消渴病水肿诊疗专项方案

（）消渴病水肿诊疗方案参考国家中医药管理局医政司公布中医诊疗方案制订【病名】中医诊疗：消渴病水肿西医诊疗：糖尿病肾病【诊疗依据】疾病诊疗：参考《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，）。有确切糖尿病史。尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检验三次UNER介于20-200ug/min（28.8-288mg/24h）,且可排除其它引发UAER增加原因者，可诊疗为早起糖尿病肾病。连续性蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/24h连续2次以上，并能排除其它引发蛋白尿增加原因者，可诊疗为临床期糖尿病肾病。临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功效损害，或伴有糖尿病视网膜病变，全部应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多个原发性、继发性肾脏疾病和心功效衰竭、高血压病引发尿蛋白白排泄率和尿蛋白增高原因。2.疾病分期：参考丹麦学者Mogensen提出糖尿病肾病分期方案进行。Ⅰ期：肾小球滤过率增高，肾体积增大，尿无蛋白尿，无病理组织学损害。肾血流量、肾小球毛细血管灌注及内压均增高，其早期改变为可逆性。Ⅱ期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常。GBM增厚，系膜基质增加，GFR多高于正常。Ⅲ期:早起糖尿病肾病。尿蛋白尿排泄率连续在20-200ug/min或30-300mg/二十四小时。GBM增厚，细膜基质增加显著，出现肾小球节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE连续200ug/min或尿蛋白大于0.5g/24h，血压增高，水肿出现。肾小球荒废显著，GFR开始下降。Ⅴ期：终末期肾功效衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。糖尿病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早起糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期；中期，即西医临床期糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功效正常者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功效正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功效损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅳ期肾功效不全和Ⅴ期患者。生化指标：尿常规、微量尿蛋白排泄率、尿蛋白/二十四小时、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率等。【证候诊疗】参考“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会经过《消渴病中医分期辩证和疗效评定标准—消渴病辩证诊疗参考标准》和”《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，）。脾肾气虚证：面色萎黄，颜面或四肢水肿，伴见倦怠乏力，头晕，胃脘胀满，食纳不佳，腰膝酸软，小便频或夜尿增多，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚细。肝肾阴虚证：颜面或四肢水肿，时有急躁易怒，伴见头晕头痛，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红苔薄黄或少苔，脉弦细。脾肾阳虚：面色萎黄，形寒怕冷，颜面或四肢水肿，腰以下为甚，脘腹胀满，食纳不香，大便溏薄，，小便短少，或夜尿频，舌体胖大，舌淡或暗淡，苔白腻，脉虚细。阴阳衰竭：全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，或舌体胖大，舌暗红，苔白腻或垢腻，脉沉细无力。【诊疗方案】一、辨证使用中药汤剂及中成药（一）脾肾气虚证：治法：益气健脾、补肾利水方药：六君子汤合补肾利水汤（我科协定经验方）党参15g、茯苓12g半夏10g、白术10g、陈皮10g甘草6g黄芪45g熟地黄15g山萸肉15g泽兰10g金樱子15g芡实15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蝉蜕10g中成药：七味地黄丸、肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、黄芪注射液、参麦注射液等。