侵袭性真菌感染诊断与治疗

关于侵袭性真菌感染诊断与治疗真菌分类形态分类：（1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。

a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。

b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。（2）多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌（3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。（4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属第2页,共68页，2024年2月25日，星期天第3页,共68页，2024年2月25日，星期天重要医学酵母菌分类条件致病酵母菌念珠菌属非念珠菌属白念珠菌非白念珠菌隐球菌属毛孢子菌属克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母属红酵母属酵母属红酵母属第4页,共68页，2024年2月25日，星期天~60%第5页,共68页，2024年2月25日，星期天院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同PfallerMAetal.CritRevMicrobiol.

2010;36(1):1-53.普通病房血液恶性肿瘤骨髓移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌*1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌*1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.62004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%)*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉

院内深部真菌感染常见的病原体第6页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染的诊断第7页,共68页，2024年2月25日，星期天宿主因素临床特征微生物检查IFI的四个组成部分组织病理学第8页,共68页，2024年2月25日，星期天现代诊断观念倡导分级诊断确诊临床诊断拟诊第9页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染的诊断高危因素第10页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院时间延长糖尿病肾功能衰竭血液透析使用广谱抗生素中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下实体器官移植入住ICU血液肿瘤骨髓移植长期应用激素治疗慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.第11页,共68页，2024年2月25日，星期天中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染(25/82)(57/82)尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%一项三级肿瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为1999年至2003年的数据。3、ChamilosGetal.Haematological.2006;91:986-989.第12页,共68页，2024年2月25日，星期天实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果检出率(%)WalayamaMetal.KansenshogakuZasshi.2000;74(4):378-86.一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。第13页,共68页，2024年2月25日，星期天念珠菌：宿主因素

使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加中心静脉导管三腔中心静脉导管41/421/4239/423/42P=0.04P=0.01一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管、BlumbergHMetal.ClinInfectDis.2001;33:177-186.第14页,共68页，2024年2月25日，星期天曲霉菌：宿主因素

侵袭性曲霉感染多伴发器官功能衰竭一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究，其中37例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染。VandewoudeKHetal.JofHospiInfect.2004;56;269–276.急性肾功能衰竭急性心脏功能衰竭急性呼吸功能衰竭16/3731/3737/3715/7454/7466/74第15页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染的诊断2.临床特征第16页,共68页，2024年2月25日，星期天急性播散性念珠菌病

累及主要器官并引起功能障碍的临床表现

器官临床表现肾脏症状性念珠菌尿脑大脑功能性障碍,脑部大面积损伤引起的神经系统体征,脑膜炎眼眼内炎,特征性视网膜棉絮样损伤,视力丧失或改变心脏心内膜炎、心肌炎并发心律失常导致的心力衰竭骨骼骨髓炎伴有特征性严重疼痛,椎骨破坏并引起神经系统并发症,骨质破坏及关节炎皮肤红色结节性皮肤损害肝脏腹痛,胆管阻塞,多发性脓肿脾脏CT扫描可见的脓肿形成肺肺炎骨骼肌肌炎伴特征性严重肌肉疼痛第17页,共68页，2024年2月25日，星期天临床特征

高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染床旁评分值*>2.5†时，提示开始早期抗真菌治疗将使此类患者受益*床旁评分值(CandidaScore)=0.908(全肠外营养)+0.997(外科手术)+1.112(多部位念珠菌定植)+2.038(重症脓毒血症)†床旁评分值为2.528时，结果的敏感性与假阳性率都较好；因此，确定2.5为临界值。‡所有变量，如存在计为1；不存在则计为0。所有P值均＜0.05。高危因素系数‡P值多部位念珠菌定植1.1120.003外科手术后入住ICU0.9970.002重症脓毒血症2.0380.000全肠外营养0.9080.020LeónCetal.CritCareMed.2006;34(3):730–737.第18页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染的诊断3.微生物学及病理学第19页,共68页，2024年2月25日，星期天真菌感染的实验室检查真菌涂片KOH湿片、六胺银染色、墨汁染色、革兰染色真菌培养G试验侵袭性真菌感染（除外隐球菌、接合菌纲真菌）GM试验侵袭性曲霉感染隐球菌乳胶凝集19第20页,共68页，2024年2月25日，星期天真菌标本的镜检是最简单也是最有用的实验室诊断方法。优点在于简便、快速，阳性结果可确定真菌感染，阴性结果亦不能排除诊断。对于浅表和皮下真菌感染最有帮助。在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断。找到真菌丝有重要意义，特异性高于培养有菌部位则只有发现大量真菌菌丝方可作出诊断，通过直接镜检一般可以区分念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等菌的感染。Thelancet,2003,3:230-240第21页,共68页，2024年2月25日，星期天真菌培养无菌部位标本培养阳性：诊断价值！血、组织、无菌体液外周血培养近平滑念珠菌阳性－－评估导管！分析是否存在环境污染？实验室与临床沟通菌量多少？21第22页,共68页，2024年2月25日，星期天真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁b-(1,3)-葡聚糖b-(1,6)-葡聚糖b-(1,3)-葡聚糖合成酶麦角固醇真菌的细胞壁结构KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.半乳甘露聚糖GM试验G试验Β-1-5）呋喃半乳糖残基第23页,共68页，2024年2月25日，星期天GM（半乳甘露聚糖）试验

