2024年医药卫生考试-医疗保险医保医师笔试参考题库含答案

“人人文库”水印下载源文件后可一键去除，请放心下载！（图片大小可任意调节）2024年医药卫生考试-医疗保险医保医师笔试参考题库含答案“人人文库”水印下载源文件后可一键去除，请放心下载！第1卷一.参考题库(共75题)1.长期居外参保人员报销医疗费应提供哪些材料？2.基本医保不予支付费用的诊疗设备及医用材料类包括哪些？3.申报转院，所有医院都可以转吗？4.参保人员在境外逗留期间发生的费用可回参保地报销。5.生育险和基本医疗保险有哪些联系和区别？6.血液制品医疗保险不给予报销。7.临时外出参保人员可以报销哪些医疗费？8.靶向抗癌药推广应用的瓶颈主要是费用高昂，制约了临床推广。9.职工医保参保人员享受门诊统筹待遇的同时，门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊大病等待遇，还保留吗？10.长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不住院治疗的慢性疾病病种，城镇职工共有19 种；城镇居民共有（）种。A、19种B、15种C、18种D、14种11.行政区域内，职工基本医疗保险制度覆盖范围外的下列城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险的是（）A、高等院校学生B、中专和技校学生C、中小学阶段学生D、托幼机构的在册儿童12.自2015年居民可自愿选择按照灵活就业人员的办法参加职工基本医疗保险，享受相应医疗保险待遇。13.门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，不需录入医保医师编码。14.下列哪些病种是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种（）A、脑出血（包括脑梗塞）恢复期B、再生障碍性贫血C、肾病综合征D、偏执性精神病E、类风湿病（活动期）15.特病门诊定点医院一年内不可变更。16.职工医保个人帐户可以支付本人体检费用吗？17.什么是统筹基金起付标准？18.基本医疗保险不予偿付的医疗服务有哪些？19.自收自支事业单位工作人员也可参加公务员医疗补助。20.灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险和大额医疗救助的，自实际办理参保缴费之月起6个月内不享受统筹待遇，从实际办理缴费后连续缴费的第7个月起，按规定享受统筹待遇。21.本年度参加居民基本医疗保险的人员，个人不再缴费即可享受居在大病保险待遇。22.职工医保建国前老工人在三级医院住院医疗费用1万元至5万元部分，个人自付比例是多少？23.哪些病种可以急诊报销？24.哪些情形属于定点零售药店的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？25.“免费医保”不符合责任分担原则，因为其混淆了“保险”与“福利”的区别。26.哪些类别的药品不能纳入《基本医疗保险药品目录》？27.在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？28.以下属医保限价的材料是（）A、血液灌流器B、血浆分离器C、血液滤过器D、血液透析器29.参保人员退休后，应在12个月内办理医疗保险待遇在职转退休，超过12个月办理的，其统筹待遇在办理后享受。30.在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人帐户资金。31.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目医疗保险不予支付。32.商业保险和社会保险的区别？33.基本医疗保险统筹基金和个人账户、大额医疗救助基金，分别核算，不得互相挤占。34.社会保险经办机构事业经费能否从征缴保险费中提取？35.我国的基本医疗保险包括什么？36.门诊规定病种“糖尿病、高血压、冠心病（陈旧性心肌梗塞）”包括检查费用吗？37.基本医保不予支付费用的非疾病治疗项目类包括哪些？38.非功能性整容、矫形手术医疗保险不予支付。39.职工医保个人账户在定点医疗机构、定点零售药店可以支付有药准字号的所有西药、中成药费用吗？40.学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。41.国家基本医疗保险诊疗项目范围采用什么方法制定，如何制定？42.完善补偿机制，促进公立医院运行机制转变。实行药品零差率改革的医疗机构给予综合补偿。公立医院实行药品零差率改革减少的收入，通过（）。医疗服务价格调整部分，经综合测算后，纳入医保支付范围。支持合理调整医疗技术服务价格，适当提高医疗技术服务价格，将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。落实一般诊疗费政策。A、医疗服务价格调整B、财政补助和医院分担43.甲类药品属于门诊统筹医疗费报销范围。44.在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。A、550元B、200元C、100元D、500元45.社会保障卡（医疗保险卡）丢失后，您该怎么办？46.享受公务员补助的参保人员医保范围内住院费用5万元到8万元部分个人自负比例是多少？47.各类器官或组织移植的器官源或组织源基本医疗保险基金不予支付。48.办理了异地安置的人员在非定点医院发生的医疗费用不予报销（急诊住院和有转诊证明的除外）。49.什么是企业补充医疗保险？50.