（二）肝肾阴虚证：治法：平肝潜阳，补肾利水方药：杞菊地黄汤和补肾利水汤（我科协定经验方）加减枸杞子15g、杭菊花10g、生地黄15g、茯苓10g、山萸肉12g、石决明24g、怀山药12g、丹皮9g、、泽兰10g黄芪45g熟地黄15g山萸肉15g金樱子15g芡实15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蝉蜕10g中成药：七味地黄丸、肾清片、尿毒清颗粒等。（三）脾肾阳虚：治法：温补脾阳、补肾利水方药：实脾饮和补肾利水汤（我科协定经验方）加减干姜6g、茯苓15g、白术15g、大腹皮15g、厚朴15g、附子6g、甘草6g桂枝20g黄芪45g熟地黄15g山萸肉15g泽兰10g金樱子15g芡实15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蝉蜕10g中成药：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、丹参川芎嗪注射液等。（四）阴阳衰竭：：治法：调和阴阳，补肾利水方药：金贵肾气丸和补肾利水汤（我科协定经验方）加减附子6g肉桂10g熟地黄15g山药15g山萸肉12g茯苓15泽兰15g益母草15g车前子15g黄芪45g金樱子15g芡实15g白花蛇舌草30g薏苡仁30g滑石15g蝉蜕10g甘草10g中医特色诊疗：肾清片、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、壮腰益肾丸、黄芪注射液、丹参注射液、参附注射液等。二、内科基础诊疗糖尿病肾病饮食诊疗。主动控制原发病，控制血糖、血压、血脂，保护肾脏药品。辩证使用中成药。三、中医特色诊疗诊疗项目（一）可选择中药保留灌肠法，泄浊解毒方为我科协定经验方，并经过科研证实可帮助降低肌酐值，改善临床症状。方剂组成：丹参15g大黄20g煅牡蛎30g槐花15g蒲公英15g功效：泄浊解毒。适应症：糖尿病肾IV-V期及透析病人。（二）中药熏洗配合手指点穴中药熏洗方剂组成：桂枝20g当归15g熟地黄15g干姜10g细辛6g补骨脂15g芦巴子15g玉米须20g路路通20g鬼箭羽15g功效：温阳补肾，活血利水手指点穴配穴：涌泉太溪三阴交然谷等穴。经过临床实践，中药熏洗可达补肾、活血、利水之效，配合手指点穴及滚、搓手法诊疗，可加强上述疗效，使药品发挥愈加充足，缓解症状，提升免疫力，延缓病情发展，提升患者生活质量。（三）艾条灸配穴：肾俞关元气海中极外陵滑肉门上述穴位为培补肾精之效，加用艾条灸，可起温阳通络之效，结合现代医学见解，可促进肾脏血流，预防血栓，同时提升肾脏免疫力。【难点分析】中医中药对减轻难治性肾性水肿临床疗效有待深入优化。【健康教育指导】注意保暖，避风寒。按时服药，定时门诊复查。注意调摄，起居有常，随气候改变增减衣物。合适参与体育锻炼，严防感冒。劳逸适度，尤应节制房事，戒怒，以保护元气。【辩证施护】一、护理评定（一）既往饮食结构和习惯、家族史。（二）病程长短、患者对疾病认知程度及生活自理能力。（三）并发症。（四）心理社会情况。（五）脾肾气虚证；肝肾阴虚证；脾阳不振证；脾肾阳竭、浊毒水泛证。二、护理关键点（一）通常护理1、按中医内科通常护理常规进行。2、遵医嘱定时检验血糖、尿蛋白及肾功改变。3、正确统计二十四小时出入量，每七天定时测体重、血压。4、降低探视，以防交叉感染。5、重者卧床休息，轻者合适活动。6、病情观察，做好护理统计。7、严格控制血糖，同时要预防出血低血糖。8、临床蛋白尿者，主动控制影响肾脏功效原因：预防感冒、感染、心衰等。9、严格控制血压，尽可能控制在130/80mmHg以下水平。10、严密观察患者神志、呼吸、血压、口中气味、水肿、二便、舌脉，和皮肤瘙痒等改变。（二）给药护理中药汤剂宜浓煎，少许频服。应用中药保留灌肠时，观察药后效果及反应。并注意保护肛周皮肤。（三）饮食护理饮食宜低盐低脂富含优质蛋白之品。（四）情志护理激励患者消除恐惧、忧虑、消极等情绪，主动配合诊疗。（五）临证施护脾肾气虚证：中药以热服，药后盖被发汗，以助药效；脾阳不振证：饮热粥或姜糖水后安卧，以助汗出；脾肾阳竭证：可给中药煎水代茶饮，以助清热利水；浊毒水泛证：给解表剂时，需热服。将下肢抬高，减轻水肿。【评价标准】疾病判定标准：参考《糖尿病及其并发症中西医诊治学》第二版（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，）。显效：临床关键症状及体征减轻大于或等于30%，但不足大于或等于50%，尿微量白蛋白排泄率或尿蛋白定量降