中毒相关血液净化疗法

关于中毒相关血液净化疗法简介血液净化疗法治疗急性重度或毒物中毒是籍助体外血液循环及特殊解毒净化装置或腹膜，从血液中直接、迅速清除药物或毒物，终止其对机体靶器官的毒性作用，从而迅速缓解或解除中毒症状，提高救治成功率第2页,共36页，2024年2月25日，星期天简介种类：血液透析(hemodialysis,HD)腹膜透析(peritonealdialysis,PD)单纯超滤和序贯透析(UF和SHD)血液滤过(hemoflitration,HF)血液灌流(hemoperfusion,HP)连续性动—静脉血液滤过(CAVH)连续性动—静脉血液滤过透析(CAVHDF)血浆置换(plasmaexchange,PE)第3页,共36页，2024年2月25日，星期天时机的掌握

一般药物或毒物中毒在3小时内行血液净化是最佳时机。此时血液中药物或毒物浓度达到最高峰。一般认为，在12小时后再进行治疗则效果不佳。因此对中毒病人如处于昏迷状态，即使对服用药物或毒物种类、剂量不明，为了争取时间，亦应尽早进行血液净化。在治疗过程中再做毒物鉴定及时抢救治疗的方案第4页,共36页，2024年2月25日，星期天适应征严重的临床中毒症状伴异常生命体征出现深度昏迷，同时伴有一种或多种生命体征减低，如低血压、低体温、低通气或呼吸暂停、低氧血症等第5页,共36页，2024年2月25日，星期天适应征经过积极对症处理或常规解毒措施无效，病人仍有进行性病态变化，且估计药物或毒物有可能被继续吸收没有特效的解毒剂，即便积极治疗后病情持续恶化者第6页,共36页，2024年2月25日，星期天适应征药物或毒物损害了正常排泄途径，或存在主要代谢或排泄器官功能的基础疾病，如心、肝、肾功能障碍等服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者第7页,共36页，2024年2月25日，星期天适应征已知产生延迟性毒性的毒物中毒，尚未出现严重临床中毒症状、晚期才会出现生命危险，若治疗延误毒物大部分分布在血液中者第8页,共36页，2024年2月25日，星期天相对禁忌征

目前尚无血液净化疗法的绝对禁忌征，但下列情况血液净化法应需审慎考虑或严密监护第9页,共36页，2024年2月25日，星期天相对禁忌征有重要脏器的严重出血或有全身出血倾向以及应用抗凝药物禁忌征者严重的血小板减少症或有白细胞减少症者第10页,共36页，2024年2月25日，星期天相对禁忌征经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，中毒病人仍处于严重持续低血压状态，如行血液灌流很难顺利完成治疗过程者第11页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析原理：利用溶质浓度梯度差、溶质弥散运动的原理，血液经体外循环进入血液透析器内通过透析膜与透析液间形成溶质浓度梯度差，产生血液内溶质透过半透膜弥散运动至透析液内，以达到清除血液内毒物的目的第12页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析治疗急性中毒的主要条件：毒物能够通过透析膜而被析出，即毒物应是小分子量，未与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀，未固定局限于某一部位第13页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析透析有效的中毒药物：镇痛剂：水杨酸盐、扑热息痛；酒精：乙醇、甲醇；镇静剂：巴比妥盐、导眠能、安宁、丙咪嗪；抗生素：青霉素、半合成青霉素、磺胺药、氯霉素、四环素、异烟肼；其他：地高辛、环磷酰胺、氨甲喋定。第14页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析临床急性并发症：失衡综合征：是在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性医原性症状的总称

第15页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析

其原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是尿素）急速降低，使血液和脑组织间产生渗透压差。低钠透析液造成的钠平衡失调和透析液碱化剂的造成血液pH的变化和HCO-3在血液与脑脊液间的浓度差也是不可忽视的原因。高效能透析器的使用，超滤量过大、过快，等等都是促成失衡综合征的因素第16页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析Port等人提出如下症状分级标准。轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。这些症状可在短时间（30min）消失，也可持续24～30h，也有死亡的报道。第17页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析

透析性低血压：透析中出现显著血压下降以至休克，使透析不可能充分进行。原因为

1.透析器血液导管的填充量太大，排水过多、过快，或透析膜破裂后漏血，使循环血量急剧减少

2.由于低钠透析液及尿素等溶质的清除，血浆渗透压下降，或低蛋白血症引起的血浆胶体渗透压低下第18页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析

3.醋酸对心肌的抑制作用和扩张血管的作用

4.血管收缩力下降或反应性低下

5.透析器内残留消毒剂等等。第19页,共36页，2024年2月25日，星期天血液透析心律失常主要是由于血清钾、钙的变化，其次是由于透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。在透析中特别是老年患者常出现心律紊乱。第20页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流血液灌流是将患者的血液引出体外，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性和内源性毒物，以达到血液净化的一种治疗方法。第21页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流过程有点儿类似于血液透析，所不同的是在“净化”的机理方面，血液透析藉超滤及透析作用而除去小分子代谢废物及水分，而血液灌流则有赖于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附粘除或加工处理。第22页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流灌流器能对多种化合物有很强的亲和及吸附作用。对与蛋白结合率的影响相对较小。可应用于治疗中等和大分子量的毒物和药物中毒，尤其适用于脂溶性高、体积分布容量大、易与蛋白结合的药物或毒物的中毒第23页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流活性炭是一种非常疏松多孔的物质，其来源相当多样，包括植物、骨壳、动物骨骼、木材、石油等，经蒸馏、炭化、酸洗及高温、高压等处理后变得疏松多孔，也即“活化”了。活性炭对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用第24页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流树脂类对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，其优点是可根据需要而人工合成，以加强其吸附特性。对小分子量物质这两类吸附剂的吸附作用都不理想第25页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流血液灌流的临床应用药物中毒巴比妥类药物，导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率第26页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流第27页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流清除代谢废物灌流对尿毒症患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代谢毒物，以及肝衰竭血中的芳香氨基酸类、硫醇有机酸酚类和中分子代谢药物也有显著的吸附作用第28页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流农药中毒活性炭对有机磷农药有一定吸附作用，对明确有大剂量有机磷农药中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流第29页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流联合应用在某种特殊的情况下血液灌流可以与血液透析联合使用可增加对毒物的清除能力。适用于混合性药物中毒，尤其适用严重中毒伴急性肾功能衰竭和严重水、电解质、酸碱平衡失调，或原有肝、肾功能损害的病人第30页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流其他适应证

HP在治疗急性肝功能衰竭方面的作用引起人们很多注意第31页,共36页，2024年2月25日，星期天血液灌流血液透析与血液灌流两种净化方法相互协同，弥补各自不足，第32页,共36页，2024年2月25日，星期天血浆置换将病人血液引入血浆分离器，使血细胞与血浆分离，弃去分离出的全部血浆，按比