腹泻与便秘的治疗-专业解读课件

腹泻与便秘的治疗目录CONTENTS腹泻便秘主要内容流行病学单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点病因学与病理生理单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点非药物治疗单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点临床评价单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点药物治疗单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点腹泻正常排便便秘排便次数>3次/天3次/周~3次/天＜3次/周粪便性状含水量＞85%粪便量＞200g/天含水量60%~80%粪便量＜200g/天干硬其他症状可伴有呕吐、发热、腹痛、腹胀等全身症状排便困难：排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便病程分类急性＜14天慢性＞30天慢性≥6个月概述：腹泻&便秘是症状，主要表现为排便习惯和粪便性状的改变。Bristol粪便性状量表1型：一颗颗硬球（很难排出）7型：水状

，无故体块（完全液体）2型：香肠状

，但表面凹凸3型：香肠状

，但表面有裂痕4型：像香肠或蛇一样

，且表面很光滑5型：断边光滑的柔软块状（容易通过）6型：粗变蓬松块

，糊状大便100小时10小时便秘：干硬/块状腹泻：松软/水样正常•水分摄入

：2L来自食物和饮水

，7L来自唾液、

胃液、胰液、胆汁和肠液。•水分吸收：空肠约5~6L、回肠约2L

，到达回盲部时仅剩1.5L

，到达直肠时只剩下约0.1L。•电解质的转运机制：被动扩散、主动转运、溶剂牵拉。受多种激素调控。肠内水和电解质平衡•肠道上皮的嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT）

，作用于局部神经元。•乙酰胆碱（Ach）兴奋运动神经元

，一氧化氮（NO）抑制运动神经元。肠道动力——蠕动腹泻的流行病学.

急性腹泻–

感染性腹泻病最常见。–

我国感染性腹泻发病率为0.17～0.70次/人年

，5岁以下儿童则为2.50～3.38次/人年。.

慢性腹泻–

美国成人的发病率约为5%

，在欧美国家儿童的发病率为3~20%。.

慢性腹泻–

肠道感染–

炎症性肠病–

吸收不良

–

药物–胃肠胰内分泌瘤–胃肠动力失常等腹泻的病因.

