腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案2022年版

PAGE（依据重点专科检查要点修改，按照公文字体排版）针灸推拿科腰痛（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案（2022年版）病名中医病名：腰痛（TCD编码：A17.42）西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）二、诊断(一)中医诊断标参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001-94)。（具有下列4条或4条以上即可诊断为腰痛病）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时疼痛加重；

（3）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限；

（4）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，足趾背伸力减弱；

（5）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变相连椎间隙可能变窄，相邻边缘可能有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）西医诊断标准参照中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识2020》。诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累节段神经应与MRI或CT显示突出物压迫的神经支配区域相符。诊断标准：①下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；②下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；④腱反射较健侧减弱；⑤肌力下降；⑥腰椎MRI或CT显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。前5项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为腰椎间盘突出症。（三）疾病分期1、急性期：腰腿痛剧烈，腰活动受限，站立、行走困难、肌肉痉挛。2、缓解期：腰部疼痛缓解，活动改善，主要为下肢放射痛，不耐劳。3、康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不耐久行、久站、久坐。（四）中医证候诊断1、气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。不耐久行，久立或久坐。舌质暗紫或红紫，或有瘀斑，苔薄白，脉弦紧或涩。2、寒湿痹阻证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，伴有肢体发凉、重着无力、疼痛绵绵，久治不愈、体倦困乏、不思饮食等。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3、湿热阻痹证：腰膝腿足重着疼痛，腿软无力，痛处常伴有热感，心中烦热，遇热或雨天疼痛感和烦热的感觉加重，活动后疼痛感减轻。或伴有腰腿活动不利、恶热口渴、纳差、小便短赤、大便臭哕等症。舌质红，苔黄腻或黄，脉濡数或滑数。4、肝肾亏虚证：腰腿疼痛反复发作，缠绵不愈，劳累后加重或复发，腰膝肢体麻木发冷，下肢沉重乏力，卧则减轻。阳虚者面色苍白、手足不温、腰腿发凉、少气懒言，男子或有阳痿，早泄，妇女则带下清稀。阴虚者面色潮红或两颧红赤，咽干口渴，五心烦热，失眠多梦，男子或有遗精，妇女带下色黄味臭。阳虚者，舌质淡，苔白滑或薄白，脉沉细；阴虚者，舌干红少苔，脉弦细数。（五）鉴别诊断1、腰椎结核和骶露关节结核患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状，为推拿禁忌症。可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别(血沉、X片、CT、MRI)。2、第三腰椎横突综合征多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。三、治疗（一）治疗原则1、气滞血瘀证：疏经活血，通络止痛2、寒湿痹阻证：散寒除湿，通络止痛3、湿热阻痹证：清热除湿，通络止痛4、肝肾亏虚证:补益肝肾，通络止痛（二）针灸治疗针灸主穴：双侧肾俞、三焦俞、大肠俞、秩边、夹脊穴。患侧环跳、承扶、风市、殷门、委中、阳陵泉、绝骨、足三里、承山。针灸配穴：（1）气滞血瘀证：太冲、血海。（2）寒湿痹阻证：命门、阴陵泉。（3）湿热阻痹证：阴陵泉、曲池。（4）肝肾亏虚证：肝俞、命门、三阴交。（三）推拿手法治则总法：理筋整骨，通络止痛。取穴与部位：腰部肾俞、三焦俞、大肠俞、秩边，患侧环跳、承扶、风市、阳陵泉、足三里等穴。松解类手法，包括点法、压法、摇法、㨰法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其它特色手法治疗。（四）中药汤剂内服1、气滞血瘀证治法：疏经活血，通络止痛方药：身痛逐瘀汤加减组成：秦艽、川芎、桃仁、红花、当归、五灵脂、香附、地龙、牛膝、羌活、没药、甘草等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：痹祺胶囊、无敌丹胶囊、云南红药胶囊及冬靑膏等。2、寒湿痹阻证治法：散寒除湿，通络止痛药方：附子桂枝汤加减。组成：桂枝、生姜、大枣、甘草、附子等。煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：腰痛宁胶囊、大活络丸、草乌甲素软胶囊等3、湿热阻痹证治法：清热除湿，通络止痛方药：加味二妙散加减。组成：黄柏、苍术、防己、萆薢、当归、牛膝、龟板、土茯苓、木瓜等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：二妙散等4、肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛方药：左归饮合二仙汤加减组成：熟地、萸肉、淮山药、茯苓、枸杞子、仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母、炙甘草等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：补肾健骨合剂、骨疏康颗粒、仙灵骨保胶囊等（五）其它中医治疗1、腰椎牵引：腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症常用且有效的方法。