运城市新型农村合作医疗实施工作细则

[原创]运城市新型农村合作医疗赔偿方案实施细则（试行）作者：

公布时间：-5-209:32:25

编辑：夏县农业委员会

录入：夏县农业委员会

浏览次数：1146为规范定点医院医疗行为、简化参合农民就医赔偿程序、提升新农合管理机构工作质量和效率，确保新农合基金平稳运行，愈加好为参合农民服务。依据《山西省新型农村合作医疗统筹赔偿方案(试行)》，结合山西省运城市实际情况，制订本实施细则。

第一章筹资和赔偿

一、筹资标准

参合农民筹资标准为每人100元。其中盐湖区、河津市：个人20元、县级14元、市级10元、省级16元、国家40元；平陆县：个人20元、县级6元、市级10元、省级24元、国家40元；其它10县（市）：个人20元、县级10元、市级10元、省级20元、国家40元。

二、统筹模式

本市采取“大病统筹＋门诊家庭帐户”模式。合作医疗基金分三部分组成：大病统筹、门诊家庭帐户和风险基金。其中大病统筹基金用于参合农民住院赔偿；部分慢性病门诊诊疗及大病院外诊疗赔偿；正常产住院分娩定额赔偿等。门诊家庭帐户基金关键用于本人及其家庭参合组员门诊药费补助。风险基金用于填补合作医疗基金非正常超支合作医疗基金临时周转困难等。

三、住院赔偿百分比

参合农民住院赔偿百分比：乡级起付线50元，赔偿比75%；县级起付线200元，赔偿比65%；市级起付线800元，赔偿比45%；市外起付线1500元，赔偿比40%；为了落实市政府《相关加强中医药工作决定》、推进中医药事业发展，市、县中医医院在原有赔偿百分比基础上提升5%。参合农民住院整年累计赔偿每人每十二个月最高3万元（包含数次住院赔偿累计、大病院外诊疗及慢性病门诊诊疗赔偿等）。

同年度参合农民在县域内定点医院再次住院应再次扣除起付线费用；恶性肿瘤、肾功效不全透析、白血病化疗在市级定点医院十二个月内数次住院只计算一次起付线；同一疾病连续转院诊疗时，只计算其中最高等级医院一次起付线。

儿科（１４岁以下）住院赔偿起付线在同级医院赔偿起付线基础上降低50%。

参合农民门诊就医逐步实现在县域内定点医疗机构自由选择;在本县（市、区）定点医院住院就医打破乡镇卫生院界限，不需审批；参合农民欲出县就医时需到本县（市、区）新农合管理中心登记，未登记者在县域外住院就医３日内患者(家眷)可采取面告、电话或传真等方法向县（市、区）新农合管理中心说明立案，未立案者赔偿费用下浮30%；市域内住院费用实施直接赔偿制度；市外就医应选择当地新农合管理机构指定医院，出院后１个月内到县（市、区）新农合管理中心办理赔偿手续，跨年度者不能超出第二年二月底，逾期不予赔偿。

住院病人入院前3天内能做为确诊住院病种依据门诊检验，其费用可纳入赔偿范围。

第二章慢性病门诊就医及大病院外诊疗

一、病种：

（一）慢性病

１、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害；２、脑血管疾病合并肢体语言障碍；３、糖尿病合并并发症；４、心脏病合并Ⅱ度以上心衰；５、肝硬化；６、类风湿性关节炎。（具体诊疗标准见附件）

（二）大病院外诊疗（指门诊诊疗）

1、腹膜透析；2、脏器移植术后临床排异药品应用；3、恶性肿瘤放、化疗。

二、确定标准：

（一）、慢性病

1、高血压Ⅱ期以上合并有心脑肾损害

临床关键指标和需要检验资料：①收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg；②心、脑、肾、血管中有两个以上出现器质性病变辅助检验资料；③有高血压病住院史，并有近十二个月在定点医院诊疗住院病历(复印件)。