急性腹泻–80%感染引起的，–

通常是自限性的。类型渗透性腹泻分泌性腹泻机制大量溶质不能被吸收

，使肠腔内渗透压升高

，大量液体被动进入肠腔肠黏膜上皮细胞电解质净分泌增加或吸收抑制所致特点①禁食48h后腹泻停止或显著减轻；②粪便渗透压差扩大

，往往大于125mOsm/L①禁食48h后腹泻仍然持续存在；②粪便渗透压差＜50mOsm/L举例①服用硫酸镁、聚乙二醇、乳果糖等；②双糖酶缺乏

，乳糖不耐受最常见。①促分泌物：细菌肠毒素；神经内分泌肿瘤分泌；胆酸等②广泛的肠黏膜病变

，肠道炎症、微绒毛萎缩等。腹泻的病理生理机制类型炎症性腹泻动力性腹泻机制炎症、溃疡等病变使肠黏膜完整性遭受破坏，大量渗出引起的腹泻

，伴随炎症导致的其他作用。药物、疾病和胃肠道手术促进肠蠕动

，使肠内容物过快地通过肠腔

，从而影响消化与吸收

，发生腹泻特点粪便含有渗出液和血粪便无渗出物

，伴肠鸣音亢进举例①肠道感染②炎症性肠病、缺血性肠病、肿瘤、放射性肠病肠易激综合征、

甲亢、糖尿病、

胃肠道手术、促动力药物腹泻的病理生理机制病史采集1、病程：突然发生还是逐渐发生

，持续性还是间歇性。2、流行病学史：感染性腹泻病季节和地区特征明显-

夏季多见细菌性感染，-

秋季多见诺如病毒和轮状病毒性腹泻，-

冬春季节亦多见各种病毒性腹泻。3、排便情况：性状、排便次数和量

，是否腹泻/便秘交替。4、伴随症状：里急后重、腹痛、体重减轻、发热等。5、诱发或减轻因素：饮食、精神、药物。6、医源性因素：药物、手术、放疗。7、其他系统疾病：

甲状腺功能亢进症、糖尿病、免疫结缔组织性疾病等。泻药含有镁的抗酸剂抗肿瘤药金诺芬（金盐）抗生素克林霉素四环素磺胺类药物任何广谱抗生素抗高血压药物利血平胍乙啶甲基多巴血管紧张素转换酶抑制剂胆碱能药物氯贝胆碱新斯的明心脏病治疗药物奎尼丁洋地黄地高辛非甾体抗炎药物米索前列醇秋水仙碱质子泵抑制剂H2受体拮抗剂可引起腹泻的药物症状无脱水轻度脱水严重脱水脉搏&血压正常脉搏加快血压下降或休克意识状态正常烦躁嗜睡或倦怠眼球凹陷无有有皮肤弹性好差极差（恢复＞2s）体液减少无口干口干少尿或无尿体格检查.水、电解质和酸碱平衡的评估，脱水的评估尤为重要。–成人脱水程度主要通过以下体征来判断：TITLE演讲人姓名脱水程度轻度中度重度丢失液体量（%）≤55～10>10精神状态稍差萎靡或烦躁模糊~昏迷皮肤弹性尚好差极差（恢复＞2s）黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟、

眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷尿量稍少显著减少无尿脉搏正常增快明显增快、且弱血压正常正常或稍降降低

，休克体格检查-

儿童更容易脱水（特别是发生呕吐时）

，小于3岁的儿童更应注意。体格检查.对鉴别诊断有帮助的重要症状和体征.

排便规律：–

半夜或清晨为便意扰醒者多属器质性原因。–

腹泻与便秘交替常见于肠易激综合征、

糖尿病自主神经病变者。–

进食牛奶发生腹泻者提示为乳糖不耐受。.腹痛和腹部肿块：–

脐周或右下腹（回肠病变）

疼痛和压痛提示小肠病变；–

左下腹痛多见于结肠病变

，直肠受累多伴里急后重。–

腹部肿块提示肿瘤或炎症性病变。粪便检查.粪便量：

真性分泌性腹泻＞小肠炎症性腹泻和渗透性腹泻＞结肠炎症性腹泻。.

便常规：

红/白细胞、原虫、虫卵、脂肪滴.

腹泻类型：

水样泻、炎症性腹泻、脂肪泻进行相应的检查。–

隐血试验–粪便培养（可发现致病菌

，对感染性腹泻诊断尤为重要）–粪便脂肪定性检测（苏丹Ⅲ染色）–电解质（计算渗透压差）、

pH检测。腹泻的诊疗流程腹泻的治疗.

治疗原则：–

腹泻是症状

，治疗应针对病因。–

相当部分的腹泻需给予对症和支持治疗。.

治疗目标：–防止和纠正腹泻所引起的失水、

电解质紊乱和酸碱平衡失调；–

缓解症状；–

发现并避免日常饮食中导致腹泻的成分；–

治疗可治愈的病因；–

管理引起腹泻的疾病。乳糖不耐受/麦胶性乳糜泻—剔除食物中的乳糖和麦胶胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻—考来烯胺吸附胆汁酸而止泻炎症性肠病—

5-氨基水杨酸、糖皮质激素、免疫抑制剂高渗性腹泻—停止进食高渗的食物或药物内科治疗无效或有严重并发症—外科治疗病因治疗腹泻感染性腹泻—病原体口服补液盐（ORS）间断、

少量、

多次推荐低渗的ORSIII静脉补液不能进食、

饮水严重脱水、

电解质紊乱补充能量和电解质含盐淀粉类熟食为主少吃多餐儿童急性腹泻补元素锌

>6个月20mg/日＜6个月10mg/日营养不良脂肪泻贫血/维生素缺乏补液治疗饮食治疗营养支持对症治疗配方和组成口服补液盐配方浓度（g/L）IIIIII氯化钠3.53.52.6葡萄糖222013.5氯化钾1.51.51.5枸橼酸钠2.92.9碳酸氢钠25组成浓度（mmol/L）钠909075葡萄糖11111175钾2020氯808065枸橼酸根1010碳酸氢根30总渗透压3113112453种口服补液盐（ORS）

配方和组成病毒

寄生虫

止泻对症社区获得性抗生素相关性

吸附药益生菌抗分泌药抗动力药感染性腹泻药物治疗感染性腹泻的药物治疗.急性水样泻患者–排除霍乱后

，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染

，不应常规使用抗菌药物；.轻、

中度腹泻患者一般不用抗菌药物。.以下情况考虑用药：–发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；–持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；–感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；–中、重度的旅行者腹泻患者。感染性腹泻的药物治疗.社区获得性细菌感染性腹泻

