急性段抬高型心肌梗死的再灌注治疗

关于急性段抬高型心肌梗死的再灌注治疗病例一男性，58岁，吸烟，每天2包；急性胸痛1小时，胸骨中下段胸骨后疼痛，压榨感，向左肩及背部放射痛，持续不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐BP160/100mmHg，HR78次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，无杂音。肌钙蛋白0.02ng/ml第2页,共48页，2024年2月25日，星期天第3页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断与治疗诊断：冠心病

急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治疗？第4页,共48页，2024年2月25日，星期天一心肌梗死的概念是急性缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。第5页,共48页，2024年2月25日，星期天第6页,共48页，2024年2月25日，星期天第7页,共48页，2024年2月25日，星期天冠心病：LDL-C启动的进展性动脉粥样硬化及血栓形成第8页,共48页，2024年2月25日，星期天第9页,共48页，2024年2月25日，星期天二急性心肌梗死的临床诊断

1.心肌坏死标志物：肌钙蛋白典型的升高,至少伴有下述情况之一:

(1)心肌缺血症状;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改变提示心肌缺血;

(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。

2.病理发现急性心肌梗死。第10页,共48页，2024年2月25日，星期天三急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床诊断第11页,共48页，2024年2月25日，星期天超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）第12页,共48页，2024年2月25日，星期天心肌标记物检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4第13页,共48页，2024年2月25日，星期天四急性ST段抬高型心肌梗死的治疗药物治疗：一般治疗

抗凝、抗血小板

抗动脉粥样硬化

抗心肌缺血

止痛再灌注治疗：静脉溶栓

介入治疗（PCI）第14页,共48页，2024年2月25日，星期天再灌注治疗使用药物或器械的方法使冠状动脉中断的血流重新恢复正常第15页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）静脉溶栓使用溶栓药物

溶解纤维蛋白

松解血栓纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物第16页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）静脉溶栓适应征STEMI，年龄<75岁<12h，无PCI条件医院，或转院PCI大于120分钟12-24h,仍持续性胸痛或ST段继续抬高>0.1mv第17页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）静脉溶栓禁忌征既往任何时间脑出血病史颅内恶性肿瘤（原发或转移）1年内内缺血性卒中或短暂性脑缺血史（不包括3h内的缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；近期（2-4周）有活动性内脏出血；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良（收缩压≥180mmhg或者舒张压≥110mmhg）目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向近期（<3周）外科大手术第18页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）静脉溶栓禁忌征>10分钟的心肺复苏近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤近期（<2周）有不能压迫部位的大血管行穿刺术第19页,共48页，2024年2月25日，星期天溶栓药物的分类非特异性纤溶酶原激活剂:——链激酶(SK)和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活剂（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一个衍生物。血浆半衰期显著延长（约11-16分钟），第20页,共48页，2024年2月25日，星期天不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性纤维蛋白原消耗90分钟再通率(%)#TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位60分钟否明显6045阿替普酶100mg90分钟是轻度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分钟是中度8360替奈普酶30～50mg根据体重是极小7563注：

不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同第21页,共48页，2024年2月25日，星期天溶栓再通间接指标一、ST段于2小时内回降

50%二、胸痛于2~3小时内基本消失三、2~3小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内),CK<16h四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜第22页,共48页，2024年2月25日，星期天冠脉溶栓再通指征直接指征冠脉造影--TIMI试验指标

0级：无再灌注，或闭塞远端无血流

1级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全

2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈缓慢

3级：完全再灌注，充盈及清除迅速第23页,共48页，2024年2月25日，星期天静脉溶栓优点:快速、简便、经济、易操作对保护左室功能，降低病死率有明显疗效

溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。第24页,共48页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的不足再通率较低心肌缺血复发率较高有一定的出血并发症各种禁忌证而不能接受溶栓治疗第25页,共48页，2024年2月25日，星期天再灌注治疗（二）冠状动脉介入治疗（PCI）第26页,共48页，2024年2月25日，星期天冠脉造影第27页,共48页，2024年2月25日，星期天冠脉造影第28页,共48页，2024年2月25日，星期天冠脉造影第29页,共48页，2024年2月25日，星期天冠脉造影第30页,共48页，2024年2月25日，星期天冠脉造影第31页,共48页，2024年2月25日，星期天冠状动脉球囊扩张第32页,共48页，2024年2月25日，星期天冠状动脉支架植入过程第33页,共48页，2024年2月25日，星期天冠状动脉介入治疗（PCI）第34页,共48页，2024年2月25日，星期天冠状动脉介入治疗（PCI）第35页,共48页，2024年2月25日，星期天STEMI直接PCI的适应征：STEMI时间<12h有溶栓禁忌证无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭12-24h，仍存在持续心肌缺血第36页,共48页，2024年2月25日，星期天经皮冠状动脉介入术(PCI)优点再通率高再闭塞或心肌缺血复发率少出血并发症较少第37页,共48页，2024年2月25日，星期天第38页,共48页，2024年2月25日，星期天病例一左冠造影图第39页,共48页，2024年2月25日，星期天病例二李某某，男，50岁急性持续上腹痛7小时，伴大汗、呕吐BP82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮肤潮湿多汗，双肺未闻及啰音，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音急诊肌钙蛋白I：5.7ng/ml第40页,共48页，2024年2月25日，星期天心电图一第41页,共48页，2024年2月25日，星期天心电图二第42页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断冠心病急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死窦性心律泵功能KillipIV级第43页,共48页，2024年2月25日，星期天冠脉造影第44页,共48页，2024年2月25日，星期天PCI术后第45页,共48页，2024年2月25日，星期天总结与复习急性心肌梗死是急危重的疾病AMI诊断的要点：心肌标记物+其他STEMI的诊断再灌注