牙线清洁牙齿口腔护理评估表第六章_病人的清洁卫生常用漱口溶液第六章_病人的清洁卫生（一）口腔卫生指导采用正确的刷牙方法颤动法竖刷法

6－20第六章_病人的清洁卫生（一）口腔卫生指导正确使用牙线清除牙间隙食物残渣，去除齿间牙菌斑，预防牙周病6－21

牙线剔牙法第六章_病人的清洁卫生（一）口腔卫生指导正确选择和使用清洁用具牙刷的选择：刷头小、表面平滑；刷柄扁平、刷毛质地柔软、疏密适宜牙刷的使用：使用间隔保持清洁、干燥；每隔三个月更换一次牙膏的选择：无腐蚀性牙膏、药物牙膏6－22第六章_病人的清洁卫生义齿的清洁与护理义齿配戴状况取下义齿前，观察义齿配戴是否合适取下义齿后，观察义齿内套有无结石、牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂6－23第六章_病人的清洁卫生（二）义齿的清洁护理日间佩戴，餐后及夜间取下清洗其刷牙方法与真牙的刷法相同取下的义齿应浸没于贴有标签的冷水杯中，每日换水勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化义齿佩戴前进行口腔清洁6－24第六章_病人的清洁卫生鼻饲病、生活不能自理病人血液病、大剂量化疗和放疗病人危重、禁食、昏迷、高热病人二、口腔护理技术

(一)特殊口腔护理的适应证

大手术后及口腔疾患病人一般2～3次/日。如病情需要，酌情增加次数第六章_病人的清洁卫生(二)口腔护理目的

保持口腔清洁、舒适,预防并发症防止口臭、口垢,增进食欲观察口腔状况,协助疾病诊断二、口腔护理技术

第六章_病人的清洁卫生(三)口腔护理准备1.护士准备2.病人准备

3.用物准备衣帽整洁，洗手、戴口罩了解操作的目的、方法及配合要点,愿意合作◆治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等◆外用药：常用有液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、◆常用漱口溶液:过氧化氢、硼酸溶液等二、

口腔护理技术

第六章_病人的清洁卫生(四)口腔护理操作流程二、

口腔护理技术

核对解释→安置体位→观察口腔→擦洗口腔→漱口涂药→整理记录第六章_病人的清洁卫生（三）注意事项1擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人2昏迷病人禁忌漱口，需要开口器应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量3传染病人用物须按消毒隔离原则处理4长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染5活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化第六章_病人的清洁卫生mn1养成口腔卫生习惯口腔清洁用具选择指导正确刷牙方法牙线剔牙法2义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿刷洗干净后放于冷开水杯中,每天换水一次，不可放入乙醇或热水中义齿清洁护理3用一只手四个指尖轻敲口部四周,先顺时针9次,后逆时针9次,再用示指蘸盐按摩牙根,先上后下,从左到右每天3次牙龈保健按摩口腔卫生指导1养成口腔卫生习惯，口腔清洁用具选择，指导正确刷牙方法，牙线剔牙法三、

口腔健康维护第六章_病人的清洁卫生

清洁和保护口腔湿润口腔利于吞咽与说话化学性消化溶解食物,引起味觉唾液的生理作用第六章_病人的清洁卫生1.患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是A使用床档B必要时使用牙垫C做好皮肤清洁护理D躁动时使用约束具E定时漱口预防并发症第六章_病人的清洁卫生2.患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为A生理盐水B0.1%醋酸溶液C0.02%氯已定溶液D1%~3%过氧化氢溶液E1%~4%碳酸氢钠溶液第六章_病人的清洁卫生3.患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是A0.9%氯化钠B0.1%醋酸溶液C0.2%呋喃西林D1%~3%过氧化氢E1%~4%碳酸氢钠第六章_病人的清洁卫生4.患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔Ph值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是A遇有机物放出氧分子杀菌B改变细菌生长的酸碱环境C清洁口腔，广谱抗菌D防腐生新，促进愈合E使蛋白质凝固变性第六章_病人的清洁卫生5.患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜A有无溃疡B有无口臭C口唇是否干裂D有无真菌感染E牙龈是否肿胀出血第六章_病人的清洁卫生（一）床上梳头（二）床上洗发（三）灭头虱、虮法二、头发护理第六章_病人的清洁卫生自理能力状况头发护理知识头发卫生状况◆头发的分布、长度清洁状况，有无光泽◆头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉

◆头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹◆病人是否卧床，有无肢体活动受限

◆自行梳发或洗发的能力

◆梳发或洗发时需要部分协助还是完全协助病人及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度一、头发护理评估第六章_病人的清洁卫生二、头发护理技术(一)床上梳发【目的】

■去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。■刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。■使病人舒适、美观,增强自尊与自信。

【准备】

■护士准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。

■病人准备了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。

■用物准备治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。

■环境准备安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。第六章_病人的清洁卫生二、头发护理技术【操作流程】

核对解释→安置体位→梳理头发(头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)→整理用物【注意事项】

■避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛■尊重病人习惯,尽可能满足其喜好■注意观察病人反应,作好心理护理第六章_病人的清洁卫生第六章_病人的清洁卫生床上梳头注意事项梳头时尽量使用圆钝齿的梳子，以防损伤头皮；如发质较粗或烫成卷发，可选用齿间较宽的梳子一手握住一股头发，一手持梳子，由发根梳向发梢如遇长发或头发打结不易梳理时，应沿发梢到发根的方向进行梳理。可将头发绕在手指上，也可用30%乙醇湿润打结处，再慢慢梳理开6－42第六章_病人的清洁卫生（二）床上洗头洗头频度取决个人日常习惯和头发卫生状况出汗较多或头发上沾有各种污渍患者，应增加洗头次数长期卧床患者，每周洗发一次6－43第六章_病人的清洁卫生（二）床上洗头有头虱患者，须经过灭虱处理后再洗发根据条件采取多种洗头方法马蹄形垫洗头法扣杯式洗头法洗头车洗头法6－44第六章_病人的清洁卫生（二）床上洗头6－45马蹄形卷洗头车床上洗头法扣杯式洗头法第六章_病人的清洁卫生床上洗头

第六章_病人的清洁卫生第六章_病人的清洁卫生第六章_病人的清洁卫生目的＊清洁头发,消除异味,减少感染

＊按摩头皮,促进头部血液循环＊促进病人舒适.美观,维护自尊与自信.用物准备＊治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷＊治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、别针、洗发液、梳子等＊水壶(内盛40~45℃水)、量杯、污水桶操作流程核对解释→移开桌椅→安置体位→放置垫槽→保护耳眼→洗净头发→擦干梳发→整理记录

—马蹄形垫洗发（二）床上洗发二、头发护理技术第六章_病人的清洁卫生

（1）注意保暖，避免水溅入眼、耳内（2）时间不宜过长，以免引起头部充血、疲劳、造成病人不适，（3）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等，有异常情况出现应立即停止，给予处理（4）极度衰弱的病人，不宜洗头（5）保持与病人的沟通，及时了解其感受，并酌情处理

注意事项第六章_病人的清洁卫生即定期洗发每日梳发2～3次,每次5分钟洗发自然晾干，束发不要过紧烫染发不宜过多，经常按摩头皮营养均衡，睡眠充足生活规律，心情舒畅三、

头发健康与保养养成头发卫生习惯指导正确梳发选择洗发护发用品掌握护发方法注意全身养护第六章_病人的清洁卫生（三）灭头虱、虮法头虱生长于头发和头皮，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）似头屑，紧粘于头发，不易去掉发现患者感染虱、虮，应立即消灭虱、虮6－52第六章_病人的清洁卫生（三）灭头虱、虮法常用药液130%含酸百部酊剂百部30g放入瓶内+50%乙醇100ml+纯乙酸1ml盖严48h后可使用

