急性冠脉综合征的诊断及治疗

关于急性冠脉综合征的诊断及治疗概念不稳定性心绞痛（UA）无Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心脏缺血性猝死（CISD）

第2页,共42页，2024年2月25日，星期天病理生理基础稳定斑块特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。不稳定斑块特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。第3页,共42页，2024年2月25日，星期天病理生理基础急性血栓形成研究发现：男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例第4页,共42页，2024年2月25日，星期天病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。第5页,共42页，2024年2月25日，星期天转归急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高

NSTEMI

UANQMIQMI第6页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史；2、心电图的动态演变；3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。第7页,共42页，2024年2月25日，星期天心电图演变第8页,共42页，2024年2月25日，星期天尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速6、心功能情况（Killip分级）7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤第9页,共42页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等第10页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；镇静保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，饮食少量多餐，清淡为主第11页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－抗血小板治疗应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100mg1/日）阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（如替罗非班）第12页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－肝素在急性心肌梗死rt-PA溶栓治疗病人，应在开始rt-PA溶栓前注射肝素60U/kg，然后再以12U/kg/h（通常500U-1000U/h）静脉滴注维持，将aPTT维持在正常对照时间的1.5-2.0倍(50-70秒)。静脉使用肝素48小时后可改为皮下注射低分子肝素；在用非选择性溶栓剂，如尿激酶、链激酶溶栓者，溶栓前不宜先用肝素，溶栓后4-6小时测定aPTT值，当aPTT值<正常对照时间的2倍时即开始应用肝素。因为，非选择性纤溶剂在溶栓过程中可使凝血因子V和VIII耗竭，同时大量产生纤维蛋白（原）降解产物和抗凝物质。肝素的通常开始剂量为1000U/小时，将aPTT维持在正常对照时间的1.5-2.0倍，静脉使用肝素48小时后可改为皮下注射低分子肝素；第13页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－抗心肌缺血硝酸酯类：作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；药物及用法：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量200ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；禁忌症：收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者第14页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－抗心肌缺血β-受体阻滞剂作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。第15页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－抗心肌缺血钙离子拮抗剂作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。适应症：β-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。第16页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－ACEI的应用适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）时；EF<40%者，长期应用；EF>50%，无心衰表现，4~6周后停药；第17页,共42页，2024年2月25日，星期天他汀类调脂药物应用作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。药物与用法：辛伐他汀（舒降之）20~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；近期临床试验显示AMI早期使用他汀类药物明显改善预后；第18页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－溶栓－目的尽早、充分开放梗塞相关冠状动脉尽可能抢救缺血濒临死亡的心肌，保存左室功能降低死亡率，改善远期预后预防缺血或梗塞的延展、复发第19页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－溶栓－适应症持续性胸痛≥30分钟，含NTG不缓解心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小时,≥12小时依情况定第20页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－溶栓－禁忌症出血性脑卒中史最近6个月内发生过缺血性脑卒中3周内有头部外伤史颅内肿瘤一月内有消化道出血主动脉夹层<2周大手术或创伤凝血功能障碍第21页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－溶栓－禁忌症高血压180/110mmHg以上消化性溃疡活动期半年内TIA正用抗凝治疗DM出血性视网膜病妊娠或产后一周长时间的心肺复苏（>10分钟）晚期肝脏疾病第22页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－溶栓高危人群高龄：≥75岁：70%剂量高血压：数值病程控制情况女性：月经期低体重者（<70Kg）：70%剂量第23页,共42页，2024年2月25日，星期天纤溶过程

激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂↓

纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物第24页,共42页，2024年2月25日，星期天纤溶剂的分类按对纤溶酶激活方式分为

直接：rt-PA,UK,scu-PA

间接：SK按对纤维蛋白的选择性分为

选择性：rt-PA,scu-PA

非选择性：SK，UK第25页,共42页，2024年2月25日，星期天链激酶由C组β溶血性链球菌产生半衰期10－33分钟需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）抗原性(抗体持续约10年)，过敏反应，低血压FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原用法：150万U，60分钟静滴第26页,共42页，2024年2月25日，星期天尿激酶肾脏产生，可从尿中提取血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性UK直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，半衰期18－22分非FIB特异性纤溶激活剂使用方法：150万单位30分钟内滴入第27页,共42页，2024年2月25日，星期天rt-PA人血管内皮合成丝氨酸类蛋白酶有纤维蛋白特异性半衰期4－8分钟使用方法：总剂量100mg,先静脉注射15mg，随后30分钟内滴注50mg，然后60分钟滴注35mg，即90分钟100mg（加速法）.第28页,共42页，2024年2月25日，星期天溶栓再通临床标准ST段2小时内下降50％以上胸痛2小时缓解70％以上2小时内出现再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失酶峰提前：CK－MB<14小时；CK<16小时第29页,共42页，2024年2月25日，星期天溶栓再通临床标准60－80％出现室性心律失常71.4%出现窦缓或一过性房室传导阻滞50％出现一过性低血压而加速性室性自主心律，新出现的房室传导阻滞或室内传导阻滞的消失，是预测再灌注的可靠指标。第30页,共42页，2024年2月25日，星期天溶栓再通的冠造标准-TIMI分级Ｏ级：无再灌注或闭塞远端无血流Ｉ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞已供血的冠状动脉充盈不完全II级：能部分再灌注，或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，造影剂进入、清除的速度较完全正常的冠状动脉慢III级：完全再灌注，造影剂能在冠脉内完全迅速充盈及清除第31页,共42页，2024年2月25日，星期天溶栓的不良反应出血脑出血发生率0.4-1.2%,容易出现在用溶栓剂后3－36小时，70岁以上的病人，高血压、女性、身材瘦小者、院前用抗凝剂者易出血过敏SK由Ｃ组β溶血性链球菌培养液中提取，因此,可发生过敏反应，但过敏休克发生率0.3-0.6%，大部分不需处理低血压溶栓可能使缓激肽，补体激活和分泌前列腺素，导致低血压发生率:SK6.8%rt-PA4.3%第32页,共42页，2024年2月25日，星期天溶栓的局限性溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75－95％，TIMI3级只有30-55％自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测左室功能改善的程度有限，EF提高1-2个百分点，局部梗塞室壁运动改善15－20％有禁忌症，适应症，不是100％的病人都可溶栓第33页,共42页，2024年2月25日，星期天STEMI的处理－PIC在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生≤12小时，或症状持续存在＞12小时ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克其它有溶栓禁忌的患者第34页,共42页，2024年2月25日，星期天PCI的优点适应症扩大（心原性休克、高龄、出血倾向等）即刻确定冠状动脉解剖和左心室功能迅速使闭塞血管开通，并恢复正常血流达90-98%再缺血、再梗死和再闭塞发生率低在高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低第35页,共42页，2024年2月25日，星期天UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重；近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI后24h~1个月出现心绞痛）第36页,共42页，2024年2月25日，星期天NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛＞60min心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限两倍）。UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别第37页,共42页，2024年2月25日，星期天NSTEMI/UA的处理原则1、一般内科治疗2、药物治疗：（1）抗血栓治疗抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治疗硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂3、介入治疗注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！第38页,共42页，2024