医嘱工作制度

医嘱工作制度目的：对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。范围：全院医护人员医嘱：临床医生在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。用于病员的各类药品、各项检查、操作均应下达医嘱。1.医嘱书写基本要求1.1医嘱资格：下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其他人员不得下达与执行医嘱。1.2医嘱内容：日期、时间、床号、姓名、出生日期、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、时间，各种治疗、检查、术前准备和医师、护士签名等。2.医嘱种类：医嘱分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）和备用医嘱。2.1长期医嘱：自医师加医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止；有效期大于小时的医嘱。2.2临时医嘱：有效期在24小时以内的医嘱，原则上在1小时内执行，而抢救医嘱则必须立即执行。有的临时医嘱可在限定时间内执行，如出院、转科、会诊、手术、检验及各项特殊检查等。2.3备用医嘱：由医师开具，须注明执行时间，需要时由使用护士在每次执行后记录在护理单上，注明执行时间并签名；在医生注明停止时间后，医嘱方为失效。常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者。3.开具电子医嘱方法3.1正确选择相应病人的电子病历医嘱选项。3.2顺序3.2.1疾病护理常规3.2.2护理级别：特别护理、一级护理、二级护理、三级护理3.2.3饮食：如低盐饮食、普食、流质等。3.2.4治疗医嘱：用药主次，时间长短，用药方法等秩序书写。3.2.5检查、化验等。3.3自动停止的医嘱3.3.1患者转科时原所有医嘱即自动停止，必须重开新医嘱。3.3.2一旦患者进入手术室，所有术前医嘱自动停止，医生需新开术后医嘱4.口头医嘱4.1口头医嘱允许使用的范围：急诊、抢救、手术时。4.2具体要求：4.2.1医师下达口头医嘱时，执行护士应复读并记录口头医嘱内容，由下达医生确认无误后方可执行。4.2.2执行口头医嘱时需双人核对。4.2.3执行后立即补记执行时间及内容，并签名确认。4.2.4在抢救结束后6后小时内，医生必须及时补记医嘱（在医嘱单上注明下达医嘱的时间并签全名）。4.2.5执行注射的口头医嘱时，应保存好液体瓶、安瓿瓶，以便于核对口头医嘱。4.2.6护士不得执行医师下达的电话医嘱。4.3具体要求：4.3.1医师下达口头医嘱时，需清晰说明药物名称、剂量和用途。4.3.2执行护士也应给下达医嘱的医师清晰的回读药物名称、剂量、用途。5.执行医嘱5.1值班护士必须认真阅读医嘱内容，了解意图，并肯定病人姓名、药名、剂量、次数及服法后执行。5.2长期医嘱在上午十点及下午四点之前开出，护士在下班前核对后开始执行（ICU和急诊病人除外）。执行后签名。5.3临时医嘱及时执行（应在10~30分钟内执行）临时医嘱执行后签名并记录执行时间。6.要求：6.1医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士作特别交代。护士应及时查对、执行医嘱。6.2如病人对某种药物过敏，应在皮试医嘱项用红色注明。6.3医生必须先看病人后下达医嘱，护士对可疑医嘱，必须查清问明后方可执行。6.4病员无医嘱时，护士原则上不得给病人做对症处理，但遇抢救危重病人的紧急情况下，如医师不在，护士可针对病情临时给予必需的处理，但要做好记录，事后及时向医师报告。6.5药物及各种抗生素均应写全名、静脉点滴应具体写Ⅳ若干滴/分，特殊药物（如葡萄糖酸钙、酚妥拉明等）静脉推注要注明稀释的毫升数推注的速度。6.6医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，tid（每日三次）、q4h（每4小时一次）、im（肌肉注射）、Ⅳ（静脉注射）等。6.7由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则