呼吸机的应用和管理

关于呼吸机的应用和管理定义机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法。主要目的是改善氧合和通气，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能第2页,共46页，2024年2月25日，星期天机械通气的目的预防，减轻，纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留肺内雾化吸入治疗第3页,共46页，2024年2月25日，星期天第4页,共46页，2024年2月25日，星期天机械通气的适应症心肺复苏中毒后呼吸抑制神经-肌肉系统疾病胸-肺部疾病胸部外伤循环系统疾病配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗第5页,共46页，2024年2月25日，星期天应用指征FIO2>40%,PaO2<60mmHgPaCO2>60mmHg，pH<7.30呼吸急促，f>35bpm潮气量<正常的1/3肺活量<15ml/kg第6页,共46页，2024年2月25日，星期天机械通气的禁忌症肺大疱和肺囊肿急性心肌梗死低血压和休克咯血活动性肺结核肺无功能支气管胸膜瘘第7页,共46页，2024年2月25日，星期天机械通气的并发症气压伤：气胸，皮下气肿相关性肺炎，过度通气，通气不足，氧中毒，呼吸机依赖，上呼吸道堵塞，肺不张减少心排血量，心律失常脑水肿第8页,共46页，2024年2月25日，星期天机械通气的方式有创通气无创通气第9页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管第10页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸机的连接方法面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开第11页,共46页，2024年2月25日，星期天第12页,共46页，2024年2月25日，星期天有创通气的应用方法：气管插管、气管切开呼吸机应用第13页,共46页，2024年2月25日，星期天气管插管的适应症气道和肺实质的保护缓解上气道的阻塞改善气道和肺的廓清连接通气机进行机械通气第14页,共46页，2024年2月25日，星期天气管插管的准备病人情况：气道、口腔、鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动、咽喉设备与用药：喉镜、镇静剂、神经肌肉阻滞剂、心电图、血氧饱和度、局麻药途径：经口、经鼻第15页,共46页，2024年2月25日，星期天气管插管时的并发症插管时：估计不足误入食道机械损伤高血压及心动过速颅压升高留置时阻塞：管口、气囊、脱出导管误入单侧支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛第16页,共46页，2024年2月25日，星期天气管插管的并发症拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死、溃疡鼻腔感染、上颌窦炎第17页,共46页，2024年2月25日，星期天气管切开术的适应症喉梗阻气管上端阻塞气道异物引流下呼吸道分泌物预防性气切呼吸功能丧失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入气道第18页,共46页，2024年2月25日，星期天气切术的并发症早期：皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管后期：肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难第19页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸机常规参数的设置Vt(潮气量)：400－500mlf（频率）:12－20次/minVi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：2第20页,共46页，2024年2月25日，星期天常用通气模式间隙正压通气（IPPV）机械辅助通气（AMV）呼气末正压通气（PEEP）持续正压气道通气CPAP）同步间隙指令通气(SIMV)压力支持通气（PSV）压力控制通气（PCV）第21页,共46页，2024年2月25日，星期天辅助通气（AssistedVentilationAV）AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。

正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1~3L/min

。第22页,共46页，2024年2月25日，星期天辅助—控制通气（Assist-controlVentilationA-CV）A-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A-CV时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。第23页,共46页，2024年2月25日，星期天同步间歇指令通气（SIMV）

临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。第24页,共46页，2024年2月25日，星期天有创正压呼吸模式分类及选择（4）复合通气模式目前临床上使用的有创正压呼吸模式大多数是复合通气模式，如：A/C、IMV、SIMV等。

①A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。适用于各种原因引起的呼吸衰竭，兼顾CV和AV模式的优点，又减少了二者的缺点。

第25页,共46页，2024年2月25日，星期天有创正压呼吸模式分类及选择

③SIMV（同步间歇性指令通气）与IMV类似，区别在于IPPV部分多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(强制通气时间）内出现PIM，则在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间），直至Tb(呼吸周期）结束。若Tm内无PIM，则在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb结束。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天有创正压呼吸模式分类及选择IMV和SIMV适应症：适用范围广，多用于患者有自主呼吸但通气不足的情况，常用于脱机前过渡。优点：A、降低平均气道压，气压伤减少；

B、保证适量通气，避免通气过度和不足；

C、有利于呼吸肌锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；

D、V/Q更适当；

E、易与其他模式相结合，提高疗效；

F、患者舒适度增加，SIMV更明显。缺点：A、分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不足；

B、自主呼吸必须通过管道，阻力、无效腔增加。第27页,共46页，2024年2月25日，星期天机械通气时的报警高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警第28页,共46页，2024年2月25日，星期天压力报警气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低第29页,共46页，2024年2月25日，星期天气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当第30页,共46页，2024年2月25日，星期天气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常第31页,共46页，2024年2月25日，星期天通气量报警通气量下限：VE>4L/min通气量上限：VE＝10-12L/min第32页,共46页，2024年2月25日，星期天通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足第33页,共46页，2024年2月25日，星期天通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整第34页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换第35页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常第36页,共46页，2024年2月25日，星期天通气过量原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障第37页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率上限＝20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗第38页,共46页，2024年2月25日，星期天其他报警断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度第39页,共46页，2024年2月25日，星期天应用呼吸机后的监测气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气第40页,共46页，2024年2月25日，星期天参数的调节根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况第41页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸机的撤离指征

导致呼吸衰竭的原发病因是否解除通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力第42页,共46页，2024年2月25日，星期天呼吸机的撤离标准

呼吸平稳，频率小于25次，安静，循环功能稳定吸入氧浓度（FIO2）≤40%PaO2.>60mmHg，PaCO2<45mmHg第43页,共46页，2024年2月25日，星期天直接撤离降低呼吸机条件：PEEP