230%百部含酸煎剂：①百部30g，加水500ml煎煮30min，用双层纱布过滤，挤出药液；②将药渣再加水500ml，煎煮30min，过滤，挤出药液③将两次药液合并再煎至100ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。第六章_病人的清洁卫生（三）灭头虱、虮法操作要点操作者穿隔离衣，戴手套用纱布蘸灭虱液，按顺序擦遍头发，并用手反复揉搓头发，时间为10分钟，再戴帽子或用治疗巾严密包裹头发24小时后取下帽子，用箅子去除死虱和虮子清洗头发更换床上被服，病人衣裤，按隔离原则进行消毒处理第六章_病人的清洁卫生第六章_病人的清洁卫生（三）灭头虱、虮法注意事项操作中应防止灭虱药液沾污面部及眼部用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应严格执行消毒隔离制度，以防感染发生第六章_病人的清洁卫生第三节皮肤护理第六章_病人的清洁卫生一、淋浴与盆浴二、床上擦浴三、背部护理三、皮肤护理第六章_病人的清洁卫生调节体温保护功能吸收功能排泄功能分泌功能感觉功能皮肤功能皮肤六大功能第六章_病人的清洁卫生颜色与温度感觉与弹性完整性与清洁度皮肤有无感觉障碍或过敏;皮肤弹性情况一、

皮肤状况评估颜色与温度感觉与弹性完整性与清洁度皮肤有无苍白、发绀、发红黄疸、色素沉着;皮温高低皮肤有无感觉障碍或过敏;皮肤弹性情况皮肤有无破损皮疹、水泡、硬结和斑点;皮肤湿润度，污垢及气味第六章_病人的清洁卫生二、

皮肤护理技术(一)淋浴和盆浴

适用于能自行完成沐浴过程的病人。【目的】

去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适,预防感染促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能。观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。使肌肉放松，保持良好的精神状态第六章_病人的清洁卫生二、

皮肤护理技术【准备】1.护士准备衣帽整洁，洗手、戴口罩。2.病人准备了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。3.用物准备毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣裤、防滑拖鞋。4.环境准备调节浴室温度24℃±2℃，水温40～

45℃为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。第六章_病人的清洁卫生二、

皮肤护理技术【操作流程】

核对解释→送入浴室→协助入浴(盆浴,先调好水温40～45℃,浸泡时间不超过20分钟)→观察记录(如遇意外,应迅速救治和护理)。第六章_病人的清洁卫生注意事项沐浴应在进餐1小时后进行沐浴中防止意外发生掌握禁忌证妊娠7个月以上的孕妇禁盆浴,衰弱、创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。传染病人按隔离消毒原则进行二、

皮肤护理技术第六章_病人的清洁卫生二、皮肤护理技术(二)床上擦浴

适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。

【目的】

基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。【用物准备】

■治疗车上备脸盆.足盆各一只.水桶两只(一桶盛

50～52℃,一桶盛接污水)■治疗盘内毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤和被服

■另备便器及便器巾,屏风第六章_病人的清洁卫生二、

皮肤护理技术【操作流程】

核对解释→调节温度（调室温24℃±2℃，调试水温50～52℃

）→清洗面部→擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)→泡洗双手→擦洗胸腹→擦洗背部→擦洗下肢→擦洗会阴→泡洗双足→整理记录。

注:擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应做到一湿、二皂、三净、四干。第六章_病人的清洁卫生二、床上擦浴1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。2.擦洗顺序：脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、会阴部、踝部、双足。3脱衣服的顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。4穿衣服的顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。5可酌情在骨骼隆突处用50％乙醇作按摩第六章_病人的清洁卫生二、床上擦浴【注意事项】1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量靠近身体2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处应擦洗干净3.动作轻柔，防止受凉，注意遮挡4.注意观察病情变化及全身皮肤情况，出现寒战、面色苍白应立即停止第六章_病人的清洁卫生1患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是A先脱右侧，后穿右侧B先脱左侧，后穿右侧C先脱左侧，后穿左侧D先脱左侧，后穿右侧E先脱右侧，后穿左侧第六章_病人的清洁卫生2.患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用A70%酒精B30%酒精C生理盐水D清水E油剂第六章_病人的清洁卫生患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。3.擦洗顺序正确的是A

脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足B会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足C脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足D脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、会阴部、踝部、双足E脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足第六章_病人的清洁卫生【用物准备】【目的】

浴巾、毛巾、面盆(内盛40～45℃热水)、50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备)二、

皮肤护理技术◆促进背部血液循环,预防压疮等◆观察病人的一般情况,满足其身心需要◆促进病人舒适,减轻体位性疲劳(三)背部按摩第六章_病人的清洁卫生二、

皮肤护理技术

【操作流程】核对解释→调节室温(24℃±2℃)→翻身观察→清洁背部→按摩背部(用50%的乙醇或润滑剂以按摩法、揉捏法、叩击法按摩.同一部位每个动作执行3～5次,时间4～6分钟)→擦干穿衣→整理记录第六章_病人的清洁卫生1.维护病人隐私,注意保暖

3.注意节力原则,根据按摩部位调整身体姿势注意事项2.了解病人病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩二、

皮肤护理技术第六章_病人的清洁卫生第四节压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生四、压疮的预防和护理（一）压疮发生的原因（二）压疮的好发部位（三）压疮的分期及临床表现（四）压疮的预防（五）压疮的治疗和护理第六章_病人的清洁卫生压疮（pressuresore）是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。

定义第六章_病人的清洁卫生PreventionandNursingofPressureUlcer

第六章_病人的清洁卫生（一）压疮发生的原因力学因素局部潮湿和排泄物刺激全身营养不良或水肿受限制的病人第六章_病人的清洁卫生由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力摩擦力由两层相互接触的表面发生不同方向移动或相对移动时产生的力摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层是引起压疮的最主要原因。压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系压力超过30~35mmHg，持续2h以上即可引起压疮压疮的力学因素知识拓展三、压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生压力剪切力摩擦力第六章_病人的清洁卫生皮肤经常受汗液、尿液、渗出液等刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤组织破损(1)卧床病人长时间不改变体位，局部组织受压过久(2)使用石膏绷带、夹板固定，衬垫不当，松紧不适宜全身营养不良和水肿病人，皮肤变薄抵抗力减弱；营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护血液循环障碍局部组织持续受压潮湿对皮肤的刺激全身营养不良（一）压疮发生的原因三、压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生

正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势。昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，使局部组织缺血、缺氧而发生压疮。压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生第六章_病人的清洁卫生Braden量表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿皮肤暴露于潮湿环境的程度持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动身体活动程度卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行活动能力（移动）改变或控制体位的能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养通常摄食状况非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有有潜在危险无问题第六章_病人的清洁卫生总分：6-23分总分↓危险性↑轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险：9分以下

Braden量表第六章_病人的清洁卫生1.患者男性，78岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是A水平压力B垂直压力C摩擦力D剪切力E阻力第六章_病人的清洁卫生压疮的易发部位压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生（二）压疮的好发部位好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。

仰卧位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。第六章_病人的清洁卫生侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。第六章_病人的清洁卫生俯卧位耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。

