公立医院多院区全面预算管理的实践探索

引言2020年，国家卫生健康委会同国家中医药局联合颁布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）指出：全面预算管理和业务流程管理是公立医院运营管理的核心；2021年，国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）提出公立医院要加强全面预算管理，提升医院高质量发展新效能。本文主要从全面预算管理体系建设、归口管理、预算内容、预算编制和审批、全面预算信息系统建设以及预算绩效考核等方面进行分析，提出完善多院区全面预算管理体系建设的思路和方法，从而发挥预算管理优化资源配置的作用，提升医院的运营效率。一、公立医院实行全面预算管理的目的、意义和作用凡事预则立，不预则废。“全面预算管理”是将医院所有经济活动全部纳入预算管理范围。以医院战略发展目标和年度工作计划为依据，充分运用预算管理工具对医院的人、财、物等资源进行分配使用、控制和考核等各项管理活动。（一）实行全面预算管理的目的和意义传统医院管理者的管理思路重点把精力放在医院运行的协调和监督上，而全面预算管理作为一种制度建设，实际上是对单位法人治理结构的完善，是医院业务活动有序进行的重要保证，是对医院有限资源的有效配置，其中业务预算、收支预算、投资预算、筹资预算和财务预算，共同构成医院的全面预算。因此，全面预算管理不单纯是财务部门的管理工作，而是需要全员参与、全过程跟踪、全方位管控的管理、是具有全面控制约束力的一种机制。（二）实行全面预算管理的作用全面预算管理是承接医院战略规划的重要手段，也是医院内部资源配置、考核、控制的重要管理工具，具有规划、激励、控制、协调和评价功能，其中全局性的规划，能有效避免盲目决策；控制可让领导层转变观念，从事后复盘转变为事前、事中、事后的全流程管控机制，有利于实现管理目标；评价是对部门及员工的工作业绩实际运行与预算的比较考核评价，通过对主观、客观因素进行分析，体现的是有关事项的公平性，因此，在目前国家对医院投入有限的情况下，完善医院的全面预算管理是非常重要的。二、公立医院预算管理存在的问题目前大部分公立医院预算管理松散，没有达到预算管理应有的效果，主要存在以下几个方面的问题。（一）预算管理意识“淡薄”预算管理只是为了完成年度工作安排的需要，对全面预算管理在统筹协调优化资源配置的重要性，各个层面的认识上存在不足。（二）预算归口管理待完善，全员参与度不高多数医院认为预算管理工作是财务部门的事情，将职能部门作为归口管理单元，认为增加了工作量，时有推诿现象，业务部门也只是被动参与。预算主体大多停留在医院和部分职能部门层面，未形成有效的三级预算管理系统，预算工作没有深入到业务部门，预算基础工作不扎实，导致形成的预算指标脱离客观实际。（三）资源配置与业务发展未挂钩业务科室在编制预算时，一般考虑预算绩效考核和科室短期发展等实际的利益，收入指标预算偏保守，支出指标预算和资源需求预算偏激进，导致收支预算失衡，资金供给无法满足敞口的投资需求。由于临床业务发展的专业性，单纯依靠财务部进行预算统筹平衡，资源配置不能很好地与业务发展挂钩，发挥预算管理的资源优化配置的作用也就无从谈起。（四）预算缺乏全流程管理和有效的执行控制工具预算缺乏全流程管控，预算调整审批随意，预算执行未与绩效考核相挂钩。医院没有全面预算管理信息系统，预算编制基本采用手工方式，通过人工预算审核进行预算的过程控制，缺乏有效的预算执行控制工具，导致预算执行与控制效率不高，流于形式。（五）信息孤岛严重医院信息系统建设无整体的规划，缺乏顶层设计，职能部门各自为政，如医疗业务系统、人力资源系统、物资管理系统、资产管理系统、采购系统、合同管理系统、财务管理系统都是分别建设，造成严重的信息孤岛，不能实现数据信息共享，系统间的整合难度大，预算管控效率大打折扣。