危重病人肠内营养的护理

关于危重病人肠内营养的护理肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理内容介绍营养支持概念的发展第2页,共44页，2024年2月25日，星期天营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段第3页,共44页，2024年2月25日，星期天30～50%的住院患者存在营养不良Fairy-taleofthesoupclown第4页,共44页，2024年2月25日，星期天危重病人营养支持原则1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E级）：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能注释：营养评估更适合ICU实际情况第5页,共44页，2024年2月25日，星期天

危重病人均伴有不同程度的营养不良分解代谢增加消耗增加丢失增加缺氧摄入不足激活（Activation）下丘脑－脑垂体－肾上腺素轴——糖皮质激素分泌增加交感神经系统——儿茶酚胺分泌增加第6页,共44页，2024年2月25日，星期天危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人容易发生营养不良第7页,共44页，2024年2月25日，星期天危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力第8页,共44页，2024年2月25日，星期天危重病人营养支持的重要性5.预防MODS及SESIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间ICU时间2.控制血糖减少并发症1.降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象

组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象

营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难以为后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织

修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；

作为个体而言，营养支持效果不显著；

PN与EN的联合是必要的

非熟练的操作引发营养支持的副作用

营养支持的时机很重要血糖管理的重要性第9页,共44页，2024年2月25日，星期天危重病营养支持的途径肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)

肠外(ParenteralNutrition,PNPN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南第10页,共44页，2024年2月25日，星期天营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定长期(>30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术肠外营养（TPN)内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长期周围静脉经口营养不足or不可能)长期(>30天)鼻肠管NCJ空肠细针穿刺造口术or

中心静脉经口营养不足or不可能第11页,共44页，2024年2月25日，星期天血液循环淋巴循环

肠道功能的认识

肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞第12页,共44页，2024年2月25日，星期天为什么提倡肠内营养？胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位2.预防脓毒血症的发生和发展胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点第13页,共44页，2024年2月25日，星期天EN应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养第14页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血

1.EN往往造成2.肠管过度扩张3.肠道血运恶化4.甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征

1.EN增加腹腔内压力2.增加反流及吸人性肺炎的发生率3.呼吸循环等功能进一步恶化第15页,共44页，2024年2月25日，星期天最符合生理的营养途径,营养素经胃肠道消化吸收,经门静脉输送到肝脏,有利于内脏蛋白合成与人体新陈代谢调节肠内营养的优点第16页,共44页，2024年2月25日，星期天EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、SIgA改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位第17页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养途径选择

（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG>6w误吸危险无有第18页,共44页，2024年2月25日，星期天更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养3.如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）第19页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养实施和监测的细节更明确肠功能评估肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理第20页,共44页，2024年2月25日，星期天应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E级）床头应抬高至30°-45°（C级）持续输注EN（D级）使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C级）关于EN耐受性和充分性的监测第21页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人第22页,共44页，2024年2月25日，星期天解读《欧洲肠内肠外营养学会有关EN指南》总结《欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition2006》

整蛋白要素膳（游离氨基酸和短肽型）点评适应症广泛人群狭窄人群1.此适应症为《欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition2006》中所列出的所有病种，还有一些疾病没有列入糖尿病消化道疾病（克隆氏病，短肠综合症）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植

非外科治疗的肿瘤

2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也没有认为要素膳就是绝对适应症，而否认整蛋白产品为绝对禁忌症，指南指出，消化道疾病

胰腺炎

肝肾疾病

心血管和肺部疾病

3.类似的适应症推荐可广泛见于《奥地利肠内肠外营养支持推荐标准》和《加拿大机械通气患者营养支持推荐》等各种不同版本的指南中HIV及慢性感染性疾病

老年病

第23页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养，护理是关键并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度患者营养评估选择营养途径肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症第24页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受第25页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养给予的方式一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）第26页,共44页，2024年2月25日，星期天加强管道的护理注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作第27页,共44页，2024年2月25日，星期天注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分堵管的原因加强管道的护理第28页,共44页，2024年2月25日，星期天连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗干净为止堵管的对策第29页,共44页，2024年2月25日，星期天1.预防在先

2.定时冲洗管道

3.尽量减少经导管给固体口服药

4.不能硬冲导管，以免导管破裂

5.选择合适的导管

a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食

b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液护理要点：加强管道的护理第30页,共44页，2024年2月25日，星期天注意营养液输注的温度和速度量由少到多

500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高温开水→1/2温开水+1/2能全力→能全力速度由快到慢

30ml/h→50ml/h→80ml/h→120ml/h→150ml/h温度控制在37~40℃

第31页,共44页，2024年2月25日，星期天1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜

2.加强病情观察尤为重要

3.春、秋和冬季时，应使用加温器护理要点：注意营养液输注的温度和速度第32页,共44页，2024年2月25日，星期天并发症的观察和处理胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等第33页,共44页，2024年2月25日，星期天腹泻原因喂养的速度太快冷的配方浓度太高其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等第34页,共44页，2024年2月25日，星期天腹泻的护理要点：营养液的污染是值得关注的问建议使用标准的肠内营养输注系统加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速严格执行无菌操作鞣酸软膏保护肛周皮肤第35页,共44页，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重的并发症第36页,共44页，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和误吸的护理通常每6小时监测胃残留量

胃内储留量≤200ml，维持原速度胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药抬高床头30~45°中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）第37页,共44页，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和误吸的护理翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管