，经验性抗菌治疗缩短1~2d的病程。–

喹诺酮首选

，复方磺胺甲噁唑为次选。其他

：盐酸小檗碱、

利福昔明–

喹诺酮耐药选阿奇霉素

，疗程3

~5天。.抗生素相关性腹泻–

轻中型首选甲硝唑

，无效选用口服万古霉素

，疗程10

~14天。–

注射用万古霉素口服

，

500mg溶于100ml生理盐水

，

125mg

qid。.病毒性腹泻–

为自限性

，不需用药。.寄生虫引起的腹泻–

硝基咪唑类吸附药.

蒙脱石散–

药效：

固定和抑制病毒、

细菌、

毒素–

提高黏膜屏障

，促进修复–

药动

：不吸收

，

2h覆盖肠腔

，

6h排出体外–

应用

：成人和儿童的急慢性腹泻–

用法：

急性腹泻首剂加倍–3g加50ml温水混匀

，

两餐间服用–

注意

：物理吸附

，其他药物1h前服用洛哌丁胺复方地芬诺酯受体μ-阿片受体激动剂μ-阿片受体激动剂—地芬诺酯2.5mg/片M受体拮抗剂—阿托品0.025mg/片药理作用减少肠蠕动和分泌；增加肛门括约肌的张力减弱肠蠕动禁忌肠梗阻、溃疡性结肠炎活动期

，伪膜性肠炎

，发热、便血的细菌性痢疾等2岁以下儿童+洛哌丁胺禁忌二者止泻效果和安全性的差别？复方地芬诺酯中加入阿托品的目的？抗动力药洛哌丁胺复方地芬诺酯药动对肠壁有高亲和力

，首过效应明显，口服AUC仅约为0.3%

，几乎不进入全身血液循环

，从而几乎不进入中枢神经系统。代谢产物地芬诺辛

，止泻作用增强（5倍）地芬诺酯的t1/2为2.5小时

，地芬诺辛为12～24小时。成瘾风险成瘾风险很低地芬诺酯及其代谢产物40～60mg/日可产生中枢神经系统的效应

，有滥用和成瘾风险特殊人群肝功能障碍者慎用

，可引起中枢抑制慎用于肝病和正在服用成瘾性药物患者洛哌丁胺不会形成显著的滥用

，而且治疗腹泻比地芬诺酯快速、强效。阿托品的抗胆碱能作用会抵消地芬诺酯的欣快作用

，可减少依赖性倾向，并协同加强对肠管蠕动的抑制作用。抗动力药益生菌.

用于肠道菌群失调导致的腹泻–

急性感染性腹泻、抗生素相关性腹泻等.

临床资料少

，但安全性好。.

应用注意：–

饭后30分钟用温水送服

，胶囊打开或散剂溶解时水温不超过40℃。–

活菌制剂与抗菌药物间隔2~3h服用–

有些活菌制剂需要冷藏（2~8℃)保存。.

消旋卡多曲–脑啡肽为内源性阿片类物质

，抑制小肠

分泌而不影响动力。–药物能在外周

，可逆性抑制脑啡肽酶，从而减少水和电解质的过度分泌。–餐前口服

，连续用药不超过7d。.奥曲肽（注射液+长效微球剂型）.

用于胰腺和胃肠道激素分泌性肿瘤引起的重度分泌性腹泻–

胃肠道不良反应注射部位不适的处理–长期治疗可引起胆结石形成

，每隔6~12个月胆囊超声检查。抗分泌药腹泻小结•腹泻表现为排便次数增加

，粪便量增加

，粪质稀薄。•急性腹泻持续时间≤14天

，慢性腹泻的持续时间＞30天。•腹泻可根据病理生理机制分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、炎症性腹泻和动力性腹泻。•急性腹泻多数情况由病毒和细菌感染引发

，通常是自限性的

，不需常规使用抗菌药

物。•腹泻治疗的重点是避免水和电解质的过度丢失（特别是儿童和老人）

、调整饮食、缓解症状、针对病因治疗和治疗继发的紊乱。定义•

排便次数减少

→•

粪便干硬•

排便困难

慢性便秘至少6个月危害•

结直肠癌•

肝性脑病•

乳腺疾病•

阿尔茨海默病•

急性心脑血管意外排便费力排出困难排便费时排便不尽感需手法辅助每周排便<3次便秘1.PeppasG,etal.BMC

Gastroenterol.

