CPAP应用陈贤南课件

无创持续气道正压（NCPAP）的心肺支持首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院陈贤楠持续气道正压概念CPAP：持续气道正压BiPAP：双水平气道正压IPPV＋PEEP：呼气末气道正压其他通气模式：HFOV、ITPV（气管内肺通气）TGI（气管内气体吹入）应用NCPAP的必要条件检测设备和人员—呼吸检测和ECG\SpO2\动脉血气测定了解呼吸生理、气体动力学和设备的原理人员培训和亲自应用的体会了解适应症和副作用、过度应用相对禁忌症：了解发生疗效的过程学期测定和临床估计应用策略呼吸支持程序化NCPAP无创CMV有创CMV体外膜肺血管内氧合液体通气高频通气表面活性物质NO吸入

CPAP的治疗作用－传统观点治疗作用恢复功能残气量，减少肺内分流，提高肺氧合不利影响呼气阻力增加、二氧化碳潴留胸内压增加、回心血量减少，心输出量下降CPAP的治疗作用

－近年来的认识改善肺氧合:恢复FRC、纠正V/Q失调、减少肺泡渗出改善通气:节省呼吸功、扩张气道、刺激反射支持心功能：休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷CPAP与通气功能CPAP对心功能的作用有利因素：直接作用--减少左室跨壁压；降低肺血管阻力间接作用--改善氧合；减少呼吸功不利因素：直接作用--减少回心学量和心搏出量间接作用—呼气阻力增加；有利/不利因素强弱决定于当时心肺功能状态综合作用决定最后结果NCPAP

－适应症（1）4weekoldmale,FullTerm,neverintubatedNCPAP

－适应症（2）慢性呼衰急性发作先心病、喉气管软化(LTM)、慢性肺疾患(CLD)、神经肌肉疾患心源性肺水肿肺出血缺氧性呼衰早期休克,纤维支气管镜检查，免疫抑制性疾病，急性肺损伤允许性低通气NCPAP

－禁忌症禁忌症严重中枢呼衰危重症呼吸困难相对禁忌症严重原发呼碱或三重酸碱紊乱(呼吸困难合通气过渡是为中病患儿，尤其是sepsis和septicshock中要症状和体征，其原因包括代酸、高乳酸血症、细胞缺氧、脑水肿、刺激J感受器和精神紧张等)NCPAP

－参数选择（3）FiO2（允许范围）流量（L/min）湿化温度(。C)压力(mmHg)新生儿短时0.5~1.0长时<0.54~10352~10婴儿同上6~20354~10儿童同上15~2035~375~10CPAP对先心病治疗机制肺血多先心病病理：心内分流，肺血增多，左心衰竭，肺静脉瘀血，气道和肺间质水肿。肺顺应性下降，气道阻力增加，肺动脉高压，总肺阻力>75cmH2O/L.sec导致呼衰。T＝R×C患儿代偿：增加呼吸频率、减少潮气量；加深呼吸，抵抗气道阻力保持肺泡通气量。失代偿：呼吸肌疲劳，气流量和潮气量减少。NCPAP：胸腔正压，左室跨壁压减低、左室后负荷下降；体循环静脉回流减少、肺血管阻力适当增加而使肺血流量减低。保证潮气量，降低气道阻力，辅助呼吸功。循环内ET减少。CPAP临床应用策略早期目标性应用：及时纠正危重症低氧血症优先无创通气应用：亚急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，恶性病，胶原病，神经肌肉疾病早期撤机应用观察性应用（随时插管）：休克，允许性高碳酸血症策略，NCPAP－实施要点提供温湿化气体足够的气流量大容量和高顺应性的管道系统供气对侧水封瓶保持持续存在气泡加温湿化（1）绝对湿度：单位容积气体内所含水分的重量。以mg(水)/L（气体）表示相对湿度：一定温度下，气体实际含水量与该温度下饱和湿度（100％）时含水量的百分比加温湿化（2）温度(oC)绝对湿度（mg/L）04.8556.80109.401512.832523.043539.603743.904565.6160130.50