2、脑血管疾病合并肢体语言障碍

临床关键指标和需要检验资料：①对应症状和体征，如偏瘫、失语等；②CT检验显示脑缺血或脑出血表现；③有县级以上（包含县级）医院住院病历(复印件)或诊疗证实。

3、糖尿病合并并发症

临床关键指标和需要检验资料：①有多饮、多尿、多食，体重减轻（三多一少）糖尿病史；②有尿糖、血糖等达成糖尿病诊疗标准化验汇报单；③心、脑、肾、眼、皮肤五个器官中有一个出现器质性病变辅助检验资料；④有近十二个月在定点医院诊疗住院病历(复印件)。

4、心脏病合并Ⅱ度以上心衰

临床关键指标和需要检验资料：①有冠心病、风心病、先心病、高心病、肺心病、心肌病等病史资料；②反复发作胸闷、气短等临床表现；③心电图显示缺血或梗死；④心脏彩超显示心脏增大或心肌供血不足；⑤有县级以上（包含县级）医院住院病历(复印件)。

5、肝硬化

临床关键指标和需要检验资料：①化验：白蛋白低于正常、A/G倒置；②胃镜检验可见食道胃底静脉曲张或有肝腹水，并有出院诊疗；③B超、CT显示肝脏表面不平、缩小，门静脉>1.4cm或巨脾。

6、类风湿关节炎

临床关键指标和必需检验资料：①有骨关节变形，功效受损临床表现；②有血沉、类风湿因子等相关异常检验汇报单；③Ｘ线检验必需有骨关节畸形；④有县（市、区）级以上医院或专科医院确诊并出具诊疗资料。

（二）、大病院外诊疗

1、恶性肿瘤

临床关键指标和需要检验资料：①有县级以上（包含县级）医院诊疗证实或住院证实；②有CT、核磁共振、胃镜、病理切片等检验资料。

2、多种脏器移植术后

临床关键指标和必需检验资料：①有市级以上（包含市级）医院诊疗提议书；②有病历资料（复印件）证实进行过肝、肾及其它脏器移植术；③有市级以上（包含市级）医院门诊或住院病历(复印件)，要求长久服用抗排异药品手续。

3、腹膜透析。

临床关键指标和必需检验资料：①有县级以上（包含县级）医院住院诊疗证实；②血常规、尿常规、肾功效异常等检验汇报单；③曾进行过腹膜透析诊疗相关资料。

三、确定程序：

1、个人申请。领取"新型农村合作医疗慢性病（大病）申请表"。填写后连同本人身份证或户口簿、《合作医疗证》、近期在二级以上医疗机构诊疗资料一并交本村卫生所。

2、逐层上报。村卫生所将《申请表》签署意见后连同相关资料报乡镇卫生院，乡镇卫生院对相关资料进行初审后，签署意见，报县（市、区）新农合管理中心。

3、判定确诊。县（市、区）新合中心对上报资料进行审核。并组织相关教授判定确诊，对需重新诊疗者费用患者自负。

4、公告名单。对确诊慢性病或大病院外诊疗患者，县（市、区）新农合中心采取多个形式向社会公告，一周后，对无群众举报者，发放"慢性病（大病）门诊诊疗专用手册"，使用期到当年年底。

各县（市、区）新农合管理中心每十二个月对慢性病审批一次；大病院外诊疗患者依据情况随时审批。

四、赔偿标准

（一）慢性病：门诊药费按60%赔偿，每个月赔偿费用不超出50元，当月或每次购药超出部分由个人自付,不可累计，过月作废。

（二）大病院外诊疗：门诊发生和其病情相关费用按60%赔偿，每个月赔偿费用不超出350元，整年累计不超出4200元。

五、就医程序及赔偿措施

患者持《合作医疗证》和本人"慢性病（大病）诊疗门诊专用手册"到指定医疗机构就医购药，开展直接赔偿工作定点医院按赔偿标准进行直接减免，随即于每个月21-23日将①慢性病（大病）支付凭证（患者本人签字）；②门诊诊疗处方；③国家医疗机关正规票据；④慢性病（大病）门诊赔偿明细表，报县新合中心进行核报。患者也可用现金在未开展直补定点医院就医购药，随即携带①本人身份证或户口本、《合作医疗证》及"慢性病（大病）诊疗门诊专用手册"；②购药处方；③正规购药发票，到县（市、区）新合中心每两个月赔偿一次。

