临床营养进展

关于临床营养进展内容概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持第2页,共64页，2024年2月25日，星期天内容概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持第3页,共64页，2024年2月25日，星期天营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病

并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的结果医疗费用增高第4页,共64页，2024年2月25日，星期天临床营养治疗膳食肠内营养肠外营养完整的临床营养概念：

以不同途径供给不同病人供给不同营养配方以达到治疗疾病的目的。第5页,共64页，2024年2月25日，星期天

3.实施营养支持治疗

2.决定营养需求1.评估营养状态营养支持治疗三部曲第6页,共64页，2024年2月25日，星期天营养支持的实施四个需要量液体、能量、蛋白质(氮)、微量三个比例糖/脂肪供能比、能量/氮比、糖/胰岛素二个选择脂肪酸（脂肪乳）、蛋白质（氨基酸）一个原则个体化第7页,共64页，2024年2月25日，星期天营养需求的计算：营养不良理想体重实际体重在营养不良情况下，能量消耗应按实际体重计算第8页,共64页，2024年2月25日，星期天营养需求的计算：肥胖理想体重实际体重在肥胖情况下，能量消耗应按理想体重计算第9页,共64页，2024年2月25日，星期天计算基础能量消耗Harris—Benedict方程式—变量

性别，体重（千克），升高（厘米），年龄（岁）男性

66.47+13．75×体重+5．0×身高一6．76×年龄女性

665.1+9．56×体重+1．85×身高一4.67×年龄能量需求量=BEE×活动因子×应激因子第10页,共64页，2024年2月25日，星期天能量计算“拇指法则”能量需要量=25—30kcal/kg/day第11页,共64页，2024年2月25日，星期天允许性低热卡急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则：(20～25)cal·kg-1·d-1

；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加：(30～35)cal·kg-1·d-1。第12页,共64页，2024年2月25日，星期天基于循证医学的

“肠外肠内营养指南”和“应用规范”2008版 2008版第13页,共64页，2024年2月25日，星期天内容概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持第14页,共64页，2024年2月25日，星期天筛选有风险的患者1.营养筛查2.营养评定3.干预评估

监测明确诊断第15页,共64页，2024年2月25日，星期天筛查评定第16页,共64页，2024年2月25日，星期天营养风险（Nutritionalrisk）2002年欧洲学者提出营养风险（Nutritionalrisk）的概念,是基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养功能障碍的风险所定义的。2002年在英国的ESPEN大会上，推出用于成年住院患者的营养风险筛查（NutritionalRiskScreening，NRS2002）。对于总评分大于等于3分的住院患者(称为重度营养风险,severenutritionrisk),要求制定营养支持计划。对评分暂时低于3分者，可以定时进行再次营养风险筛查。

第17页,共64页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查意义患者合理营养治疗的需要;医疗保险支付的要求.第18页,共64页，2024年2月25日，星期天营养风险评分需要营养支持的依据

（128个临床的RCT研究）灰色柱：营养支持有效；黑色柱：营养支持无效

营养风险评分与临床结局

第19页,共64页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查（四个方面）（1）原发疾病对营养状态影响的严重程度。（2）近期3－1个月内体重的变化。（3）近一周饮食摄入量的变化。（4）体质指数（身高、体重）只要通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。同时将年龄做为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。第20页,共64页，2024年2月25日，星期天第一步：首次营养监测是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。第21页,共64页，2024年2月25日，星期天第二步：最终筛查

①疾病严重程度评分②营养状态受损评分③年龄评分第22页,共64页，2024年2月25日，星期天

①疾病的严重程度评分＊表示经过循证医学验证过的疾病。

第23页,共64页，2024年2月25日，星期天NRS（2002）疾病的严重程度的标准

1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量略有增加但可以通过口服和补充来弥补

2分：患者需要卧床腹部大手术后蛋白质需要量相应增加但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复

3分：患者在加强病房中靠机械通气支持蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，通过人工营养可能使氮丢失减少

第24页,共64页，2024年2月25日，星期天②营养状态受损评分

根据BMI或sALB、近期饮食和体重变化情况。最后取三项中分值最高者为此项分值。第25页,共64页，2024年2月25日，星期天

营养状态受损评分标准NRS得分BMI或sALB体重下降>5%一周内进食量减少

1分-3个月内25-50%2分-2个月内50-75%3分BMI<18.5Kg/M2

1个月内75-100%

或sALB<30g/L第26页,共64页，2024年2月25日，星期天营养状态受损评分第27页,共64页，2024年2月25日，星期天③年龄评分年龄>70岁为1分。最后将三项分值相加就是此次调查的总评分，以判定患者是否有营养风险，如总评分大于等于3分，则患者有重度营养风险。第28页,共64页，2024年2月25日，星期天营养风险评分计算NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分。对于下列所有NRS评分