双向转诊业务中参加普通门诊统筹的参保人，通过签约医院上转到协议医院的，其住院发生的医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，在原报销比例基础上分别提高（）个、2个百分点。A、2个B、5个C、7个D、10个51.特殊疾病门诊病种外检查和用药基本医疗保险基金不予支付。52.如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？53.取得门诊慢性病资格的参保人连续（）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。A、2年B、3年C、4年D、5年54.为什么基本医疗保险水平要与初级阶段生产力水平相适应？55.如何办理长期居外审批手续？56.DRGs-PPS收费标准如何制定？57.商业医疗保险的主要问题及原因？58.哪些费用生育保险基金不予支付？59.参保人员住院治疗过程跨年度的，按出院时间确定其医保待遇支付年度。如参保患者当年度发生的医疗费用较高，可自愿在当年的（）办理住院医疗费用结算手续，并重新办理入院，住院医疗费用按不同年度分别计算。A、11月底B、12月底C、1月底D、2月底60.职工医保参保人员家庭病床住院起付线是多少元？61.已参保单位新增首次参保人员，自实际办理缴费之月起6个月内不享受统筹基金支付待遇，仅按规定享受个人账户待遇。62.职工医保个人账户在定点医疗机构、定点零售药店可以支付计划生育用品费用吗？63.基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有（）A、治疗项目B、彩色多普勒仪C、病历工本费D、院外会诊费64.城镇居民统筹基金所能支付的最高限额为（）万元；在一、二、三级医院报销比例分别是75%、（）、55%。65.已办理生育保险，但未取得生育指标，住院可以启动生育险吗？66.病人凭“病历号”自助查询在院期间的医疗费用明细项目，实现途径为（）A、住院楼1楼的触摸屏B、门诊楼2楼触摸屏67.住院期间发生的门诊医疗费用由定点医院或患者承担。68.基本医疗保险实行社会统筹及个人账户相结合的意义？69.医保医师应在参保人员入院24小时内，完成首次病程记录书写，48小时内完成入院记录书写错误。70.职工医保个人账户在定点医疗机构、定点零售药店可以支付医用卫生材料及敷料费用吗？71.参保单位如何办理职工退保手续？72.参保人员凭医院医保办审核、分管院长审查签字加盖医院公章后的《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》即可到外地就诊。73.特殊医疗服务项目（简称特治）的医保使用需由诊治医师提出申请，经院医保办审核，由省市医保经办机构备案后方可使用。以下属于特治的是（） 1、89锶-骨转移瘤治疗  2、太空仓全身红外热疗  3、高强度超声聚焦刀治疗（恶性肿瘤）  4、催眠治疗  5、《服务价格手册》中项目编码为“3402”开头的康复诊疗项目  6、造口袋A、135B、1345C、1356D、12345674.缴费单位因自然灾害、重大事件等原因确实不能按时足额缴纳医疗保险费的，有何补救办法？75.推进大学生参保可依托（）。A、创建医保信息网B、高校学工处C、大学生医保工作室第2卷一.参考题库(共75题)1.不属于沧州市医疗保险重症病种范围的病种是（）A、恶性肿瘤放化疗B、尿毒症透析治疗C、组织器官移植术后抗排异药物治疗D、陈旧性心肌梗塞2.按《浙江省医保医师服务协议》，如您被扣分，通过哪种途径可知晓？（）A、电话B、短信C、邮件D、信件3.特保人员的健康查体费可纳入报销范围。4.国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助。中国人民解放军根据国家的有关规定，为军人建立退役医疗保险个人帐户。具体包括哪些人员？5.个体劳动者以上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按（）的比例缴纳医保费。A、5%B、10%C、12%D、20%6.在一、二级医院，职工医保建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员门诊慢性病报销比例是多少？7.医疗保险征收计划按上年度实际征收情况，综合考虑缴费基数上长、参保人员增加等因素确定。8.城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予（）的补偿A、70%B、50%C、65%D、60%9.参保人确因病情需要转往市外医院诊治时，需提供具有转诊资质医院出具的转诊证明及身份证复印件到医保关系所属医保处办理转诊手续。10.医保医师签署《浙江省医保医师服务协议》适用于杭州市医疗保险服务管理服务局。11.以下为基本医疗保险基金不予支付的医疗服务项目是（）A、膳食费B、各种健康体检C、特需服务费D、以上均不是12.异地居住的参保人员如何办理住院手续？13.城乡居民大病医保参保人住院或门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病医保资金支付（）A、50%B、60%C、70%D、80%14.职工医保救助基金最高支付限额是否设封顶线？15.临时外出参保人员如何办理医疗费报销手续？16.城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换（）起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。A、当月B、6个月C、3个月D、12个月17.什么是“物质帮助权”？18.2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受（）年医疗保险实际缴费年限的限制。