2008

8:5.EUROPEN.AMERICAChinaAFRICAS.AMERICAOCEANIA便秘的总体患病率11.6%（老年人）4-6%(成人)12-19%15.3%17.1%ASIA慢性便秘患病率上升趋势•饮食结构改变•生活节奏加快•社会心理因素影响•

生活区域•

工作压力•

文化程度l60岁以上患者上升

到22%l

我国成人慢性便秘

患病率4%-6%我国的流行病学男女患病率之比为1:1.22～1:4.5622%4-6%.慢性便秘的常见病因–

功能性疾病.

功能性便秘.

功能性排便障碍.

便秘型肠易激综合征–

继发性疾病–

药物l

腹肌、直肠、肛门括约肌

和盆底肌失协调

，直肠推

进不足l

感觉功能下降l

肠神经元和神经递质异常l

Cajal间质细胞减少l

肠胶质细胞减少l

氯离子通道功能障碍功能性便秘机制尚未完全阐明l

多见于IBS-Cl

多与精神心理异常有关•正常传输型便秘•

排便障碍型便秘•

慢传输便秘止痛药非甾体抗炎药阿片类药物抗胆碱能药物抗组胺药抗帕金森病药（如苯海索）吩噻嗪类药物三环类抗抑郁药含有碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂硫酸钡钙通道阻滞剂可乐定利尿剂（非保钾利尿剂）神经节阻滞剂铁补充剂肌松药（筒箭毒碱

，琥珀胆碱）聚苯乙烯磺酸钠导致便秘的药物体格检查•

全身检查•

腹部检查•

腹部压痛、

包块•

肛门直肠指检•

肛门直肠肿物•

肛门/耻骨括约肌功能病史询问•

便秘的症状、

严重程度•患者对便秘症状的感受

，便秘对

患者生活质量的影响•

慢性基础疾病和用药史•饮食结构、

对疾病的认知程度和

精神心理状态•一级诊断报警征象排除器质性疾病粪常规+隐血初筛临床评价报警征象l

年龄：

>40岁l

便血/粪便潜血阳性

l

贫血l

消瘦l

腹部包块l

明显腹痛l

有结直息肉史l

结直肠肿瘤家族史2005–2008年结直肠癌45岁以下所占比例.

.<45岁

>45岁31246例结直肠癌病人18.4%1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25％的排便感到费力b.至少有25％的排便为块状便或硬便c.至少有25％的排便有不尽感d.至少有25％的排便有肛门直肠的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法辅助

f.每周少于3次排便2.不使用泻剂时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征诊断标准便秘型肠易激综合征（IBS-C）符合IBS诊断标准和分型标准在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准判断功能性便秘功能性便秘慢传输型排便障碍型混合型正常传输型结肠传输延缓功能性排便障碍，出口梗阻型便秘结肠传输延缓和肛门直肠排IBS-C

，腹痛腹部不适与便排便次数减少，排便费力

，费时，便障碍证据秘相关粪便干硬，排便不尽感，排便费力排便时肛门直肠堵塞感，判断慢性便秘分型轻度•

症状较轻

，不影响日常生活

，通过整体调整、短

时间用药即可恢复正常排便重度•

便秘症状重且持续

，严重影响工作、生活

，需用

药物治疗

，不能停药或药物治疗无效。病情严重程度的判断有助于准确认识病情及合理选择治疗方案•

两者之间中度临床评价•二级诊断肠道动力、

肛门直肠功能检测目的&必要性l

肛门、

直肠功能评估

•l

便秘分型

•

肛门直肠压力和感觉功能l

治疗方法选择

•球囊逼出试验l

疗效评估

•

排粪造影注意

l

不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须l

适应于一级诊治无效的患者结肠传输试验用力排便时括约肌矛盾性收缩(dyssynergicdefecation)肛门直肠测压肠道动力、肛门直肠功能检测球囊逼出试验胃肠传输试验排粪造影.

一级治疗–轻、

中度慢性便秘患者–经验治疗.

二级治疗–一级诊治无效的患者–根据客观检查分型治疗.

三级治疗–二级诊治无效的患者–重新评估

，

多学科综合诊治治疗目标：

缓解症状

，恢复正常肠道动力和排便生理功能治疗原则：

个体化的综合治疗治疗原则一级治疗二级治疗三级治疗纤维素：

25-35g/日提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积

，加快肠道传输增加排便次数饮水：

1.5-2L/日.