腰椎牵引有助于解除腰部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复腰椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位。适用于非急性期，采取间断或持续的电动骨盆牵引，每天一次，每次10—20分钟，2周为一疗程。2、拔罐疗法：辨证取穴以通经活络、行气活血，每穴5-10分钟。3、灸法或雷火灸：辨证取穴，借助艾灸的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提高疗效。采用温和灸，每次灸20分钟，灸至局部潮红。4、火针疗法：感觉减退或冷痛者适用，每3日一次。5、中药熏药、热奄包治疗：腰臀腿部，以温经通络止痛治疗，一日一次。6、小针刀治疗：施于腰臀腿局部痛点，纵向疏通、横向剥离，缓解肌肉挛缩，解除神经压迫。7、穴位贴敷治疗：黄芪、附片、桃仁、白芥子、当归等药研为细末，姜汁调敷于双侧手三里、足三里、肾俞，关元、气海、中脘、神阙），以活血祛瘀，温补肾阳，疏经通络，每日一次，每次视皮肤耐受程度而定。8、物理治疗:微波、中频药物透入、冲击波、筋膜枪等。（六）运动疗法动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：1、游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。2、仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。3、“飞燕式”：患者俯卧，依次以下动作，①两腿交替向后做过伸动作；②两腿同时做过伸动作；③两腿不动，上身躯体向后背伸；④上身与两腿同时背伸；⑤还原，每个动作重复10-20次。（七）静脉滴注治疗在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物如甘露醇、地塞米松、甲强龙等对症治疗。（八）调摄护理护理要点主要包括起居护理、饮食护理、心理护理等，以减少突出的腰椎间盘对神经的刺激，有助于腰椎间盘突出的恢复。1、起居护理：腰椎间盘突出的人群平时要注意保养，避免久坐、久站，特别是避免长时间弯腰的动作。如果是因为工作需要不得不进行久坐、久站，建议适当进行休息。另外居住的环境应保持安静、舒适，并保持干爽，避免潮湿。2、饮食护理：腰椎间盘突出的人群宜选择高蛋白质、高纤维素、易消化的食物，如鸡蛋、瘦肉等，多食新鲜蔬菜、水果，如菠菜、橙子等。禁烟、酒及兴奋性饮料，如浓茶、咖啡等，多食富含维生素及钙的食物，如牛奶、鱼肉、牛肉等。3、心理护理：家属应多与腰椎间盘突出的人群交谈，给予安慰，解除紧张情绪，减少顾虑及担心，还可采取分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，转移对疼痛的注意力，增强耐受力。4、其他护理：腰椎间盘突出的人群应加强肌肉力量，降低腰椎间盘突出的发作频率，腰背肌肉锻炼的方法有小燕飞、臀桥、平板支撑等，其他的有氧运动也可锻炼腰背肌肉，如慢跑、游泳。四、疗效评价1、评价标准参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率﹦[(治疗后评分－治疗前评分)÷﹙满分29－治疗前评分﹚]×100%（1）临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，VAS评分<2分，肌力5级、4级；徒手步行距离>500米，不会出现腿痛或无力。（2）显效：腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，VAS评分4分，下肢肌力减退（肌力3-4级）；改善率≥50且＜75%；徒手步行距离<500米，不会出现腿痛或无力。（3）有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；VAS评分5分，下肢肌力减退（肌力3级）；徒手步行距离<500米，会出现腿痛或无力。（4）无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%，VAS评分5>分，下肢肌力减退（肌力<2级）,徒手步行距离<100米，会出现腿痛或无力。2、评价方法评分项目评分结果下腰痛31无22偶尔轻度疼痛13经常轻度或偶尔严重的疼痛04经常或者持续严重的疼痛腿部的疼痛和/或者麻木感31无22偶尔轻度疼痛13经常轻度或偶尔严重的疼痛04经常或者持续严重的疼痛步态1正常32尽管出现疼痛、麻木或者无力、仍能行走超过500米23由于出现疼痛、麻木或者无力、不能行走超过500米14由于出现疼痛、麻木或者无力、不能行走超过100米0直腿抬高试验1阴性2230-70度13小于30度0感觉障碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0运动障碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力1~3级）0膀胱功能1正常02轻度排尿困难﹣33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）﹣6项目严重受限中等受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012总分3、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale/Score简称VAS)在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0~2:表示舒适；3~4:表示轻度不舒适；5~6:表示中度不舒适；7~8:表示重度不舒适；9~10:表示极度不舒适。五、难点分析及应对思路（一）难点分析：对于长期腰臀部酸痛及小腿部酸麻痛的患者，常规的针灸及推拿手法治疗的治疗效果不佳，病程延长。（二）应对思路：1、推拿在原有的治疗手法的基础上，再采用原始点按压手法，用肘、掌等部位在患侧骶骨外侧缘及股骨大转子肌腱附着处作按压、弹拨治疗，以减轻梨状肌及周围肌群的压力，从而减轻对坐骨神经的压迫刺激。2、针刺采用双穴电针治疗，即将相近