A、3B、5C、10D、2019.属于山东省联网定点医疗机构名单的是（）A、省立医院（含东院）B、齐鲁医院C、省千佛山医院D、济南军区总医院20.职工医保参保人员经审批进行血液透析的，在非定点医疗机构发生的费用按正常报销标准的百分之多少执行？21.参保人员个人帐户主要记录哪些信息？22.基本药物中乙类药品属于门诊统筹医疗费报销范围。23.肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。24.参保外籍职工是否享受生育保险待遇？25.医院投诉处理原则（）A、合法B、公正C、及时D、便民26.什么是基本医疗保险诊疗项目？27.负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉公、保守机密。28.临床科室的收费规范要求（）A、不得擅自套高标准收费B、不得分解收费C、不得将可重复使用的医用材料按一次性材料收费D、不得无医嘱收费E、不得重复收费29.参保人员在非定点和外地急诊抢救怎么报销？30.患者办理住院时，需要什么材料？31.对于参加浙江省本级城镇职工基本医疗保险患者的门诊医疗费用，患者的支付模式（）A、当年个人账户→起付段→个人按比例支付B、历年个人账户→起付段→个人按比例支付C、当年个人账户→个人按比例支付D、历年个人账户→个人按比例支付E、起付段→个人按比例支付32.新成立单位应在何时办理基本医疗保险登记手续？33.参保职工重症门诊统筹基金支付标准：一个年度内个人只支付选定定点医疗机构的（）起付标准，起付标准以上符合规定范围的医疗费用，医保基金支付比例按住院标准执行。A、300元B、600元C、900元D、按定点医疗机构的门槛费执行34.用人单位或者参保人员补缴基本医疗保险费，补缴时间超过12个月的，缴费基数不得低于实际办理补缴时上年度省在岗职工平均工资。35.对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为（）年。A、5B、10C、15D、3036.医保患者住院时间达到十五天就必须出院吗？37.居民大病保险按当年度实际缴费人数每人每年35元的标准筹集，由统筹基金拨付商业保险机构。38.患者当年个人账户用完后，属于医保列支范围内的医疗费用，患者需先承担一部分，医保统筹基金才按比例支付。其中，患者需先承担的部分属于（）A、账户段B、起付段C、共付段39.长期居外参保人员可以报销哪些医疗费？40.办理生育保险异地就医需要什么手续？41.职工医保参保人员因同一种疾病在同一医院多少天以内再次入院的，起付标准按1次计算？42.节育手术如何报销？43.在一、二级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？44.简述基本药物的定义。45.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构及外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人现金垫付，从出院之日起（）日内，携相关手续及费用资料到参保地医保经办机构申请审核报销。A、15B、30C、60D、9046.生育保险转院费用如何报销？47.职工医保享受公务员医疗补助待遇的参保人员，门诊慢性病起付线是多少元？48.生育险主要待遇有哪些？49.定点医疗机构考核标准规定：一张处方书写不规范扣0.1分。50.城镇职工医保在一个医保年度内重大疾病医疗补助待遇标准最高支付限额为（）A、10万元B、15万元C、20万元D、25万元51.对于大病保险管理工作，以下哪项表述不准确（）A、省本级医保患者大病保险直接刷卡结算B、《大病保险特殊药品备案单》需由副高及以上医师填写C、市本级大病保险特殊药品可以直接刷卡结算D、大病药品目录每2年调整一次E、省本级医保患者使用大病保险药品前不需要备案52.定点门诊服务协议有效期为（）年，任意一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前（）个月通知对方。A、1、1B、2、2C、3、3D、4、453.随着医学技术的进步，许多新技术、新项目应用于临床治疗，为什么许多高精尖诊疗技术不能列入基本医疗保险服务范围？54.什么是储蓄医疗保险制度？55.参保外籍职工可以享受几次生育保险待遇？56.住院定点医疗机构超限额费用占单位总限额指标30%的，定点医疗机构先负担20%。57.在一个参保年度内，在校学生和非在校未成年居民医保基金最高支付限额为（）万元；其他参保居民医保基金支付限额为（）万元。A、10、5B、10、7C、15、7D、15、558.DRGs的指导思想是什么？59.长期居外参保人员可以选择几所定点医疗机构就医？60.医疗保险管理信息系统的概念？61.社区卫生服务的定义与功能，我国现阶段应该如何开展社区卫生服务？62.职工医保建国前参加革命工作的老工人门诊慢性病起付线是多少元？63.《浙江省医保医师服务协议》采用年度积分累计考核制，每年总分为（）A、6分B、12分C、18分D、24分64.定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后（）日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。A、13B、14C、15D、1665.单病种的住院费用如何进行支付？66.应如何支持合理调整医疗技术服务价格？67.参保人员因意外伤害需住院治疗时，如何办理相关医保手续？68.为什么职工基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？