慢性肾功能不全

慢性肾功能不全点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录概念病因及发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗预后点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本概念是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱、临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。慢性肾脏病：肾脏损害（病理学、尿、血、影像学）或肾小球滤过率低于60ml/(min*1.73)持续至少3个月。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本病因原发性与继发性肾小球病变（糖尿病性肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎等）肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病）肾血管病变遗传性肾病：多囊肾、遗传性肾炎糖尿病性肾病、高血压肾损害在发达国家为CRF主要病因，在发展中国家以原发性肾小球肾炎为主，双侧肾动脉狭窄或闭塞引起的缺血性肾病，在老年性肾衰竭中占有较重要地位点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本进展机制一、肾组织形态学改变：1、肾小球硬化：肾小球内皮细胞损伤与炎症，继而肾小球系膜细胞增生与活化，最后出现肾小球硬化与纤维化。起初的肾小球硬化起源于肾小球内皮细胞的免疫性或非免疫性损伤，内皮细胞损伤后失去抗凝、抗炎、抗增殖特征，并获得促炎、促凝、促有丝分裂能力，通过血小板与炎性细胞与系膜细胞之间的反应，刺激系膜细胞增生，合成细胞外基质；肾小球系膜大量病变时，大分子物质在系膜区及内皮下沉积，导致肾小球透明变性，毛细血管腔狭窄、闭塞和肾小球硬化。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本进展机制2、肾小管间质纤维化：间质病变程度与肾功能之间的关系比肾小球硬化更加密切。肾小管上皮细胞并非被动的受害者，在各种致病因素的作用下，受损的肾小管上皮细胞可作为抗原提呈细胞、表达粘附分子、释放炎性介质、化学趋化因子、细胞因子和生长因子，最终使细胞外基质合成增加。3、血管硬化：与慢性肾功能进展相平行，但血管改变与全身高血压并不成正比，但存在肾小动脉透明变性。入球小动脉透明变性在糖尿病肾病肾小球硬化发展中起重要作用，球后小动脉改变进一步加重了肾间质缺血和纤维化。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本进展机制二、进展机制假说1、肾实质减少与健存肾单位血流动力学的改变：“三高学说”即肾小球毛细血管内压力增大（高压力）、血流量增多（高灌注）、单个GFR增高（高滤过），机制为残余肾单位入球小动脉比出球小动脉扩张更明显。组织病理学证实在IgA肾病和FSGS萎缩和硬化的肾小球、肾小管周围存在健康的、肥大的肾小球。2、脂质代谢紊乱：脂质在肾组织内沉积，系膜细胞摄取脂质后，释放多种细胞因子、蛋白酶，促进内皮细胞促凝活性及肾小球内纤维素沉积，缩血管物质增加，舒血管物质减少；高脂血症介导巨噬细胞的浸润；介导血流动力学紊乱。3、矫枉失衡：体内某些毒素的堆积并非全部源于肾脏排泄减少，而是集体为了纠正失衡，又导致新的不平衡。如高磷血症引起的继发性甲旁亢。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本进展机制二、进展机制假说4、巨噬细胞浸润：目前证实巨噬细胞浸润是小管间质病变的重要病理特征，通过产生活性氧、细胞因子直接损伤固有细胞，并通过表达金属基质酶蛋白和血管活性肽促进细胞外基质集聚。抑制血管生成。5、肾小管上皮细胞转分化：肾脏损伤后，炎性细胞浸润产生的细胞因子使肾间质成纤维细胞和肾小管上皮细胞分泌细胞基质降解酶，使肾小管基底膜降解，肾小管结构破坏，脱落的肾小管上皮细胞进入小管液，或移入肾间质。6、肾小管高代谢：肾单位毁损后，残存肾小管处于高代谢状态，近曲小管细胞增生、肥大，对钠离子重吸收增加，肾皮质耗氧量明显增多。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本进展机制不可逆因素可逆因素年龄：99年英国资料显示50岁以下发生CRF为58人/(100万*年)，65岁以上增至288人，终末期中位数年龄为58岁。性别：男性多于女性遗传因素种族因素蛋白尿高血压、高血糖、高脂血症肥胖贫血、高尿酸血症水、电解质、酸碱失衡肾毒性药物三、点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本临床表现水，电解质，酸碱平衡紊乱

