成人急诊氧疗

关于成人急诊氧疗

氧疗是急诊最为广泛使用的治疗方法之一,但因为无人使用氧以外的任何气体作为安慰剂来进行盲法实验,也可能是由于涉及到我们每天都在呼吸着的空气中的一种气体,人们觉得无所谓的原因,因此氧疗也是缺乏有利证据的治疗方法之一。针对一些特定疾病的氧疗指南(如COPD患者的长期氧疗)在既往文献中已有报道,但往往忽略了氧疗在急诊中的作用。英国胸科协会(BTS)出版的急诊氧疗使用指南填补了这一空白,尤其是对于危重患者的治疗。概述第2页,共26页，2024年2月25日，星期天成人急诊氧疗新指南

氧气作为一种药物（1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。（2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。（3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对）（4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的。注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天病例1

72岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1L／Min氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84％)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95％。第4页,共26页，2024年2月25日，星期天病例2

81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难，查SatO2为94％。医生予以鼻导管氧疗，流量2L／min，患者SatO2提高到98％。第5页,共26页，2024年2月25日，星期天动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义

(1)动脉血氧饱和度(SatO2)

①对于70周岁以下的成人患者，正常范围是96％～98％(70周岁以上患者是95％～98％)。②一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳定的，但SatO2值也可在正常范围以下。③健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90％。(2)血氧分压(PaO2)与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)～88．8mmHg(64岁以上)。

第6页,共26页，2024年2月25日，星期天当患者处于仰卧位时(极其常见的体位),血氧分压会增高大约

6

mmHg。二氧化碳分压(PaCO2)的正常值为34~45mmHg。为了方便描述,当PaO2低于

60mmHg时(SatO2在90%左右)为低氧血症。若伴有PaCO2正常或低于正常值,称为Ⅰ型呼吸功能不全。体内氧浓度降低引起组织或肺泡缺氧,根据病因学,可分为低氧血症性,贫血性和组织中毒性。当低氧血症伴有高碳酸血症(PaCO2)45mmHg)时,称为Ⅱ型呼吸功能不全。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天什么情况下可以怀疑有低氧血症

呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现，但在患者身上并不会迅速表现出来或者不易发现(如贫血时)。通常患者表现为呼吸急促和心动过速或间接征象,如兴奋或精神错乱。低SatO2(低于80％～85％)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。第8页,共26页，2024年2月25日，星期天给氧方式的选择鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24％为1L／min，40％为5～6L／min)简易面罩：氧流量为5～10L／min，氧浓度为40％～60％。氧流量不能低于5L／min，以避免患者再次吸入Co2。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天给氧方式的选择文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以24％～28％～35％～40％～60％的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为10～15L／min，氧浓度为60％～90％。第10页,共26页，2024年2月25日，星期天不同吸氧装置的用途FiO2吸氧装置低<0.30鼻导管,Venturi面罩中0.30–0.50普通面罩,Venturi面罩中高0.50–0.60部分重复吸入面罩高0.60–1.00非重复吸入面罩第11页,共26页，2024年2月25日，星期天不同吸氧装置的用途

吸氧装置患者鼻导管生命体征正常(如手术后,氧饱和度轻度下降,家中长期氧疗)简单面罩或带有储气囊的面罩需要较高浓度吸氧,无需可控氧疗(例如重症哮喘,急性左心功能衰竭,肺炎,创伤,或严重全身性感染).(应将氧流量设为至少5L/min,因为若不能将呼出气完全冲走,则将有CO2的重复吸入.)Venturi面罩慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗第12页,共26页，2024年2月25日，星期天非湿化氧气治疗的适应证及连接方式

通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定：（1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩，15L／min：①心搏骤停或复苏后患者；②休克和脓毒症；③严重创伤(严重头部创伤)；④淹溺；⑤过敏反应；⑥肺出血；⑦一氧化碳中毒。第13页,共26页，2024年2月25日，星期天非湿化氧气治疗的适应证及连接方式（2）重症患者：需要中等浓度氧疗，若有低氧血症一鼻导管，2～6L／min，或简易面罩，5～10L／min：①急性低氧血症(SatO2<85％，则连接有储存袋的面罩，15L／min)；②哮喘发作；③肺炎；④肺部肿瘤(原发性或转移性)；⑤术后呼吸困难；⑥急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP)；第14页,共26页，2024年2月25日，星期天非湿化氧气治疗的适应证及连接方式