69.兼职医保管理员是否应该协助医院管理部门做好对本科室参保人员医保政策的宣传及指导工作（）A、是B、否C、不在临床工作范围内，可以协助也可以不协助70.医保支付方式中，哪些属于预付制，哪些属于后付制？71.为什么制定国家《基本医疗保险药品目录》要成立评审领导小组，主要职责是什么？72.实行单建统筹的在职人员无医疗保险个人账户。73.卫生筹资公平性的含义是什么？74.医保患者省外转诊转院限哪个城市的非营利性医院（）A、上海、北京B、南京、北京C、上海、天津D、上海、南京75.乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险？第1卷参考答案一.参考题库1.参考答案： 1.定点医院发生的住院费用A.住院收据（原件） B.费用明细单（与收据金额一致并加盖公章） C.住院病历（包括首页、入院记录、临时医嘱、长期医嘱、影像报告单、检查化验单、手术及麻醉记录单、出院小结等。并加盖病案室公章、内容要求患者基本信息应与身份证明、参保信息相一致。） D.本人及代办人有效身份证明 E.盛京银行卡（患者本人） F.社会保障卡或医疗保险卡 2.急诊抢救留观（仅限抢救费用，普通急诊除外） A.急诊收据（原件加盖公章） B.费用明细单（与收据金额一致并加盖公章） C.急（门）诊病历（加盖公章） D.本人及代办人有效身份证明 E.盛京银行卡（患者本人） F.社会保障卡或医疗保险卡 3.定点医院发生的门诊规定病种费用 A.门诊收据（原件加盖公章） B.费用明细单（与收据金额一致并加盖公章） C.门诊病历（加盖公章） D.本人及代办人有效身份证明 E.盛京银行卡（患者本人） F.社会保障卡或医疗保险卡 G.门诊规定病种证复印件 注：其他情况，根据情况需要转诊单、情况说明、死亡证明、单位证明等。2.参考答案： （1）PET、电子束CT、准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目； （2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具； （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； （4）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。3.参考答案：只可以转到上级医院或专科医院4.参考答案：错误5.参考答案： 生育保险和医疗保险主要相同之处是，两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。 生育保险和医疗保险的主要区别是： （1）生育保险待遇的享受者一般为女职工，少部分地区包括男职工配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。 （2）生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，及少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。 （3）生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主。正常的分娩无需进行治疗，只要求定期对产妇进行身体检查，以及对产妇和胎儿的监护，以保证正常分娩。而医疗保险享受者主要目的是进行治疗，以及必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现，以达到患者痊愈，早日走向工作岗位的目的。 （4）生育假期的享受期限，国家有明确规定。如正常产产假为90天，并且严格规定产前假为15天。医疗保险对享受者的假期没有时间限制，一般以病愈为期限。 （5）生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的原则，职工个人要缴纳保险费，建立个人帐户。而生育保险职工个人不缴纳保险费6.参考答案：错误7.参考答案： 参保人员出差、外出学习、探亲（探亲的范围包括父母、子女、配偶关系）期间急诊抢救发生的符合抢救病种和抢救标准的医疗费用；未成年人及在校学生探亲（探亲的范围包括父母、祖父母、外祖父母）期间因病住院发生住院费用；城镇职工参保人员（含灵活就业人员）在走亲访友、旅游期间急诊抢救发生的符合抢救病种和抢救标准的医疗费用；已办理转外就医人员发生的住院费用，均属于报销范围之内。8.参考答案：正确9.参考答案：会继续保留。10.参考答案：D11.参考答案：A,B,C,D12.参考答案：正确13.参考答案：正确14.参考答案：A,B,D,E15.参考答案：正确16.参考答案：职工医保个人帐户可以支付本人体检费用。17.参考答案： 统筹基金起付标准即起付线，起付线方式又称扣除法。即参保人就医发生医疗费用后，需先自付一定数额的医疗费用，然后医疗保险方才开始支付其余的全部或部分医疗费用。起付线可分为三种类型。 （1）年度累计费用起付线，即参保人每年支付一次起付费； （2）单次就诊费用起付线，即参保人每次就诊都要按规定标准支付起付费； （3）单项目费用起付线，即参保人在使用特殊项目的医疗服务时，需先按标准自付一定费用，其余费用再由医疗保险方按规定支付。18.参考答案：1、挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。2、各种检查治疗加急费、各种医疗风险保险费、滞纳金费。3、各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。19.参考答案：正确20.参考答案：正确21.参考答案：正确22.