3分的患者,称之为重度营养风险(Severenutritionrisk),应设定营养支持计划。包括：严重营养状态受损（>=3分）严重疾病（>=3分）中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）或者轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2）。总分值<3分：每周复查营养风险筛查。第29页,共64页，2024年2月25日，星期天营养评估身体组成生化指标膳食体征第30页,共64页，2024年2月25日，星期天营养评估：人体组成参数身高与体重体重指数：BMI=体重/身高2三头肌或肩胛下皮皱厚度上臂中段肌肉周径和面积第31页,共64页，2024年2月25日，星期天体脂测量仪器第32页,共64页，2024年2月25日，星期天BIA生物阻抗分析（BioelectricImpedenceAnalysis）1.利用人体阻抗测量身体脂肪量2.可输入身高、年龄、体重、性别等参数测量脂肪量3.显示维持生命所必需的热量值的基础代谢值4.显示消瘦、标准、隐藏性肥胖、肌肉性肥胖、肥胖五种类型5.只需6秒钟即可准确测量6.可存储9个人的参数7.体积小巧，便于携带和存放第33页,共64页，2024年2月25日，星期天人体成分分析的新技术人体成分组成情况与机体健康,特别是身体中去脂体重(FFM)和脂肪的含量与人体营养状况有密切关系!双能X线能量吸收仪生物电阻抗分析仪CT核磁共振……第34页,共64页，2024年2月25日，星期天营养评估：生化指标HeymsfieldSB,etal.In:ModernNutritioninHealthandDisease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.

存在营养风险标准血清白蛋白<3.5g/dl淋巴细胞计数<1500cell/mm3血清转铁蛋白<140mg/dl血清前白蛋白<17mg/dl总铁结合力<250mcg/dl血清胆固醇<150mg/dl第35页,共64页，2024年2月25日，星期天营养指标的变化

体重上臂周径白蛋白淋巴细胞计数免疫功能

慢性营养不良

急性营养不良

混合型第36页,共64页，2024年2月25日，星期天内容概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持第37页,共64页，2024年2月25日，星期天EN与PN互补，不应排斥；只要条件允许，首选EN。EN不一定经济、简便,但是符合生理功能。EN与PN比较第38页,共64页，2024年2月25日，星期天EN还是PN？Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能并能耐受，就要使用它！肠外营养仅用于：胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时。第39页,共64页，2024年2月25日，星期天

EN与PN剂量调节第40页,共64页，2024年2月25日，星期天EN与口服饮食剂量调节第41页,共64页，2024年2月25日，星期天内容概论营养风险筛查及营养评估临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持第42页,共64页，2024年2月25日，星期天1、氮源形式：L-氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物。来源：精肉、鸡蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白等。2、糖类形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。来源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化的大豆淀粉。

肠内营养制剂的组成第43页,共64页，2024年2月25日，星期天3、脂肪

类型：长链甘油三酯（LCT）、中链甘油三酯（MCT）和甘油一酯或甘油二酯。

来源：玉米、大豆、向日葵、椰子、红花或花生油等。

4、维生素和微量元素

全面、丰富，高于推荐营养素摄入量。

肠内营养制剂的组成第44页,共64页，2024年2月25日，星期天5、膳食纤维

DF正常摄取量为30g/d。

种类：SDF：果胶、树胶和植物多糖等；

IDF：α-纤维素、木质素和半纤维素。

生理作用：

SDF：（1）缓解GS小肠吸收；（2）降低血清Tch；（3）延缓胃排空。

IDF：（1）吸水增加粪量；（2）促进肠蠕动，减少粪结肠停留时间；（3）刺激胃肠黏膜增殖，促进肠壁肌层生长。肠内营养制剂的组成第45页,共64页，2024年2月25日，星期天1、渗透压形成：（1）除水所有营养素均参与渗透压形成；（2）电解质是渗透压主要因素；（3）大分子糖类渗透压比小分子低；（4）糖快速降解，对渗透压有显著影响；（5）蛋白质因分子量较大，对渗透压影响很小；（6）氨基酸分子小，对渗透压有较大影响；（7）脂肪对渗透压影响不显著。