--曲霉感染检测的影响因素半乳甘露聚糖在血中存在时间短，建议：

—高危人群每周至少检测2次，动态观察

—结合影象学、培养结果综合分析诊断三唑类降低GM低侵袭性曲霉菌病低曲菌负荷量假阴性假阳性哌拉西林/他唑巴坦，colistin,cefazolin,ertapenem,SMZco,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,cefepime与其它细菌或真菌成分有交叉反应如青霉、新型隐球菌、组织胞浆菌肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生儿童和新生儿：FP83%（双歧杆菌交叉反应）多粘菌素，头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻肟，厄他培南，氨苄西林舒巴坦，头孢吡肟第24页,共68页，2024年2月25日，星期天G试验（1,3-β-D-葡聚糖）检测范围不仅可检测念珠菌感染曲霉、肺孢子菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢霉和很多霉菌均存在1,3-β-D葡聚糖(Miyazaki,JClinMicro33:3115,‘95)隐球菌细胞壁为alpha-葡聚糖,故为阴性阳性结果只能代表存在侵袭性真菌感染,不能确定种类第25页,共68页，2024年2月25日，星期天G试验假阳性:

手术中使用纱布、棉拭子等抗肿瘤准备：如蘑菇多糖、裂菌多糖(Kimura1995)免疫准备：白蛋白、球蛋白(Usami2002,Ohata2003)抗生素(amoxicillin-clavulanate)(Mennink-Kersten2006)铜绿假单胞菌感染(Mennink-Kersten2008)血透使用纤维素膜(Miyazaki1995,Yoshioka1989)评价：高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性IFI诊断比出现临床症状早10天，比HRCT早9天敏感性和感染严重程度相关（真菌负荷量）动态观察感染程度和治疗疗效儿童BG水平高于成人。第26页,共68页，2024年2月25日，星期天G试验：侵袭性真菌感染EORTC/MSG:163provenorprobableIFI&170controlFungitellcut-off:60ng/mlSensitivity69.9%,specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1%菌属ProvenIFprobable平均pg/ml敏感性念珠菌属107477582.6%曲霉菌1012110380%镰刀菌属3—1652100%毛霉属2—Little根霉属1—Little隐球菌12—Little其他75总和14221Ostrosky-Zeichneretal,CID2005,41:654第27页,共68页，2024年2月25日，星期天G+GM小结种属GMG念珠菌属—+镰刀菌属—+隐球菌属+—曲霉菌属++青霉/拟青霉++接合菌纲——第28页,共68页，2024年2月25日，星期天GGGGGGGGM阳性GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGM阴性半乳甘露聚糖的动力学特点第29页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染的诊断4.影象学特点第30页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性曲霉病患者CT检查的表现GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像学特征发生百分比(%)(n=235)结节(直径≥1cm)94.5(222)晕轮征60.9(143)实变30.2(71)结节，梗塞形成26.8(63)空洞性病灶20.4%(48)空气支气管像15.7(37)成簇的小结节(直径<1cm)10.6(25)胸腔积液10.6(25)对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。第31页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性曲霉病患者CT检查的表现1GreeneREetal.ClinInfectDis.2007;44(3):373-9.影像学特征发生百分比(%)(n=235)空气半月征10.2(24)非特异性毛玻璃样影8.9(21)实变，梗塞形成7.7(18)小气道病变6.8(16)肺膨胀不全3.0(7)肺门/纵隔损害1.7(4)心包积液0.9(2)对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。第32页,共68页，2024年2月25日，星期天CT扫描肝脾IFI:呈多发性低密度区,可在CT导向下穿刺活检以确诊。肺IFI:肺念珠菌病是弥散性微结节样损害,无晕环征(halosign)。肺曲霉病呈孤立性,周边有低密度带的圆形较大损害区,此特征性图象称为晕环征.后期特征为病灶增大,部分出现新月形空泡征(airrescentsign)和/或偏心的镰刀状空泡征。