三、全面预算管理体系构建的思考以业财融合的理念为指导，根据医院运行管理的实际情况，制定预算管理体系建设总体目标、分阶段推进实施。围绕医院发展战略，运用信息技术，构建覆盖人、财、物全部资源，从预算编制、审批、执行、管控、调整、分析和考核各个环节全员参与、全过程跟踪、全方位管控的全面预算管理体系。切实发挥全面预算管理优化配置资源的作用，提升资源配置的综合效益，促进医院战略目标的实现。（一）三级预算管理体系的建立构建三级预算管理体系。将预算管理逐层延伸和落实至全院所有临床、医技、医辅科室和职能部门，形成三级负责、分级管控的预算管控体系。全面预算管理委员会及预算管理办公室负责审议医院预算管理制度，组织审议、平衡医院年度预算，协调解决预算编制和执行过程中出现的重大问题，对各预算责任部门的预算执行情况进行监督检查、考核和评价等工作。归口部门对归口管理的预算承担统筹平衡、下达以及执行管控等工作，归口部门有时兼具业务预算部门的职能。业务预算科室主要对本部门预算的编制、执行、控制与分析负责，确保年度预算目标的顺利实施。（二）落实归口专业化管理所有预算项目均有相应的归口管理部门，通过梳理各个归口部门的业务的范围、厘清管理思路，促进业财融合，提高预算管理的科学性和准确性。按照业务类、收支类、资源类三大类，将代表着一项独立的经济业务、规范的业务流程梳理为具体的预算项目，全院经济事项细化归类为200个以上的预算事项，并将所有预算项目对应相应的归口管理部门管理。通过梳理各归口部门的预算业务范围，进一步厘清各部门间的职责与分工，促进预算与业务的相互渗透融合。（三）细化全面预算管理编制的具体内容全面预算包括业务预算、收入预算、费用预算、投资预算、筹资预算等。业务预算包括医疗业务量预算、科教项目预算等，是收入费用预算、筹资预算、投资编制的主要依据。医疗业务量预算主要包括门诊人次、专家门诊人次、出入院人次、体检人次，均次费用、药占比、耗材占比、三四级手术占比等指标，医疗业务预算均由各临床科室编制。收入费用预算。包括医院收入总预算、医疗业务收入预算（包括门诊收入、住院收入、体检收入等）、财政补助收入预算、科研教学项目收入预算、其他收入预算和费用总预算、医疗业务费用预算（包括人员经费、药品费用、卫生材料费、水电气、物业管理、维修、维保费、固定资产折旧等）、财政拨款支出、科教项目支出、其他支出。在编制费用预算时财务部门与归口部门之间充分沟通，确保各归口上报预算与医院总体经营目标协调一致、收支平衡。投资预算主要包括医疗设备、车辆和无形资产购置预算、基本建设和大型修缮预算、对外投资预算等。医院投资预算做到“以存定增，避免闲置”，“量力而行、量入为出”。首先要保障人员经费以及医院日常运营的基本支出，然后本着轻重缓急，妥善安排项目支出。筹资预算主要指借款预算。筹资预算编制需综合考虑医院年初账户余额，运营资金、年度预计经营现金净流量、投资预算规模以及医院已有融资在预算年度需还本金和利息等，并且医院融资必须符合国家和上级单位有关政策规定。（四）优化全面预算编制及审批程序全面预算管理委员会以医院战略发展规划为导向，结合医院年度工作计划，提出预算年度总体目标以及各分院区目标。全面预算管理办公室召开预算启动会，下发相关制度及工作方案，并将总体目标分解为各个归口部门目标。归口职能部门将目标分解为各科室目标，各业务科室据此编制预算年度计划。由于医院多院区管理现状，人员、物资和设备需求可能都有交叉，但是在预算编制时要尽量将预算事项细化落实到具体的院区具体的科室，以便于后期预算的执行、管控和考核。