⑦肺栓塞；⑧胸腔积液；⑨气胸；⑩间质病变进行性恶化(SatO2<85％，则连接有储存袋的面罩，15L／min)；⑾严重贫血(输血可使血红蛋白恢复至7～8g／dl，病情不稳或症状性心肌缺血患者需至10g／dl；⑿镰状细胞贫血危象。第15页,共26页，2024年2月25日，星期天非湿化氧气治疗的适应证及连接方式

（3）有Ⅱ型呼吸功能不全的风险：需要控制性或低浓度氧疗一文氏管面罩(MV)28％，4L／min(院前)或MV24％2～4L／min(院内)，病情稳定可更换为鼻导管，1～2L／min。注意，对于呼吸频率增加的患者，将氧流量增加50％，氧浓度不变：

①COPD；②囊性肺纤维化；③支气管扩张；④严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎；⑤广泛性特异性肺瘢痕(接受过胸廓成形术)和广泛的胸廓改变；⑥严重肥胖；⑦神经肌肉疾病(主要用在家庭氧疗时)；⑧抑制呼吸功能药物的使用(如阿片类或苯二氮卓类药物)。第16页,共26页，2024年2月25日，星期天哪些是不需要氧疗的急诊情况?

在急诊过程中，有一些疾病并不是氧疗的适应证，除非有低氧血症存在：①急性冠脉综合征；②急性发作的脑功能障碍；③怀孕和产科急症；妊娠期20周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位(注意，无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对胎儿有害)；④情绪焦虑引起的过度换气；⑤药物中毒(注意，百草枯和博莱霉素中毒时，SatO2的目标是88％～92％)；⑥代谢紊乱和肾功能紊乱。第17页,共26页，2024年2月25日，星期天有一篇关于急性心肌梗死(AMI)患者氧疗的综述。尽管临床证据有限，作者认为常规使用高流量氧疗来治疗没有并发症的AMI，可激发更大面积的坏死，增加死亡风险。可能的生理学机制是，氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素，高血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外，高流量吸氧会降低AMI患者的心输出量(随体循环血管阻力和动脉压增高而增加)。第18页,共26页，2024年2月25日，星期天急诊过程中的目标SatO2

指南作者首先提出了2个前提：一是无法通过一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤(如慢性肺部疾病的患者病程长，可以耐受SatO280％和PO245mmHg的状态；而一些急症患者即使PO2>60mmHg，也可能造成机体损伤)。二是急症患者SatO2的理想值在90％以上。基于以上2个前提，指南提出了一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固定值，而是根据治疗目标来调整。第19页,共26页，2024年2月25日，星期天急诊过程中的目标SatO2（1）患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险：SatO294%～98%(可能会有4％的误差，保证患者Sat02维持在90％以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态下SatO2也可能低于94％。第20页,共26页，2024年2月25日，星期天急诊过程中的目标SatO2

（2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者：

院前：MV28％，流速4L／min；院内：MV24％，流速2～4L／min(院内)。目标SatO288％～92％(SatO2高于92％时降低供氧量)。呼吸困难而无低氧血症，SatO2迅速下降3％(但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩，15L／min)，至患者病情稳定，并达到SatO2参考值。第21页,共26页，2024年2月25日，星期天氧疗时，氧气湿化是必须的吗氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥感。但是，尚无文献支持用于未行气管插管的患者。因此，长期低流量氧疗的患者或短期(<24h)高流量氧疗的患者无需湿化。不过，湿化能促进有气道浓稠分泌物的患者排痰，或者盐水雾化也能达到一样的效果。对于需要湿化的患者，应避免使用“bubbling”系统，以免增加感染的机会。第22页,共26页，2024年2月25日，星期天氧疗时，氧气湿化是必须的吗

研究表明：患者对湿化与未湿化吸氧的感受并无明显差异。仅有少数患者24h内出现鼻咽部干燥症状，其严重程度并未随着持续吸氧时间的继续延长而增加或加重，这说明患者有无鼻咽部干燥症状与诊断、病情及吸氧时间的延长无明显关系。第23页,共26页，2024年2月25日，星期天回到病历病例1：有Ⅱ型呼吸功能不全风险的患者，根据指南的理想治疗方案，MV28％，氧流量4L／min，患者Sat02上升至88％～92％。病例2患者呼吸困难，但SatO294％，较理想。最好能获得发病前的SatO2，这将更有利于诊治。因为SatO2突然下降3%提示有急症。需要注意的是，70岁以上的患者意味着低于94％的SatO2也可能属于正常。第24页,共26页，2024