NCPAP治疗室的呼吸管理护理镇静鼻塞和管道位置体位和头部、体位的固定和变换胃管放置吸痰北京儿童医院PICU呼吸支持模式的演变199519961997199819992000呼吸支持治疗的演变95~9697~9899~00总数持续气道正压（NCPAP）1451172237机械通气（CMV）161157175493正压呼吸的心功能支持证据CPAP(ApplicationatthePatient)CPAP(binasal„nasalprongs“)CPAP流量与压力关系P/cmH2Ot/sInsp.timeExp.timeSpont.BreathingperiodSpontaneousebreathingpatientNormalFlow(2-3xMV)FlowtohighFlowtolowCPAP-LevelPEEPbecomesCPAP-Level(spont.Breathing)个例报告男、6岁、暴发性心肌炎病毒性心肌炎AVBIIIo，室性心动过速肺水肿、呼吸衰竭心原性休克赵天明10,1心肌酶学动态变化心脏收缩功能趋势治疗总结临时心脏起搏器10天呼吸支持NCPAP15天床旁血液滤过10天心血管支持2周营养代谢支持抗感染：罗氏芬、美平、大扶康免疫调节：IVIG，激素结语NCPAP对衰竭心脏的左室功能具有直接（降低左室后负荷）及间接（改善心肌氧合和减少呼吸功）的治疗作用。早期应用NCPAP，可以对休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。NCPAP优先策略在ICU应获得广泛应用CPAP的气体动力学原理1.

－－非线性现象层流，紊流气体分子每秒碰撞几十亿次Poiseuille定律R＝8l/r4（

粘滞性，l管道长度，r半径，管径减半阻力增加16倍）Bernoulli定理：流速与管道横截面成反比。哮喘或气道梗阻，气流速上升压力下降不利于远端肺泡张开，Venturi雾化装置(R阻力，Graham定律：气体弥散率与密度(分子量)平方根成反比。CO2较O2弥散率大20倍Reynolds常数Laplace公式气体温湿化CPAP的气体动力学原理2.

－－非线性现象处于不同West区内的循环单元，具有不同的血流动力学特征CPAP临床应用策略早期目标性应用：及时纠正危重症低氧血症优先无创通气应用：亚急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，恶性病，胶原病，神经肌肉疾病早期撤机应用观察性应用（随时插管）：休克，允许性高碳酸血症策略，CPAP对先心病治疗机制先心病病理：心内分流，肺血增多，左心衰竭，肺静脉瘀血，气道和肺间质水肿。肺顺应性下降，气道阻力增加，肺动脉高压，总肺阻力>75cmH2O/L.sec导致呼衰。T＝R×C患儿代偿：增加呼吸频率、减少潮气量；加深呼吸，抵抗气道阻力保持肺泡通气量。失代偿：呼吸肌疲劳，气流量和潮气量减少。NCPAP：胸腔正压，左室跨壁压减低、左室后负荷下降；体循环静脉回流减少、肺血管阻力适当增加而使肺血流量减低。保证潮气量，降低气道阻力，辅助呼吸功。循环内ET减少。Thanks对CPAP原理和应用的进一步理解模式图整个循环系统可视为胸腔、腹腔和大气腔内的3个循环单元举例把左室跨壁压视为后负荷的指标，一个平均动脉压为50mmHgd的患儿，当其胸内压为-40mmHg时，可增加跨壁压60％，从而明显增加左心后负荷。CPAP在胸内压变化时的

治疗作用抵消胸内负压产生适宜的正压2－5cmH2O作用：降低左室后负荷，增加心输出量（同时，恢复肺容量，提高肺顺应性，减低肺血管阻力，减轻右室后负荷）肺容量改变对肺血管阻力影响肺容量直接影响肺血管阻力（PVR）PVR是右室后负荷的主要决定因素PVR取决于肺泡壁血管床和肺泡外血管床的平衡关系正常功能残气量时PVR值最小肺血管阻力增加对心血管功能影响右心：后负荷增加、右室舒张期容量和压力增加、室间隔左移、心包腔压力增加左室充盈受限、心输出量下降Sepsis/x休克、ARDS、先心病时小儿肺血管反应比成人更为强烈CPAP在肺血管阻力变化时的

治疗作用降低PVR，减轻右室后负荷进而消除了因右室扩张对左室充盈的影响左室充盈增加、心输出量改善V/Q=varyingamountsofventilation-perfusion

CPAP的气体动力学原理1.

－－非线性现象层流，紊流气体分子每秒碰撞几十亿次Poiseuille定律R