多重耐药菌医院感染预防与控制

关于多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌的定义多重耐药菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌。多重耐药：对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药。泛耐药：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药。例如：多重耐药菌的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹若酮类，氨基糖苷类及多粘菌素）至少5类耐药。如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐药，则可称为泛耐药。敏感试验中耐药和中介都归为耐药。

第2页,共47页，2024年2月25日，星期天耐药菌的难题，远不止NDM-1！甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）万古霉素耐药肠球菌（VRE）和金葡菌（VRSA）产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌高产头孢菌素酶（AmpC酶）的阴沟肠杆菌碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌（KPCIMPNDM-1)第3页,共47页，2024年2月25日，星期天巴西发现新超级细菌

已导致15人死，135人感染巴西官方10月20日宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”——抗药性细菌“KPC”KPC也就是“产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药。手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。第4页,共47页，2024年2月25日，星期天日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌2010年09月06日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。第5页,共47页，2024年2月25日，星期天我国细菌耐药形势异常严峻多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。第6页,共47页，2024年2月25日，星期天全球肠杆菌科产ESBL率的变化趋势

（2003–2007）PrevalenceofESBL-ProducingStrainsAmong18,845

E.coli,K.pneumoniae,andK.oxytocaIsolates2004aPrevalence,%Asia/PacificLatinAmericaMiddleEast/AfricaEuropeNorthAmerica045402003a2005200620073530252015105第7页,共47页，2024年2月25日，星期天绿脓杆菌对多种抗菌药物的耐药性变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年第83卷第3期P385-390王辉，陈民钧，DiagMicroInfectDis.2005:51;201-208第8页,共47页，2024年2月25日，星期天本院2012年三季度细菌检出情况第9页,共47页，2024年2月25日，星期天三季度前5位革兰阴性杆菌分布（455株）

病原菌例数 比例（％）大肠埃希菌181 39.8肺炎克雷伯菌61 13.4铜绿假单胞菌155 34鲍曼不动杆菌31 6.8产气肠杆菌275.9第10页,共47页，2024年2月25日，星期天三季度前4位革兰氏阳性球菌分布（183株）

病原菌例数 比例（％）金黄色葡萄球菌59 32.3表皮葡萄球菌46 25.1溶血葡萄球菌 4021.9屎肠球菌 3820.8第11页,共47页，2024年2月25日，星期天三季度常见耐药菌各科室检出率病原菌

ICU呼吸内科普外二科其他科室检出率鲍曼不动杆菌843163.6%铜绿假单胞菌3812410117.8%大肠埃希菌474412620.8%肺炎克雷伯菌453497%金黄色葡萄球菌1116416.8%第12页,共47页，2024年2月25日，星期天碳青霉烯酶KPC是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的β-内酰胺酶：NDM-1(产1型新德里β-内酰胺酶）泛耐药肠杆科细菌）产碳青霉烯酶细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；特点：–属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；–由于产生碳青霉烯酶导致广泛耐药，为“泛耐药菌”；–主要导致医院感染；–源于南亚地区，已在全球播散。第13页,共47页，2024年2月25日，星期天

产KPC酶的肠杆菌科细菌特征

阿米卡星 R氨苄西林 R氨苄西林-舒巴坦 R氨曲南 R头孢唑林 R头孢匹肟 R头孢西丁 R头孢他啶 R头孢曲松 R氯霉素 R

环丙沙星 R厄他培南 R或I庆大霉素 R亚胺培南 R或I左氧氟沙星 R美罗培南R或I哌拉西林-他唑巴坦R四环素 R妥布霉素 R复方磺胺RMIC(µg/ml)MIC(µg/ml)39第14页,共47页，2024年2月25日，星期天

产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点所有的b-内酰胺类耐药青霉素类广谱头孢菌素单环B内酰胺类碳青霉烯类质粒介导的耐药基因有的菌株同时ESBL（+）,氟喹诺酮类耐药、氨基糖苷类耐药35第15页,共47页，2024年2月25日，星期天

产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点黏菌素/多粘菌素敏感

MIC≤2µg/mlS替加环素可能敏感（MIC≤2µg/mlS;4µg/mlI;≥8µg/mlR）KPC-2基因主要通过质粒传播同一携带KPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间的水平传播是导致KPC快速流行的重要原因52第16页,共47页，2024年2月25日，星期天细菌耐药机制PBPPBPPBPgggplasmidABAB