参考答案：个人自付比例是3.5%。23.参考答案：常见急危重症综合症（休克、昏迷、惊厥、脑疝、心博呼吸骤停、弥漫性血管内凝血（DIC.、严重水电解质紊乱及酸碱失衡）；中枢神经系统及脑血管系统急重症（急性颅内高压或慢性颅内高压急性加重、各种原因所致的急性脑出血、蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗赛、急性脑干梗塞、急性颅脑外伤引起的硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、颅内多发血肿和脑室内血肿、广泛严重脑挫裂伤、开放性颅脑损伤及颅脑火器伤、癫痫持续状态）；心脏血管系统急危重症（急性冠脉综合症、急性心力衰竭或慢性心力衰竭心功能Ⅳ级、严重心律失常、高血压急症、急性主动脉夹层动脉瘤）；呼吸系统急危重症（支气管哮喘急性发作、急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭、肺栓塞、肺水肿、大咯血、气胸、气管异物、喉梗阻）；消化系统急危重症（急性消化道大出血、胃十二脂肠溃疡急性穿孔、胃十二脂肠溃疡瘢痕性幽门梗阻、急性胃扩张、急性坏死性肠炎、急性肠梗阻或肠套叠、急性肠扭转、胰腺炎急性发作或急性坏死性胰腺炎、急性肝功能衰竭、肝性脑病、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊、胆管结石症急性发作、嵌顿疝）；泌尿系统急危重症（急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭伴高钾血症、急性尿潴留）；内分泌代谢系统急危重症（糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象）；血液系统急症（急性再生障碍性贫血、急性溶血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）；妇科急危重症（子宫功能性大出血、异位妊娠大出血、卵巢肿瘤蒂扭转）；烧伤急危重症（烧伤面积在30%以上或三度烧伤面积在10%以上、呼吸道烧伤、烧伤合并休克或内脏并发症、烧伤并发败血症）；严重急性中毒；严重肢体、脊柱创伤；其他经专家认定属于急诊抢救范围的。24.参考答案： （1）营业期间无药师在岗，营业人员未取得相应职业资格证书的； （2）药店的地址、名称、法人代表等基础信息发生变更，逾期未办理变更手续的； （3）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的； （4）为参保人员提供虚假发票、以药易药、以药易物骗取医保基金的； （5）以定点零售药店名义进行商业及性病广告宣传销售药品和保健食品的； （6）药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准（健、消、械）字以外的商品； （7）对医保基金支付范围的经营项目采取有奖销售、附赠药品或礼品等促销活动的； （8）医保药品库、收费库对照管理混乱，进销存账物不符的； （9）采取空划卡、划卡后现金退付等手段套取医保基金的； （10）将定点零售药店或柜台承包、出租、转让、提供给其他单位或个人从事经营或开展其他活动的； （11）为未取得医保定点资格的零售药店或医疗机构及其他商业服务机构提供医保刷卡结算服务的； （12）采取伪造处方、外配处方的手段骗取医保基金的； （13）采取虚假报、冒领的手段骗取医保基金的； （14）对参保人员刷医保卡购药实行加价出售的； （15）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的； （16）拒绝、阻扰、不配合医保监督检查工作的； （17）违反物价、药监等部门规定并被查处的； （18）其他严重的违规违约行为。25.参考答案：正确26.参考答案：一是主要起营养滋补作用的药品；二是部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；三是用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；四是各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；五是血液制品、蛋白类制品；为了保障部分特殊疾病和急救、抢救的治疗的需要，各地可根据实际情况对血液制品、蛋白类制品的使用适当放宽，并制定相应的管理办法。27.参考答案：在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是65%。28.参考答案：A,B,C,D29.参考答案：正确30.参考答案：正确31.参考答案：正确32.参考答案： 社会保险是法定的保险，它是国家管理部门以法律为依据，以行政手段进行实施和管理的保险。凡是我市行政区域内用人单位及个人都应依法缴纳社会保险。它可以为参保人员提供基本医疗保险、基本养老保险、工伤保险、失业保险和生育保险范围内的经济保障。社会保险带有强制性的特点，用人单位在录用人员时应当与职工签定劳动合同，为职工办理社会保险，这是用人单位的责任和义务。社保强调的是社会公平（参保人员每人只有一份），它的基本原则是：低水平，广覆盖。商业保险是集社会（参保人员）力量为少部分被保险人在遇到某些（如：重大疾病、意外伤害、医疗健康等……）人身风险时提供应有经济保障的保险。购买商业保险是一种商业行为，它应该根据个人的需要和个人的经济支付能力来购买保险，既然是商业保险，它就带有强烈的商业色彩，它是社会保险的补充。商业保险强调的是个人公平（根据自己的需要和经济能力买多买少），它的定位应该是：社会保险的补充。购买原则是：自愿原则。