蛋白质、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱

心血管系统表现

呼吸系统表现

胃肠道症状

血液系统表现

神经肌肉系统症状

内分泌功能紊乱

骨骼病变

点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、水，电解质，酸碱平衡紊乱1】钠、水平衡失调：水钠潴留，出现高血压、左心功能不全、脑水肿2】钾的平衡失调：高血钾症，在酸中毒、感染、创伤、消化道出血时更易发生3】酸中毒：代酸，轻度慢性酸中毒症状较少，碳酸氢根离子小于15mmol/L,可出现明显食欲不正，呕吐，呼吸深长等4】钙和磷的平衡失调：高磷低钙5】高镁血症二、蛋白质、糖类、脂肪、维生素的代谢紊乱

蛋白代谢紊乱：一般表现为蛋白代谢产物蓄积，也可出现血清白蛋白水平下降，血浆、组织必须氨基酸水平下降。糖代谢紊乱：糖耐量降低和低血糖，前者更多见。脂代谢紊乱：高脂血症相当常见，多数表现为轻到中度高甘油三脂血症。维生素代谢：血清维生素A水平升高、维生素B6、叶酸缺乏等。最早、最常见的症状原因：1】毒素刺激胃肠粘膜，

2】水、电解质、酸碱失衡等有关表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味，严重者可有消化道出血三、胃肠道症状高血压：大多数患者（容量负荷、RAS激活等）心力衰竭常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病)动脉粥样硬化：冠心病心包炎：发生率>50%，仅6-17%有明显症状四、心血管系统五、呼吸系统体液过多、酸中毒致气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长体液过多、心功能不全致肺水肿、胸腔积液尿毒症毒素致尿毒症肺水肿，X线表现为“蝴蝶翼”六、血液系统贫血、出血倾向、白细胞异常①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血

出血表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等原因：1】血小板减少或功能减退

2】凝血功能异常多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等白细胞异常：WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染六、血液系统七、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更明显，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可见神经肌肉兴奋增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。1】肾脏本身内分泌功能紊乱：如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾素-血管紧张素II过多；2】下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如催乳素、促黑素、卵泡刺激素、黄体生成素、促肾上腺皮质激素水平升高；3】外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有血PTH升高、胰岛素受体障碍、性腺功能减退等。八、内分泌功能紊乱九、骨骼病变

肾性骨病，包括纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症及骨质疏松症。原因：1】钙磷代谢异常、

2】继发性甲旁亢、

3】1,25（OH）2D3缺乏

4】酸中毒表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等1】皮肤症状：皮肤搔痒（常见症状）、面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）、下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差。2】易于感染原因细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常尿毒症常见的感染肺部，尿路，皮肤感染透析患者动静脉瘘感染病毒感染十、其他点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本明确肾衰竭的存在鉴别是急性还是慢性肾衰寻找可逆因素分析慢性肾衰竭的程度诊断慢性肾衰竭的原发病因诊断及鉴别诊断点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本一、明确肾衰竭存在肾小球滤过率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊乱二、鉴别急性还是慢性肾衰竭慢性肾衰竭诊断要点：（1）慢性肾脏病病史超过三个月；（2）不明原因的或单纯的GFR下降（<60ml/min，老年人<50ml/min）超过三个月。（3）在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。第一条为主要诊断依据。肾炎或肾综的病史、长期夜尿、低钙、高磷伴PTH升高、无失血情况下的严重贫血、影像学检查显示双肾萎缩支持慢性诊断点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本三、寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病：IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转加重慢性肾衰病情的可逆因素：①血容量不足②严重感染③尿路梗阻④心血管病变⑤肾毒性药物⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态⑧血压波动等分期肾脏损害GFR(ml/min)1期肾脏损害伴GFR正常/增加≥902期肾脏损害伴GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭＜15或需透析四、慢性肾脏病分期K-DIGO分期分期肾脏损害GFR(ml/min)1期GFR正常,但可伴有肾脏损害的临床表现≥902期轻度慢性肾功能受损60893期中度慢性肾功能受损30594期重度慢性肾功能受损15295期ESRD＜15或需透析四、慢性肾脏病分期K-DOQI分期点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本肾功能代偿期肾功能失代偿期慢性肾衰竭分期肾衰竭期尿毒症期Ccr：50-80ml/min，Scr：133-177umol/LCKD2期Ccr：<10ml/min，Scr：≧707umol/LCKD5期Ccr：20-50ml/min，Scr：186-442umol/LCKD3期Ccr：10-20ml/min，Scr：451-707umol/LCKD4期五、病因诊断原发性继发性遗传性慢性肾小球肾炎慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎肾病综合征肾动脉狭窄……糖尿病性肾病高血压肾损害狼疮性肾炎乙肝相关性肾炎肾淀粉样变梗阻性肾病结石、肿瘤……多囊肾病遗传性肾炎Fabry……治疗原发疾病和加重因素的治疗慢性肾衰竭的一体化治疗慢性肾脏病的一体化治疗计划分期 GFR 治疗计划≥90病因的诊断和治疗；治疗合并延缓疾病的进展；减少心血管疾患危险因素