归口部门收集业务科室预算并签署汇总意见后，报预算管理办公室（即“一上”），超过一定金额的项目需附可行性分析报告。全面预算管理办公室对归口职能部门报送的预算进行收集、分类、汇总，根据总体目标同相关责任部门进行沟通，提出调整建议（即“一下”）。各预算责任部门根据“一下”相关情况考虑“一上”预算是否需要调整，并上报部门预算调整申请（即“二上”）。全面预算管理办公室汇总统筹“二上”预算情况，初步审核后，报分管院领导审查后形成预算草案并提交全面预算管理委员会，全面预算管理委员会对预算草案内容进行逐项审核，统筹平衡，综合考虑，合理配置资源，提出修改意见，确定预算草案。预算草案于当年12月报党委会审批后，报上级主管部门审批通过后形成医院年度正式预算。（五）建立预算管理信息网，强化预算过程管控加强全面预算管理信息化建设，将预算部门编码、预算事项编码、科研项目编码、供应商档案编码、人员信息等设置成标准字典，并与院内已有系统信息编码建立映射关系，为数据互联互通做好准备。在设置科室编码时候充分考虑双院区科室编码逻辑层级，为预算分院区管理打好基础。通过建立全面预算系统与HIS、费用报销、合同管理、资产管理、物资管理以及采购管理系统之间有效接口，实现数据互联共享，减少人为干预，不断提升预算管控效率及数据信息的准确率。将预算管控措施嵌入预算信息系统，明确每个预算项目的具体业务流程和相应的控制要素，实施差异化、灵活性的预算过程管控。预算执行过程中，实行不同类别的预警，在预算申请占用时，对于超预算或无预算的费用开支，预算管理系统自动报警提示，严禁科室擅自将预算资金用于预算之外的其他任何用途，真正实现预算刚性控制。对于资本性支出项目未达序时进度预警，督促相关部门查找原因，提出改进措施，确保重大项目落地。医院费用资金支出事项，超序时进度预警，保证现金收支平衡。为了既满足业务发展的实际需求又保障医院战略目标的顺利完成。对一些确实有调整需要的预算，由业务科室或归口管理部门在系统中提出申请，财务部在医院预算批复范围内提出审核意见和预算追加调整建议，经全面预算管理委员会审批同意后，形成内部追加、调整预算文件，并据此更新相应的预算指标，作为预算执行的依据。财务部全过程跟踪预算执行，对预算资金支付进行严格控制，每月统计各预算部门未来三个月用款计划，预测未来三个月医院资金流情况，做到预算资金支付心中有数，控制财务风险。医院投资项目支出实行“项目库”管理，建立项目资源投入竞争机制。根据事业发展规划的需要，对新增固定资产进行可行性论证和排序并集体决策通过后，方可纳入项目库管理。资源投入本着“轻重缓急”原则，从而实现医院资源投入与战略发展规划的相匹配。（六）健全预算考核机制，强化考核力度将预算执行情况与绩效考核挂钩。通过对预算执行情况、预算资金的使用效益、全面预算管理工作的质量和效率等方面进行考评，提高资源的使用效益。针对各部门业务类型的特点，分别设计不同的考核方案。临床科室主要对年度“业务类预算”、均次费用控制水平、药占比、卫生材料占比以及三四级手术占比等指标进行综合考评，引导科室正向发展；职能部门则将归口预算执行率、预算中期调整率等纳入考核范围。特别对于大型资本支出项目，重点关注项目完成的及时性和质量，以及项目完成后产生的经济和社会效益。考评结果作为科室目标绩效考核的重要依据以及以后年度预算编制时资源分配的重要参考。（七）加强预算监管检查为了能让预算管理制度认真执行，各项预算指标落实到位，医院应当建立健全内部预算监管检查制度，夯实预算监督管理效力，提高资金的使用效益，预防资金管理中的不规范行为，从而保证资金的合理使用。医院监督部门对本院金额较大的重点预算项目建立项目跟踪检查机制，在项目实施过程中，实时对项目的实施进度、资金使用情况等进行监控。结语在推进全面预算管理工作