33.参考答案：正确34.参考答案： 不能。应由各地财政预算解决，目的是为了从制度上保证基金的完整和安全，避免任何单位和个人挤占挪用基金。35.参考答案： 基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。36.参考答案：可以，但要遵循合理检查的原则，不能做与本病无关的检查。37.参考答案：（1）各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术等项目的费用；（2）各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；（3）各种健康体检、婚检、求职体检、离境体检的费用；（4）各种预防、保健性的诊疗项目；（5）产后各种恢复期体疗的费用；（6）各种医疗鉴定费、咨询费；（7）非疾病应用高压氧仓费。38.参考答案：正确39.参考答案：可以支付有药准字号的所有西药、中成药费用。40.参考答案：正确41.参考答案： 采用排除法分别制定出基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。42.参考答案：B43.参考答案：正确44.参考答案：D45.参考答案： 参保人员社会保障卡（医疗保险卡）丢失，应立即拨打24小时自助语音电话96856进行电话挂失，也可以尽快到就近的医疗保险经办机构办理正式挂失业务。电话挂失成功后需在电话挂失有效封锁期（15日）内到就近的医保经办机构办理书面挂失手续。办理正式挂失手续，本人需持身份证件原件（代办人还需代办人身份证件原件）到就近的医保经办机构挂失窗口办理社会保障卡（医疗保险卡）挂失、补换手续。46.参考答案：个人自负比例是5%。47.参考答案：正确48.参考答案：正确49.参考答案：企业补充医疗保险是国家给予政策鼓励、由企业自主举办或参加的一种补充性质医疗保险形式。建立企业补充医疗保险的形式有：一是商业医疗保险机构举办；二是社会医疗保险经办机构举办；三是大集团、大企业自办。企业为职工缴纳的补充医疗保险费按国家规定的渠道列支：企业补充医疗保险费在工资总额5%以内部分列入成本；超出5%的部分由企业税后利润负担。企业补充医疗保险可为企业职工谋取更高层次的医疗保障，对企业来说，补充医疗保险能起到激励员工、提高管理效率的作用；对职工来说，补充医疗保险能够降低患病后的经济负担，是一种福利性保障措施。自2007年开始中国人保健康承办了沈阳市企业补充医疗保险，2014年当年参保企业达到1000余家，参保人数30万人左右。50.参考答案：B51.参考答案：正确52.参考答案： 四方三个关系：政府主导下的医、患、保。 三方：互为主体，相互依存、相互制约53.参考答案：B54.参考答案： 这是由医疗保险权力与义务相对应原则确定，由于我国目前尚于社会主义生产力发展的初级阶段，总体国力不强，具体到医疗保险的资金供方，财政和企业的实际负担能力有限，因此，从这个基本国情和财政企业的负担能力出发，提供基本医疗保障。基本医疗保险的水平，既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家的医疗保险水平攀比，只能根据可能，而不能根据需要。55.参考答案：长期居外人员须按规定正确填写《沈阳市城镇职工基本医疗保险长期居外申请表》。申请表填写完整、相关材料齐全后，到沈阳市社会医疗保险管理局或所属分局申办。以沈阳市社会医疗保险管理局审批日期为准，审批30天后参保人员在异地待遇生效，同时封锁参保人员在参保地的统筹待遇。56.参考答案：先测算出全市各医院治疗某种疾病的收费情况，算出一个平均值，再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组各对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。57.参考答案： 与社会医疗保险相比，目前商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。同时经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要原因如下：一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。三是保险公司与医疗机构间未建立风险共担机制，保险公司无有效手段控制医疗机构过度医疗及其他不合理医疗费用支出。58.参考答案：⑴计划外分娩或非婚生育的费用；⑵因选择胎儿性别终止妊娠的费用；⑶因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、其他违法行为和医疗事故、非本人主要责任交通事故造成妊娠终止的医疗费用；⑷涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；⑸超出生育保险规定范围的其他费用。59.参考答案：B60.参考答案：职工医保参保人员家庭病床住院起付线是100元。61.参考答案：正确62.参考答案：可以支付计划生育用品费用。63.参考答案：A,B64.参考答案：20万元；70%65.参考答案： 未取得生育指标的产妇，住院期间不能享受生育险待遇。66.参考答案：A,B67.参考答案：正确68.参考答案： 1、基本医疗保险实行社会统筹，可以充分发挥互助共济作用，有效缓解参保人高额诊疗费用负担的风险。这种制度充分体现了社会保险的互济性和公平性。但单纯的社会统筹，其结果会导致个人自我约束过弱，过分依赖社会医疗保险，而不能形成有效的医患制约。从目前我国的管理能力和保障水平看，也没有这个能力实行完全的社会统筹。 