III通透性降低I抗菌药物钝化IV主动外排抗菌药物钝化酶II抗菌靶位变异第17页,共47页，2024年2月25日，星期天鲍曼不动杆菌CR-AB耐药机制表达碳青霉烯酶和插入序列（包括D类OXA酶和B类金属酶）外膜孔蛋白的表达降低或缺失主动外排系统表达上调与青霉素结合蛋白亲和力下降第18页,共47页，2024年2月25日，星期天痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播方式污染的设备第19页,共47页，2024年2月25日，星期天呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植感染部位第20页,共47页，2024年2月25日，星期天预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？第21页,共47页，2024年2月25日，星期天一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素

--长期入住ICU患者；--接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染；--留置各种插管如气管插管或切开；--合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。第22页,共47页，2024年2月25日，星期天临床微生物实验室当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床主任。

产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌（VRE）产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌应填写三联单，分别报告感染管理科和临床科室。

第23页,共47页，2024年2月25日，星期天微生物实验室每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率第24页,共47页，2024年2月25日，星期天二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80％以上。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。第25页,共47页，2024年2月25日，星期天特殊使用抗菌药物[卫生部卫办医政发(2009)38号]第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。第26页,共47页，2024年2月25日，星期天加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理，

促进抗菌药物的合理应用–推荐使用碳青霉烯的情况：.危及生命的严重感染的经验性治疗；.多重耐药革兰阴性菌的治疗；.需氧、厌氧混合的严重感染；–不能使用碳青霉烯的情况：.MRSA、MRScoN耐甲氧西林凝固酶阴性表葡菌

和VRE感染；.非难治菌感染；.非危及生命的严重感染的一线治疗。第27页,共47页，2024年2月25日，星期天谨慎使用万古霉素

–推荐使用万古霉素的情况：.甲氧西林耐药的阳性球菌感染.致死性感染，且对β内酰胺过敏.抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效.院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换第28页,共47页，2024年2月25日，星期天下列情况不推荐使用万古霉素

.常规手术预防.中性粒细胞伴发热，经验性治疗.MRScoN单次血培养阳性.无MRSA或MRSCoN的病原学证据.预防导管相关性感染.消化道灭菌治疗.清除MRSA的定植.抗生素相关腹泻的一线治疗.低体重儿的预防治疗.腹透或血透的预防治疗.敏感阳性球菌的治疗第29页,共47页，2024年2月25日，星期天三、积极推行接触隔离措施所有病人均应执行标准预防措施。当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时医务人员应使用口罩。防止多重耐药菌从病人传播到医疗保健人员。对多重耐药菌感染或定植患者，应在标准预防的基础上，执行“接触隔离”的措施。目标多重耐药菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。第30页,共47页，2024年2月25日，星期天“接触隔离”的措施尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。

3.实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

。第31页,共47页，2024年2月25日，星期天四、实施科学有效的预防医院感染措施医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程

。特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时；有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染。第32页,共47页，2024年2月25日，星期天预防CR-BSI：中心静脉导管相关血流感染

留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规范每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的护理Post-insertioncare第33页,共47页，2024年2月25日，星期天2010年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bundle

Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）第34页,共47页，2024年2月25日，星期天35美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，手术留下异物空气栓塞配血不合插管相关尿路感染褥疮血管插管相关感染手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响计划将停止支付的项目：全膝关节置换术后，军团菌病，呼吸机相关肺炎，金葡菌败血症，艰难梭菌病。

第35页,共47页，2024年2月25日，星期天五、加强环境的清洁消毒工作要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，每天必须仔细擦拭、消毒；出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。第36页,共47页，2024年2月25日，星期天微生物环境在感染传播过程中起到重要作用调查显示：与感染VRE的病人接触，或接触病人的环境，70%的医疗工作者手或手套都带有VRE病菌。在美国，接近3/4的病人房间都带有MRSA和VRE，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体表面。第37页,共47页，2024年2月25日，星期天手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！第38页,共47页，2024年2月25日，星期天ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器第39页,共47页，2024年2月25日，星期天环境微生物监测的重要工具选择性显色培养基主要监测病原MRSAMDR-鲍曼MDR-铜绿第40页,共47页，2024年2月25日，星期天六、严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂（擦手。消耗量应达到每床日20ml以上。第41页,共47页，2024年2月25日，星期天You'vegotthewholeworldinyourhands...PLEASEWASHTHEMNOW!42第42页