泌尿外科手术的麻醉

关于泌尿外科手术的麻醉特点手术量大患者年龄跨度大，高龄居多，患者并发症多，常伴肾功损害特殊体位常用灌洗液第2页,共23页，2024年2月25日，星期天经尿道手术（TUR）的麻醉经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼术（TURBT）等。神经支配：尿道、前列腺、膀胱颈S2-

S3

膀胱是T10-

T12第3页,共23页，2024年2月25日，星期天

肝：胸1~3脾：胸2~4膈肌腹侧面：胸10~12肋骨膜（11、12肋）：胸10~12肾：胸10~腰2输尿管：胸11~腰12腹膜：胸11~腰2卵巢、输尿管：胸10膀胱体部：胸11~腰2膀胱颈部：骶2~4前列腺：胸10~11，骶2~4睾丸：胸10，骶2~4精索：胸10直肠：骶2~4子宫体：胸10~腰2子宫颈：骶2~4第4页,共23页，2024年2月25日，星期天

手术部位阻滞范围

手术部位阻滞范围

肾胸5~腰2

输尿管上部：胸5~腰2

下部：胸10~骶4

膀胱胸10~骶4

前列腺胸10~骶4

睾丸胸10~骶4第5页,共23页，2024年2月25日，星期天

（一）经尿道手术的特点和要求1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。

2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。

3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。第6页,共23页，2024年2月25日，星期天

（二）术中并发症1、血流动力方面：

（1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。

（2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血压的改变。

（3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。

（4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性药。第7页,共23页，2024年2月25日，星期天2、低血钠症及水中毒：

（1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。

（2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。

（3）临床表现：

①血压升高、脉压增宽、心率减缓。

②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。

（4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。

（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠灌注。第8页,共23页，2024年2月25日，星期天3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。

（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。

（2）处理：立即引流。

4、膀胱痉挛（术后）：静注小量苯二氮卓类药，肌注东莨菪碱，PCEA第9页,共23页，2024年2月25日，星期天（三）麻醉

1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。

2、蛛网膜下腔阻滞：重比重丁哌卡因10－15mg.

3、全麻：吼罩或气管插管第10页,共23页，2024年2月25日，星期天TURP综合征液体过负荷（>2L）和低钠血症并存，包括肺水肿、脑水肿和低血钠一般，灌洗液吸收20ml/min，平均吸收总量1-1.5L，也有多达4-5L症状和体征：血纳急速降至120mmol/l第11页,共23页，2024年2月25日，星期天低钠血症溶血血浆渗透压降低电解质紊乱液体过负荷

充血性心衰

肺水肿

低血压第12页,共23页，2024年2月25日，星期天取决因素:灌注压-冲洗液袋高度60-70cm，<100cm

静脉压-低血容量或低血压更易吸收失血量大-意味有大量静脉开放手术时间>1h或前列腺>50g

心衰未控制好或低钠血症更易发生第13页,共23页，2024年2月25日，星期天治疗:依赖早期诊断原则-排除过多的水，防止低氧和组织灌注不良方法-限制液体，袢利尿剂高张盐（3%NaCL）,纠钠至125~130mmol/L

小剂量苯二氮卓控制惊厥第14页,共23页，2024年2月25日，星期天每升高1mmol/LNa+，需要3%NaCL的量：身体含水量×2。如70kg男性含水量约为体重的60%，故为70×0.6×2=84ml纠钠速率，第一个24h不应超过12mmol/L。高张盐滴速应小于100ml/h。第15页,共23页，2024年2月25日，星期天TUR-BT并发症闭孔神经反射（闭孔肌痉挛）：闭孔神经靠近膀胱侧壁走行，当它直接被电流刺激，会发生闭孔肌痉挛，引起腿内收，影响手术操作，增加膀胱穿孔、出血的风险。第16页,共23页，2024年2月25日，星期天

二、肾切除术的麻醉（一）体位：侧卧折刀式。（二）麻醉方法：1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。

2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。

3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。第17页,共23页，2024年2月25日，星期天（三）麻醉管理

1、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。

2、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。

3、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。

4、右肾细胞癌：5%-10%可侵入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。第18页,共23页，2024年2月25日，星期天

三、回肠膀胱成型术的麻醉1、特点：手术时间长（6-8小时）、渗血多（盆腔静脉丛）、体液丢失多、（阻滞）麻醉范围广。空气栓塞。保温。

2、体质差者宜分期手术。

3、一次完成手术：

（1）双管硬膜外阻滞：T11-12向头、L3-4向骶置管。

（2）手术于盆腔内操作时经下管注药，于腹部损伤时经上管注药。

4、不适于用硬膜外阻滞的病人，可选用全身麻醉。第19页,共23页，2024年2月25日，星期天经腹前列腺切除术大量失血保温第20页,共23页，2024年2月25日，星期天腔镜手术特别注意：1、泌尿系多位于腹膜后，二氧化碳充满巨大腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔与皮下组织的交通结构，产生皮下气肿，可一直扩散到头颈部。严重病例，粘膜下二氧化碳导致膈肌肿胀，压迫上呼吸道，危及生命。拔管