2、基本医疗保险建立个人帐户，一方面可以在现实的医疗消费中建立医患直接制约机制，促使参保人把原来“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。另一方面促使参保人在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费用，有利于建立基本医疗保险基金积累机制，有效缓解即将到来的人口老龄化对基本医疗保险基金产生的缴费来源减少而支出增大的压力。69.参考答案：错误70.参考答案：可以支付医用卫生材料及敷料费用。71.参考答案： 参保人员病故需办理退保手续；参保单位需提供：死亡证明或户口注销复印件；单位经办人二代身份证原件。填写《参保人员变动审批减少表》并加盖单位公章。72.参考答案：错误73.参考答案：D74.参考答案：用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过一年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的社会保险费。75.参考答案：A,B,C第2卷参考答案一.参考题库1.参考答案：D2.参考答案：B3.参考答案：错误4.参考答案： 师职以下现役军官、局级和专业技术四级以下文职干部、士官、义务兵和具有军籍的学员依照本办法参加军人退役医疗保险。5.参考答案：A6.参考答案：参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员门诊慢性病报销比例是80%。7.参考答案：正确8.参考答案：D9.参考答案：正确10.参考答案：正确11.参考答案：A,B,C12.参考答案： 异地居住的参保人员患病就医，应到本人选定的医疗机构就医，并在入院3日内（节假日顺延）由用人单位或本人向参保地医疗保险经办机构备案。因病情需要转往居住地非选定医疗机构治疗的，应由所选定的医疗机构开具转诊转院证明，并在入院3日内（节假日顺延）报参保地医保经办机构备案。未办理备案手续所发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。13.参考答案：C14.参考答案：最高支付限额不设封顶线。15.参考答案： 临时外出参保人员发生的医疗费用均由个人先行垫付，对符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，在医疗终结后六个月内，由本人或代理人持相关材料到沈阳市医保局和所属地分局审核结算。16.参考答案：A17.参考答案： 我国《宪法》地45条明确规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。 国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”18.参考答案：C19.参考答案：A,B,C,D20.参考答案：在非定点医疗机构发生的费用按正常报销标准的70%执行。21.参考答案： 1、姓名； 2、社会保障号； 3、基本医疗保险证（卡）状态（有效/无效）； 4、人员分类（在职/退休）； 5、上年工资总额； 6、个人应缴费金额； 7、单位应缴费金额； 8、年划拨额度及划拨日期； 9、实际划拨额度及托收日期； 10、历年结转额； 11、医疗费用支出情况； 12、个人帐户支付额； 13、个人帐户余额。22.参考答案：正确23.参考答案：错误24.参考答案：在我市参加生育保险的外籍职工，可按规定享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇（不包括计划生育相关待遇及晚育奖励津贴）。25.参考答案：A,B,C,D26.参考答案：基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；3、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。27.参考答案：正确28.参考答案：A,B,C,D,E29.参考答案： 参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构以及在外地医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人现金垫付，从出院之日起60日内，由用人单位经办人员或本人、家属持参保人员身份证（原件和复印件）、社会保障卡（医保IC卡）、诊断证明、病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章）、有效票据、费用明细总清单、相关审批或登记备案手续等资料到参保地医保经办机构申请审核报销。按规定报销的医疗费用由参保地医保经办机构通过银行转账方式拨至本人社会保障卡（医保IC卡）中的银行储蓄账户。超过60日不办理审核报销的，医保经办机构不再受理和报销，其住院费用由个人自负。30.参考答案： 参保人员就诊必须持“社会保障卡”或“医疗保险卡”及《就医手册》挂号，到相关诊室就诊；若需住院，须经医生同意并在《就医手册》中填写入院建议后，开具门诊病历或急诊病历，然后到住院处办理住院手续，交纳住院押金。参保患者因急诊、急救等特殊原因当时未能持卡入院，患者或家属应向医院声明其为参保人员，并在三个工作日内持卡补办本次住院医疗保险手续。住院后三个工作日内不出示“社会保障卡”或“医疗保险卡”，则视为放弃本次住院医疗保险待遇，发生的费用自理。31.参考答案：C32.参考答案： 用人单位取得营业执照或者批准成立之日起30日内，必须到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续；用人单位录用人员应当从录用之日起30日内为其办理医疗保险手续。