饮食增加纤维素和水分摄入.

建立良好的排便习惯–

结肠活动在晨醒、

餐后最为活跃–

晨起或餐后2小时内尝试排便–

排便时集中注意力

，

减少外界因素的干扰.

适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益。调整生活方式精神心理治疗胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环

，形成了慢性便秘的生物-心理-社会发病模式1/3的功能性便秘患者有心理障碍•使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性•

心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物•

更严重的患者需接受精神专科治疗.

手术治疗–

真正需要外科手术治疗的慢性便

秘患者尚属少数–

症状严重影响工作和生活

，且经

过一段时间严格的非手术治疗无

效时

，

可考虑手术治疗–

一定要掌握好手术适应证.生物反馈治疗–

循证医学证实

：盆底肌功能障碍所导致的便秘（I推荐

，A级证据）–

持续改善便秘症状、

心理状况、生活质量–

混合型便秘可优先选择

，治疗无

效时加用泻剂其他治疗药物治疗.

重点：

通便药物的使用规范–遵循循证医学证据–安全性、

药物依赖性、

效价比–避免长期使用刺激性泻药治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级

，B级聚卡波非钙III级

，C级麦麸III级

，C级甲基纤维素III级

，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级

，A级乳果糖II级

，B级软化剂多库酯钠III级

，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级

，B级*番泻叶III级

，C级其他普芦卡必利I级

，A级鲁比前列酮I级

，A级利那洛肽II级

，B级便秘治疗药物的循证医学证据比沙可啶酚酞蒽醌类化合物甘油液状石蜡多库酯钠聚乙二醇乳果糖硫酸镁鲁比前列酮

利那洛肽欧车前亲水凝胶聚卡波非钙麦麸益生菌促分泌药泻药润滑性泻药刺激性泻药促动力药渗透性泻药容积性泻药普芦卡必利

莫沙必利通便药的分类药物成人及12岁以上成人剂量可以使粪便在1~3d变软的药物甲基纤维素口服每剂0.45-3g

，直到6g/d多库酯钠口服100-300mg/d乳果糖口服15-30ml直到60ml/d

，早餐顿服液体石蜡口服15-45ml/d可以使粪便在6~12h变软或呈半稀状的药物比沙可啶（口服）口服5-15mg/d

，30mg/d肠道全排空番泻叶12-50mg，

1-2/d可以使粪便在1~6h呈水样泻的药物硫酸镁口服10-30g/d比沙可啶（栓剂）10mg直肠给药聚乙二醇335017g加入240ml水

，qd泻药常规临床剂量时的作用和潜伏期容积性泻药.

机制：–

滞留粪便中的水分

，增加粪便含水量和粪便体积.

应用：–

轻度便秘

，

以粪便干结为主者效果较好.

注意事项：–

必需保证充分的水分摄入

，

以防肠梗阻的发生–

起效慢

，一般需要几天.

机制：–在肠内形成高渗状态

，吸收水分

，增加粪便体积

，刺激肠道蠕动.

应用：–轻、

中度便秘.

注意事项：–保证充分的水分摄入

，以防脱水–乳果糖可致腹胀

，可用于糖尿病患者–硫酸镁过量可引起电解质紊乱

，慎用于老年

人和肾功能减退者渗透性泻药.

机制：–

刺激结肠收缩和蠕动–

同时可刺激肠液分泌.

应用：–

短期、间断使用.

注意事项：–

肠梗阻禁用–长期应用影响肠道水电解质平衡和维生素吸收

，甚至导致大肠肌无力、药物依赖和

大便失禁。比沙可啶.

短期按需服用安全有效.

肠道中被内源性酯酶水解后活化–

口服后6小时起效

，睡前服用–

胃中活化随即引起胃刺激和绞痛（肠溶片）.

有较强刺激性

，避免吸入或与眼睛、皮肤黏膜接触.

不宜用于服用阿片类药物的癌症患者刺激性泻药–大黄、番泻叶、鼠李、芦荟等植物–麻仁丸、木香理气片、苁蓉润肠口服液、当归龙荟片、通便宁片等中成药。.小肠很少被吸收

，结肠细菌作用下活化–导泻作用在服药6~12小时内不显著.长期（至少4~