26089估计疾病是否会进展和进展速度33059评价和治疗并发症41529准备肾脏替代治疗5<15肾脏替代治疗CKD-CRF患者血压、血糖、HbAlc、GFR变化的治疗目标项目目标血压CKD1-4期尿蛋白>1g/d或糖尿病肾病<125/75mmHg尿蛋白<1g/d<130/80mmHgCKD5期<140/90mmHg血糖空腹90-130mg/dl,睡前110-150mg/dlHbAlc<7%蛋白尿<0.3g/dGFR下降速度<0.3ml/(min*mon)(<0.4ml/(mim/year)点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗—营养治疗一、营养治疗蛋白：0.6-0.8g/(Kg*d),动物蛋白与植物蛋白保持合理比例，一般两者各占一半左右，对于蛋白限制比较严格者，，动物蛋白可占50%-60%，在低蛋白饮食的基础上，可同时补充适量[0.1-0.2g/(Kg*d)]的必需氨基酸和（或）α-酮酸，此时患者饮食中动物与植物蛋白的比例可不加限制。足够热量：每天每公斤体重30-35Kcal，以使低蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白分解，老人及肥胖患者应适当减少；碳水化合物应占热量摄入的60%-70%；脂肪应占总热量的30%-40%；饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗—纠正水、电解质、酸碱失衡水钠潴留：限制水钠摄入，一般NACI摄入量应小于6-8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入一般2-3g/d，个别严重者可限制在1-2g/d。使用利尿剂，应选用袢利尿剂，对慢性肾衰竭者，不宜使用噻嗪类及保钾类利尿剂，在肾功能重度减退而容量过多造成急性心衰、肺水肿等严重情况时，给予透析治疗高钾血症：去除引起高钾的原因，如高钾食物，含钾及易致高钾的药物。当GFR<25ml/min时，应限制钾的摄入（1500-2000mg/d），GFR<10ml/min，或血钾>5.5mmol/L，严格限制（低于1000mg/d）。治疗—纠正水、电解质、酸碱失衡对已有高钾血症者，采取积极的降钾措施：1）对于轻度高钾血症者，可口服降钾树脂。2）纠正酸中毒：除口服碳酸氢钠外，可静推碳酸氢钠，根据病情需要4-6小时后可重复给予。3）袢利尿剂：最好静注呋塞米40-80mg/次，必要时将剂量增至100-200mg/次。4）高糖加胰岛素（4-6g葡萄糖加1u胰岛素，对于慢性肾衰竭病人，可适当放大此比例）。5）上述处理无效者，紧急血液透析治疗—纠正水、电解质、酸碱失衡代谢性酸中毒轻度：口服碳酸氢钠即可；中、重度：3-15g/d，必要时可静脉输入。可将所需碳酸氢钠总量分3-6次给予，在48-72小时或更长时间后纠正。对于明显有心力衰竭的患者要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免增加心脏负荷，也可根据患者情况，同时加用呋塞米，以增加尿量，防止钠潴留。药物不能纠正时，应紧急血液透析治疗—心血管并发症高血压心力衰竭尿毒症性心包炎透析前血压应<130/80mmHg，维持性血液透析患者血压不超过140/90mmHg。ACEI、ARB、CCB、Diuretic、β-blocker、ɑ-blocker、限制水钠摄入常用利尿、扩血管药物洋地黄类等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒难以控制的心衰：积极行透析超滤积极透析，心包炎可望改善心包填塞时应急行心包穿刺引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术治疗—肾性贫血如排除缺铁等因素，Hb<100-110g/L或HCT<30%-33%，即可开始使用重组人红细胞生成素治疗。一般开始用量50-100U/Kg,分2-3次注射，在透析前，趋向小剂量疗法（2000-3000u，每周1-2次），直到Hb升至110（女）-120（男）。诱导治疗阶段应每2-4周检测一次Hb，维持阶段每1-2月检测一次。初始治疗Hb增加速度应控制在每月10-20g/L，4个月达到Hb靶目标，如每月Hb增加速度<10g/L，除外其他贫血原因，应增加促红素使用剂量的25%;如每月增加速度>20g/L，应减少促红素使用剂量的25-50%,但不停用。维持阶段使用剂量约为诱导治疗阶段的2/3,Hb每月改变>10g/L，增加或减少促红素剂量25%。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗—肾性贫血补充造血原料叶酸铁剂VitB12铁储备充足，EPO治疗才能达到最佳效果。分口服及静脉铁剂。口服铁剂在空腹和不与其他药物同服时吸收较好。但容易引起消化道症状。患者Hb靶目标的值需进行个体化调整：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐>120g/L；糖尿病的患者，特别并发外周血管病变的患者，需在检测下谨慎增加至120g/L；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗—钙磷代谢及肾性骨病1、控制高磷血症，CKD3-4期时，血磷应维持在正常范围，CKD5期或透析治疗病人P最好不超过5.5mg/dl，钙磷乘积<55(mg/dl)^2。1）限制磷的摄入，每日800～1000mg。2）若药物不能控制高磷，使用药物治疗：含钙制剂：碳酸钙、醋酸钙，确保合适的剂量（钙离子<1500mg，餐前或餐中服用。铝剂:如存在高钙血症或组织钙化，应短期使用（<4周）开同＋低蛋白饮食，五种酮酸均含钙盐，可结合磷；必需氨基酸促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞内的磷释放，降低血磷。点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗—钙磷代谢及肾性骨病新型磷结合剂：稳态多核氢氧化铁、碳酸镧，含阳离子的多聚体；不含钙、铝；不吸收入血其他降磷方式：增加透析次数；调整透析方式（HF、HDF）；透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）治疗—调整血钙水平低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷乘积应<55（mg/dl）^2高血钙：限制食物中钙的摄入，减少低VD的用量，必要时低钙透析液治疗—控制继发性甲旁亢活性VD制剂：机制抑制甲状旁腺细胞的增殖，促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。治疗前提：