第六章_病人的清洁卫生坐位坐骨结节第六章_病人的清洁卫生（三）压疮的分期及临床表现临床分期

①淤血红润期(Ⅰ度压疮）

②炎性浸润期（Ⅱ度压疮）

③溃疡期

浅度溃疡期坏死溃疡期（Ⅲ度压疮）第六章_病人的清洁卫生瘀血红润期炎性浸润期溃疡期受压局部红、肿、热、麻木触痛,解除压力30min，皮肤颜色不能恢复正常受压表面紫红色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感轻者,水泡扩大破溃,创面感染后脓液流出,浅层组织坏死溃疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展(四)压疮的分期三、压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生分期颜色局部情况受损组织瘀血红润期皮肤呈暗红色红、肿、热、痛、麻木限于表皮炎性浸润期皮肤呈紫红色皮下有硬结，有炎性渗出，形成大小不一的水疱延伸到皮下脂肪层

浅度溃疡期坏死组织紫黑色组织感染、化脓，脓液流出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮下脂肪组织坏死溃疡期坏死组织发黑脓性分泌物增多，有臭味侵犯肌层或深达骨面第六章_病人的清洁卫生瘀血红润期损伤限于表皮,可逆性改变第六章_病人的清洁卫生局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水泡，擦破即可显露出潮湿红润的创面。患者有疼痛感

炎性浸润期第六章_病人的清洁卫生

浅度溃疡期全层皮肤破坏，深及皮下和深层组织第六章_病人的清洁卫生坏死溃疡期（IV期压疮）坏死组织侵入真皮下层和肌肉层第六章_病人的清洁卫生1.患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的A炎性浸润期B淤血红润期C浅度溃疡期D深度溃疡期E局部皮肤感染第六章_病人的清洁卫生患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。2.该压疮处于A淤血红润期B炎性浸润期C浅度溃疡期D深度溃疡期E坏死期第六章_病人的清洁卫生3.此期的正确护理措施是A无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收B生理盐水冲洗受损皮肤C剪破表皮，引流D清除坏死组织E外敷抗生素第六章_病人的清洁卫生

局部组织长期受压潮湿刺激

摩擦力和剪切力局部血液循环

营养的摄入

避免避免避免促进

增进（三）压疮的预防三、压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生避免局部组织长期受压

◆正确使用石膏绷带及夹板固定:使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。◆

保护骨隆突处，支持身体空隙处:将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。◆

定时翻身,解除局部组织持续受压:间歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。三、压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生长期卧床病人因局部组织长期受压易发生压疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体重量，交替减轻压迫。定时翻身第六章_病人的清洁卫生

采取各种措施后，仍须经常更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处第六章_病人的清洁卫生避免局部理化因素刺激刺激●大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净●床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换●不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布●使用便器时,不可硬塞、硬拉三、压疮的预防及护理第六章_病人的清洁卫生促进局部血液循环●手法按摩

●电动按摩器按摩●

红外线灯照射三、压疮的预防及护理增进营养摄入●应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食第六章_病人的清洁卫生（五）压疮的治疗和护理（1）淤血红润期护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展主要措施：a.勤翻身，避免局部过度受压b.2％碘酊涂擦，局部红外线照射等方法，促进血液循环，保持皮肤干燥c.加强营养，改善病人营养状况第六章_病人的清洁卫生（2）炎性浸润期护理原则：保护创面，预防感染。主要措施：a.小水疱要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其自行吸收b.大水疱应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎c.水疱已破溃，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后，用无菌敷料包扎第六章_病人的清洁卫生护理原则：解除压力，清洁疮面，促进愈合。主要措施：1用生理盐水，3%过氧化氢等溶液冲洗创面，除去坏死组织，再外敷抗生素，并用无菌敷料包扎2物理治疗：红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗3对大面积，深达骨层的压疮，可采用外科治疗溃疡期第六章_病人的清洁卫生Ⅲ期压疮局部治疗与护理

距创面25cm照射鸡蛋内膜覆盖溃疡敷帖保持创面局部清洁，采用各种内膜贴于创面治疗，内膜含有溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，同时其含有蛋白质，能在创面表层形成薄膜覆盖创面，防止污染刺激，减轻疼痛，促进炎症局化，具有明显的收敛作用。第六章_病人的清洁卫生IV期压疮局部治疗与护理