第33页,共68页，2024年2月25日，星期天图1d0图3d10图

2d3肺部CT表现的演变Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9第34页,共68页，2024年2月25日，星期天

CT影像学检查有助于IA的诊断

0102030405060708090100≥1个大结节晕轮征实变梗死形状的结节空洞空气半月征组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现但是其他病原体感染也可引起晕轮征有晕轮征的患者治疗反应好(成功率为52%，而没有者成功率为29%)

GreeneRE,SchlammHT,OestmannJW.etal.Imagingfindingsinacuteinvasivepulmonaryaspergillosis:clinicalsignificanceofthehalosign.Clin.InfectDis.200744:373-9CaillotD,CouaillierJF,BernardA.etal.IncreasingvolumeandchangingcharacteristicsofinvasivepulmonaryaspergillosisonsequentialthoraciccomputedtomographyscansinpatientswithneutropeniaJClinOncol.2001Jan1;19(1):253-994%61%30%27%20%10%第35页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染的治疗临床诊断治疗拟诊治疗靶向预防一般预防确诊治疗第36页,共68页，2024年2月25日，星期天指南：侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗宿主因素临床特征微生物学组织病理学拟诊临床诊断确诊重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南(2007)念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95高危拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准确诊(proven)：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”预防性治疗经验性治疗病原治疗抢先治疗第37页,共68页，2024年2月25日，星期天分级诊断分层治疗危险（宿主）因素临床特征真菌学检查组织病理学+------预防治疗拟诊++----经验治疗临床诊断+++--抢先治疗确诊++++目标治疗第38页,共68页，2024年2月25日，星期天第39页,共68页，2024年2月25日，星期天

常见念珠菌体外敏感性评估

S=敏感S-DD=剂量依赖敏感I=中介R=耐药PappasPGetal,ClinInfectDis2004;38:161-89;BartizalKetal,AntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-32;PattersonTF.JChemother1999;11:504-12;PfallerMAetal,AntimicrobAgentsChemother2002;46:1723-7;PfallerMAetal,JClinMicrobiol2002;40:852-6菌株氟康唑伊曲康唑两性霉素伏立康唑Posa卡泊芬净白念珠菌SSSSSS热带念珠菌SSSSSS近平滑念珠菌SSSSSS/I?都伯林念珠菌S/

S-DDSS/

IS/

S-DDS/

S-DDS光滑念珠菌S-DD/

RS-DD/

RS/

IS/

S-DDS/

S-DDS克柔念珠菌RS-DD/

RSSSS葡萄牙念珠菌SSS/

RSSS第40页,共68页，2024年2月25日，星期天抗真菌谱新型隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌白念热带近平滑克柔光滑烟曲霉伊曲康唑镰刀菌足放线菌毛霉根霉梨头霉卡氏肺孢子菌制霉菌素脂质体阿尼芬净米卡芬净卡泊芬净拉夫康唑泊沙康唑伏立康唑氟康唑两性霉素B抗菌药真菌阿尼芬净米卡芬净抗菌药真菌第41页,共68页，2024年2月25日，星期天真菌天然耐药氟康唑克柔念Candidakrusei

光滑念Candidaglabrata

曲霉菌毛霉菌荚膜组织胞浆菌依曲康唑

毛霉菌伏立康唑接合菌（Zygomycetes）卡泊芬净新型隐球菌两性霉素B土曲霉菌葡萄牙念珠菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、足分支霉、白吉利毛孢子菌第42页,共68页，2024年2月25日，星期天常见真菌感染部位白色念珠菌平滑念珠菌克柔念珠菌近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌霉菌酵母菌曲霉菌毛霉菌镰刀菌新型隐球菌第43页,共68页，2024年2月25日，星期天一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗氟康唑

首日800mg(12mg/kg)

以后400mg(6mg/kg)qd棘白菌素类

卡泊芬净首日70mg,以后50mgqd;米卡芬净每日100mg;

阿尼芬净首日200mg,以后100mg)qd(A-Ⅰ)第44页,共68页，2024年2月25日，星期天重度和重症患者,或最近使用过吡咯类的患者,推荐使用棘白菌素类(A-Ⅲ)分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-Ⅱ)光滑念珠菌感染,建议使用棘白菌素类(B-Ⅲ)。除非药敏试验敏感,否则不建议