1.Ca<2.54mmol/L

2.P<1.78mmol/L

3.Ca×P<55(mg/dl)^2小剂量疗法适应症：轻中度甲旁亢或维持治疗时用法：0.25～0.5ug/dqn治疗—控制继发性甲旁亢冲击治疗:中重度甲旁亢（iPTH>300Pg/ml）iPTH（Pg/ml）VD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN初治或冲击维持Ca、PiPTH2周4周4周3月AKP4周3月活性VD制剂的应用重点——监测治疗—控制继发性甲旁亢甲状旁腺切除加自体前臂移植1.高钙性SHPT2.SHPT合并广泛性骨外钙化3.严重骨病4.软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死5.VD治疗无效其他：纠正酸中毒、钙敏感受体促进剂等。治疗—肾性骨病骨软化骨再生不良混合性骨病治疗需视病因而定，可能由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致病因不清，可能与铝中毒（铝抑制成骨细胞增生、矿化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3对PTH的过度抑制有关。治疗原则为避免高血钙、转移性钙化；治疗铝中毒、停VD、钙剂病因甲旁亢＋铝中毒治疗：甲旁亢铝中毒：去铁胺高转运性骨病治疗同继发性甲旁亢中药大黄可延缓肾衰进展冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用治疗—中医中药治疗—替代治疗开始透析时间GFR在6-10ml/min(SCr>707µmol/L)并有明显的尿毒症临床表现，经治疗后不能缓解。对于糖尿病肾病可适当提前（GFR在10-15ml/min）。如有急诊透析指征，按紧急透析处理。

1、血液透析

机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在