第三章特殊病种赔偿

一、分娩

(一)正常产住院分娩实施不分医院等级，服务“打包”，定额赔偿300元。住院分娩费用不足300元时，按实际花费金额赔偿。

(二)、开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”县（市、区），孕产妇住院分娩要先实施项目要求定额补助政策，不足部分再按新农合相关政策要求给赔偿。

(三)、手术分娩实施住院赔偿标准。

(四)、新生儿一切费用不纳入参合孕产妇住院费用赔偿（新生儿缴纳参合金者除外）。

二、意外伤害

患者在务农、经商、打工等活动中造成身体受到意外（外来、突发、非本意）伤害，同时无责任方；意外伤害赔偿需经所在县（市、区）新农合管理中心审核同意；其费用下浮20%后，按要求百分比赔偿。

第四章不予赔偿费用疾病

一、意外伤害

（一）、交通事故

因违反《中国交通道路安全法》及相关法律要求（虽未违规，但有责任方）。车辆、摩托车、船只、三轮车等交通工具发生意外而造成身体伤害所致医疗费用。

（二）、工（公）伤

1、在国有、集体、私营企业或行政、机关工作、劳动过程中造成身体伤害所致医疗费用。

2、务工从业期间上下班途中意外伤害所致医疗费用。

（三）、其它

1、因公共或个人设施缺点造成意外伤害应有责任方负担医疗费用。

2、学生在校（包含外地上学）及上下学途中造成意外伤害所致医疗费用。

二、外伤

因肇事、斗殴、酗酒闹事、家庭暴力、自杀、自残等所发生医疗费用。

三、医疗事故

因医疗纠纷，经法定机构判定属医疗事故。

四、其它

1、因纠纷、肇事、斗殴、酗酒、酒后闹事、服毒、家庭暴力、吸毒、戒毒等所发生非外科疾病费用。

2、违法、违规使用易燃、易爆物品造成本人及她人身体伤害所致医疗费用。

3、进行非法活动或犯罪过程中所产生伤害所致医疗费用。

第五章、诊疗项目标赔偿

一、不予赔偿诊疗项目

（一）综合服务项目类

1、多种挂号费、病历手册费等。

2、出诊费、救护车费、取暖费、空调降温费、检验诊疗加急费、远程会诊费、护理附加费（陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、一般病房外特殊病房加收部分、多种功效评定费（精神病除外）、健康评定费、健康档案费、健康体检费、医疗用具损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费。

3、医疗期间加收一切保险费等。

4、血容量测定费、红细胞寿命测定费。

5、尸检病理诊疗费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

（二）非疾病诊疗项目类

1、多种非功效性、非诊疗性美容、整容、矫形手术所发生一切手术费用，如：单眼皮改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆胸、脂肪抽吸、变性、多种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等费用。

2、多种减肥、增胖、增高项目费用。

3、防暑降温、预防保健用药、预防接种、多种疫苗费、疾病普查费、疾病跟踪随访等费用。

4、多种医疗咨询（如：心理咨询、营养咨询、健康咨询）；医疗判定（如：医疗事故技术判定、伤残签定、亲自签定、精神病司法判定、职员劳动判定）；暗示疗法、诱导疗法（不含精神病、癔病）、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等项目费用。

5、近视眼矫形手术费。

（三）诊疗设备、材料、器材项目类

各类义肢（指、齿）、镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用脑耳胶、避孕药具、排卵试纸、早孕试纸、家用检测诊疗仪器、便携式器械、轮椅、住院生活用具、省物价部门要求不可单独收取一次性医用材料及其它特殊材料。

（四）其它

1、不育（孕）症、节育术、性功效障碍诊疗费，婚前检验费。性病防治费用。

2、非本院辅助检验费用。

3、诊疗期间和病情无关、和诊疗不符多种费用。

4、凡在非新农合定点医院就医费用（特殊情况除外）。

二、按百分比赔偿诊疗项目

1、患者住院期间所用特殊医用材料及植入人体医用材料（如心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、人工器官等）单价在100元／种以上，国产个人自付４0%；进口自付６５%；合资材料费用在一千元以下者参考国产百分比，一千元以上者参考进口百分比。

2、核磁共振、CT、彩超、冠脉造影、数字血管减影、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管