改为氟康唑或伏立康唑(B-Ⅲ)第45页,共68页，2024年2月25日，星期天伏立康唑治疗念珠菌血症(A-Ⅰ),但与氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-Ⅱ)。疗程：无明显转移性并发症，血培养阴性且临床症状缓解后继续治疗2周第46页,共68页，2024年2月25日，星期天二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗建议使用棘白菌素类卡泊芬净首日70mg,以后50mg;米卡芬净每日100mg阿尼芬净首日200mg,以后100mg两性霉素B含脂制剂

每日3～5mg/kg(A2Ⅱ)。第47页,共68页，2024年2月25日，星期天近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B-Ⅲ)克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B-Ⅲ)建议拔除静脉置管(B-Ⅲ)。第48页,共68页，2024年2月25日，星期天不同部位早期治疗如何选择药物除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度决定药物组织浓度(即影像药物的分布)的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力此外，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药AmBLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬净米卡芬净蛋白结合率%>95>951099.8589799脑脊液穿透率%0-4<5>60<1060<5<5眼组织穿透率%0-38cd0-38cd28-75cd10c38c0c<1d尿液穿透率%e3-204.5901-10<2<2<28年制《药理学》教材.第1版Dodds-AshleyES,etal.ClinInfectDis.2006;43(suppl1):S28-39.第49页,共68页，2024年2月25日，星期天ESCMID2012年念珠菌病诊治指南

──非中性粒细胞减少成年患者欧洲临床微生物与感染性疾病学会CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,©2012TheAuthorsClinicalMicrobiologyandInfection©2012ESCMID第50页,共68页，2024年2月25日，星期天预防治疗推荐：ICU患者适用人群治疗目的干预治疗SoRQoE近期行腹部手术和复发性胃肠穿孔或吻合口瘘预防腹腔内念珠菌感染氟康唑400mg/dBⅠ卡泊芬净70/50mg/dCⅡu预期ICU住院时间≥3天的手术危重患者延缓真菌感染时间氟康唑400mg/dCⅠ机械通气48h及预期机械通气≥72h预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症氟康唑100mg/dCⅠ机械通气、住院≥3天、抗生素治疗、CVC、并有≥1个的以下情况：肠外营养、透析、大手术、胰腺炎、全身类固醇治疗、免疫抑制治疗预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症卡泊芬净50mg/dCⅡa手术ICU患者预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症酮康唑200mg/dDⅠ侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危的重症患者预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症伊曲康唑400mg/dDⅠ代谢外科ICU预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症制霉菌素4万IUDⅠ此表呈现了已发布的证据；故其他可用的抗真菌药未在此提及。SoR,推荐强度；QoE,证据质量级别；ICU,重症监护病房；CVC,中心静脉插管；IU,国际单位。-50-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第51页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的

经验性治疗及抢先治疗推荐适用人群治疗目的干预治疗SoRQoE尽管已接受广谱抗生素治疗且APACHEⅡ>16，但仍发热的成人ICU患者，退热氟康唑800mg/dDⅠ持续发热但无微生物学证据的ICU患者降低总死亡率氟康唑或棘白菌素类CⅠ呼吸道分泌物分离出念珠菌的ICU患者尽早治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症任一抗真菌药物DⅠu(1-3)-β-D-葡聚糖检测(G试验)阳性的ICU患者尽早治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症任一抗真菌药物CⅡa血培养分离出念珠菌的任何患者治疗侵袭性念珠菌病抗真菌治疗AⅡAPACHE，急性生理学及慢性健康状况评分系统。*

(1,3)-β-D-葡聚糖检测(G试验)的特异性及敏感性低，当存在血透、其他真菌或细菌感染、伤口纱布、白蛋白或免疫球蛋输注时呈假阳性。-51-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第52页,共68页，2024年2月25日，星期天强烈推荐棘白菌素类