33.参考答案：D34.参考答案：正确35.参考答案：B36.参考答案：医保患者住院没有时间规定，病人能否出院、何时出院应根据患者病情需要来决定，是以病已治愈或好转为出院依据。37.参考答案：正确38.参考答案：B39.参考答案： 1、在定点医疗机构住院发生的医疗费； 2、在定点医疗机构急危重症抢救留院观察的医疗费； 3、在非定点医疗机构急病住院发生的医疗费； 4、在居住地以外因探亲、出差等急诊住院发生的医疗费； 5、在定点医疗机构发生的门诊规定病种医疗费。40.参考答案： 1、《异地就医申请表》（一式两份）； 2、《结婚证》原件及复印件； 3、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件。 另：办理流产或计划生育手术的需出具《计划生育手术证明》或《结婚证》原件及复印件；办理引产的需出具《批准中止中期以上妊娠证明》原件及复印件。41.参考答案：职工医保参保人员因同一种疾病在同一医院15天以内再次入院的，起付标准按1次计算。42.参考答案： 参保人员计划生育手术就医提供材料为 1、社会保障卡（医疗保险卡）； 2、医疗保险就医手册； 3、人口和计划生育部门出具的《计划生育手术证明》或结婚证。 生育医疗费补贴标准为放臵（取出）宫内节育器120元；皮下埋植（取出）避孕剂120元；双侧输卵管节育（复通）术400元；输精管绝育（复通）术630元。43.参考答案：在一、二级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是75%。44.参考答案： 基本药物的概念，由世界卫生组织于1977年提出，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作 正式实施。45.参考答案：C46.参考答案： 参保人员生育住院后因特殊情况情况办理转院的，转院前发生的医疗费用由个人支付，生育医疗费在生育的转入医院按规定标准结算。47.参考答案：门诊慢性病起付线是300元。48.参考答案： （一）产假。是指国家法律、法规规定，给予职工在生育过程中休息的期限。具体解释为女职工在分娩前和分娩后的一定时间内所享有的假期。产假主要作用是使女职工在生育时期得到适当的休息，使其逐步恢复体力，并使婴儿得以受到母亲的精心照顾和哺育。我国在80年代以前，把怀孕、生育和产后照料婴儿的假期规定为56天。1988年公布《女职工劳动保护规定》后，对原规定作了很大的修改。现法定正常产产假为90天，其中产前假期为15天，产后假期为75天。难产的，增加产假15天。若系多胞胎生育，每多生育一个婴儿增加产假15天。流产产假以4个月划界，其中不满4个月流产的，根据医务部门的证明给予15－30天的产假；满4个月以上流产的，产假为42天。很多地区还采取了对晚婚、晚育的职工给予奖励政策，假期延长到180天。 （二）生育津贴。国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。有的国家又叫生育现金补助。我国生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况：一是实行生育保险社会统筹的地区，支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标准支付，期限不少于90天；二是，在没有开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由本企业或单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资和物价补贴，期限一般为90天。部分地区对晚婚、晚育的职业妇女实行适当延长生育津贴支付期限的鼓励政策。还有的地区对参加生育保险的企业中男职工的配偶，给予一次性津贴补助。 （三）医疗服务。生育医疗服务是由医院、开业医生或合格的助产士向职业妇女和男工之妻提供的妊娠、分娩和产后的医疗照顾以及必须的住院治疗。生育医疗服务是生育保险待遇之一。各国的生育保险提供给怀孕妇女的医疗服务的项目不同，一般是根据本国的经济实力和社会保险基金的承受能力，制定相应的服务范围。大多数国家为女职工提供从怀孕到产后的医疗保健及治疗。我国生育保险医疗服务项目主要包括检查、接生、手术、住院、药品、计划生育手术费用等。49.参考答案：正确50.参考答案：B51.参考答案：C52.参考答案：A53.参考答案： 我国现行的社会基本医疗保险主要是保障基本医疗。所谓基本医疗是指基本用药、基本检查、基本治疗、基本服务和基本收费，是疗效较好、价格相对低廉、医疗机构能提供、患者能接受、医疗保险基金能承受的诊疗服务。54.参考答案： 储蓄医疗保险制度是依据法律规定，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴费或自愿购买医疗保险。而是强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金并逐步积累，用以支付日后患病时的医疗费用，这种制度以个人责任为主，政府分担部分费用。如新加波、马来西亚等55.参考答案： 最多享受2次。56.参考答案：正确57.参考答案：B58.参考答案：通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比59.参考答案：长期居外人员可在当地就近选择三所医疗保险定点的综合医院（一、二、三级各一所）和两所专科医院（仅限肿瘤、精神类专科）就医。60.参考答案： 是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、储存、更新和维护，以支持高层决策、