肠内营养制剂的性质第46页,共64页，2024年2月25日，星期天生理影响：（1）渗透压＞320mOsm/l时，胃排空延缓；（2）渗透压越高胃肠抑制作用越明显；（3）高渗（>550mOsm/l）EN液导胃潴留、恶心、呕吐和严重腹泻及由上述副作用引起脱水和电解质不足。

2、酸碱度（pH）：微酸至中性，pH4-7。

3、溶解度：溶液或混悬液。

4、可口性与色泽。肠内营养制剂的性质第47页,共64页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂匀浆膳（食物）整蛋白型标准配方（不含膳食纤维）

瑞素、安素整蛋白型配方（含膳食纤维）

瑞先、能全力

预消化型短肽型肠内营养制剂（含短肽和氨基酸）

维沃、百普力疾病专用型配方第48页,共64页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂(药品)

第49页,共64页，2024年2月25日，星期天内容概论营养风险筛查及营养状况评定临床营养规范化治疗（PN还是EN?）肠内营养制剂的选择肠外营养的途径与配置白蛋白应用与营养支持第50页,共64页，2024年2月25日，星期天中心静脉营养取决于能量需求量、补液量、病人情况，以及配方的终浓度:氨基酸>5%葡萄糖>20%脂类维生素、矿物质及微量元素渗透压>700mOsm/kgH2O第51页,共64页，2024年2月25日，星期天外周静脉营养

选择外周途径取决于临床表现、需求量、容积耐受性和配方终浓度：渗透压<700mOsm/kg总能量受浓度和体积比率的限制提供

½

推荐剂量的电解质TorosianMH,ed.In:NutritionfortheHospitalizedPatient.MarcelDekkerInc.;1995第52页,共64页，2024年2月25日，星期天按医嘱准备好所需药品；将安达美和无磷酸盐的电解质加入氨基酸溶液，混匀；上述氨基酸溶液移入3L袋中；将丙氨酸-谷氨酰胺溶液（如力太、玺太）加入3L袋中；将含磷酸的电解质或格利福斯(甘油磷酸钠)、胰岛素加入葡萄糖溶液；将上述葡萄糖溶液移入3L袋，与氨基酸溶液混合均匀（上述溶液混合均匀后应检查有无沉淀或变色，确认无异时方可继续操作！）用维他利匹特溶解水乐维他，然后再加至脂肪乳剂中；将上述脂肪乳剂移入三升袋，脂肪乳剂最后一步加入对于维持其物理稳定性很重要！应不间断的一次完成配制，并在充袋过程中不断轻摇，使其混合均匀；排出三升袋中多余的空气TPN配置流程第53页,共64页，2024年2月25日，星期天TPN配置严禁林格氏液（复方氯化钠注射液）加至3L袋中。5%葡萄糖氯化钠注射液不适宜作为静脉营养液的组成。钠的补充宜用10%氯化钠注射液（注：浓氯化钠中钠含量为1.71mmol/ml）。镁的补充宜用25%硫酸镁注射液（25%硫酸镁注射液中含镁离子量为1mmol/ml）；钙的补充宜用10%葡萄糖酸钙注射液（10%葡萄糖酸钙注射液含钙离子量为0.25mmol/ml）；钾的补充宜用10%氯化钾注射液（10%氯化钾注射液中钾含量为1.34mmol/ml），在“全合一”营养液中的含量不得超过0.3%。第54页,共64页，2024年2月25日，星期天丙氨酸-谷氨酰胺市售的其他复方氨基酸注射液均不含谷胺酰胺。丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太，玺太）：肠外营养的一个组成部分，适用于需要补充谷氨酰胺的病人，包括处于分解代谢和高代谢状况的病人。国内外临床研究表明，谷胺酰胺能保护黏膜屏障以减少细菌移位、调节免疫功能、改善临床结局、降低术后医疗费用。注意事项：①使用时应把它加入到其他氨基酸或含有氨基酸的输液中。按说明书要求，1体积的力太溶液应与至少5体积的载体溶液混合。②连续使用不得超过3周。第55页,共64页，2024年2月25日，星期天脂溶性维生素与博朗瑞宁相比，均含维生素A、D、E、K。VitA：博朗瑞宁1940μg，维他利匹特90μg。其余三个成分含量相同。

维他利匹特必须以脂肪乳剂稀释。第56页,共64页，2024年2月25日，星期天