用于念珠菌血症的靶向治疗干预治疗SoRQoE备注阿尼芬净200/100mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌、克鲁斯念珠菌)，药物相互作用比卡泊芬净少卡泊芬净70/50mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌)米卡芬净100mgAⅠ需考虑当地的流行病学(近平滑念珠菌)，药物相互作用比卡泊芬净少，但需考虑欧洲说明书中的黑框警示脂质体两性霉素B3mg/kgBⅠ疗效与米卡芬净相当，肾毒性比米卡芬净高伏立康唑6/3mg/kg/d*#BⅠ抗菌谱比棘白菌素类窄，存在药物相互作用，肾功能不全者静脉输注受限，需考虑对治疗药物进行监测氟康唑400-800mg*CⅠ抗菌谱有限，疗效逊于棘白菌素类(尤其是在高APACHE评分亚组中)，对近平滑念珠菌可能优于棘白菌素类两性霉素B0.7-1.0mg/kgDⅠ存在肾实质毒性及输液相关的毒性作用两性霉素B+氟康唑DⅠ有效，但增加ICU患者的毒性风险，无生存获益念珠菌血症的治疗旨在清除血流感染，同时避免加重器官损害。*并非所有专家均认同，SoR结果源于多数表决的结果。#获准的维持剂量为4mg/kg/d-52-CornelyOA,BassettiM,CalandraT,etal.doi:10.1111/1469-0691.12039,第53页,共68页，2024年2月25日，星期天2011年ATS指南棘白菌素类抗真菌药物通过抑制β（1,3）-D-葡聚糖合成酶复合物的形成而破坏真菌细胞壁，故被称作抗真菌药物中的青霉素。目前可供使用的有：卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。卡泊芬净、米卡泊芬净对念珠菌属具有杀菌活性，对曲霉菌属具有抑菌活性。该药主要用于念珠菌病和粒细胞缺乏症发热患者的初始治疗和侵袭性曲霉菌病的挽救疗法。虽然缺乏临床资料，但实验室研究结果表明卡泊芬净具有抗肺孢子虫及其他真菌感染的活性。第54页,共68页，2024年2月25日，星期天念珠菌血症经验性治疗

棘白菌素类作为首选尤其是中重度感染或近期有唑类药物暴露史2011年ATS指南念珠菌血症的患者必须早期治疗血培养阳性24h内必须抗真菌治疗随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性延期治疗会增加死亡率。第55页,共68页，2024年2月25日，星期天ESCMID与IDSA指南：

对于非粒缺成人患者念珠菌血症诊治推荐ESCMIDIDSA念珠菌血症的一线治疗棘白菌素棘白菌素或氟康唑一线治疗药物选择标准推荐棘白菌素棘白菌素：中重症患者，近期唑类暴露氟康唑：轻症患者导管管理接受唑类或两性霉素B治疗时建议移除导管接受棘白菌素或脂质体两性霉素B时可以不移除导管强烈建议移除导管治疗后的血培养监测建议每天一次建议每天或隔天一次降阶梯到口服氟康唑治疗10天静脉抗真菌治疗后，如果：致病菌对氟康唑敏感可接受口服治疗病情稳定病情稳定的患者可以在3-5天棘白菌素治疗后，降阶梯到口服氟康唑（或伏立康唑）Mycoses,2013,56,11–20第56页,共68页，2024年2月25日，星期天肝肾功能不全患者抗真菌药物的剂量调整ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28–39*:AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformationVoriconazoleUSPrescribingInformation;CaspofunginUSPrescribingInformation;

AmB及其脂质衍生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净肝功能不全不需要不需要不需要轻中度肝硬化患者，负荷剂量不变,维持剂量减半*中度肝功能不全时，负荷剂量不变,维持剂量减半*肾功能不全不需要肌酐清除率<50ml/min，剂量减半*肌酐清除率<30ml/min时，不推荐静脉给药*肌酐清除率<50ml/min时，不推荐静脉给药不需要第57页,共68页，2024年2月25日，星期天药物名称CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mgq24h400～800mgq24h每次血透后给药一次伏立康唑4mg/kgpo

q12h4mg/kgpo

q12h伊曲康唑－－血液透析前给药卡泊芬净无需调整剂量两性霉素B两性霉素B脱氧胆酸盐两性霉素脂质复合体两性霉素B脂质体0.4～1.0mg/kgq12h0.4～1.0mg/kgq12h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。第58页,共68页，2024年2月25日，星期天侵袭性真菌感染诊治的思考鉴别定植和感染第59页,共68页，2024年2月25日，星期天目前认为：

在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的诊断依据

在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%

这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。

在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真菌感染JosephS.Selectionofpatientsforempiricalantifungaltherapy.PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP25关于真菌寄殖问题第60页,共68页，2024年2月25日，星期天多部位检出阳性更有可能发展为感染在证实有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者为单部位定植，71.1%的患者为多部位定植LeonG,Cr