骨健康的临床评价

骨健康的临床评价2C学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群骨密度测量的指征和禁忌证了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价第2页,共66页，2024年2月25日，星期天3C学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群骨密度测量的指征和禁忌证了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价第3页,共66页，2024年2月25日，星期天临床骨质疏松症诊断依据：脆性骨折的发生

*低创性骨折或站立高度跌倒时发生的骨折

BMD测量的结果第4页,共66页，2024年2月25日，星期天临床病史症状骨质疏松症症状:无骨折症状:各异疼痛,变形(髋部、脊椎、前臂等)经常无症状(椎体骨折)危险因素骨质疏松症的危险因素骨折的危险因素第5页,共66页，2024年2月25日，星期天低骨量的临床危险因素身高下降低体重高龄初潮晚绝经绝经时间RiggsBL.NEJM.1986;314:1676.RibotC.ClinEndocrinol.1992;36:225.吸烟钙量摄入不足饮酒药物炎性疾病脆性骨折史第6页,共66页，2024年2月25日，星期天临床危险因素预测BMD效果不佳对9个研究结果复习显示:危险因素仅解释了15-43%椎体BMD差异根据临床危险因素不能预测BMD年龄与体重是导致BMD差异的主要原因结论:临床危险因素评估不能替代BMD检测Ribotetal.AmJMed.1995;98(suppl2A),52S-55S. 第7页,共66页，2024年2月25日，星期天临床危险因素不能预测骨质疏松症IMPACT试验在21个国家对约7000位未被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女进行了BMD检查和临床危险因素调查~50%的骨质疏松症病人没有发现危险因素~50%有危险因素的病人没有骨质疏松症结论:危险因素不能准确预测BMDDelmas,P.D.,et.al.,JBoneMinerRes;2005:20;557-563.第8页,共66页，2024年2月25日，星期天骨质疏松性骨折的危险因素

（与低骨量的危险因素不完全相同）低BMD增龄脆性骨折史骨质疏松症家族史或I级亲属脆性骨折史吸烟者低体重跌倒肌肉减少症痴呆MarshallDetal.BMJ.1996;312:1254.HuiSLetal.JClinInvest.1988;81:1804.NOF.Clinician’sGuide.2008.Lang,etal.Bone2008;42:798-805第9页,共66页，2024年2月25日，星期天10体格检查身高降低

驼背胸廓畸形腹部膨隆肋骨-骨盆重叠行走不便

肌力弱平衡能力受损视力下降体位性低血压增加骨折风险的体征骨折体征第10页,共66页，2024年2月25日，星期天11C学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群骨密度测量的指征和禁忌证了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价第11页,共66页，2024年2月25日，星期天BMD检查的指征分类USPSTFNOFAACEACRACOGOSCISCD♀65

♀伴危险因素*

>50

♂伴危险因素

>50

♂

70

>65

监测

*绝经后50-64岁女性在不测量BMD的情况下，根据FRAX计算的10年骨折风险与65岁的妇女相同为9.3%第12页,共66页，2024年2月25日，星期天骨密度测量可获得报销的条件(CMS)雌激素缺乏妇女有患骨质疏松症的临床风险X射线检查脊椎异常者长期接受糖皮质激素治疗者原发性甲状旁腺功能亢进者骨质疏松症治疗需监测者与您当地的医疗报销机构联系确认您地区可以获得报销的ICD-9编码!SeeISCDReimbursementWebsite,FederalRegister1998;63:34320.第13页,共66页，2024年2月25日，星期天14C儿童BMD检查的指征原发性骨病或潜在的继发性骨病例如：慢性炎性疾病、内分泌紊乱、儿童期恶性肿瘤史或器官移植病史（不包括肾）重型地中海贫血慢性制动例如：脑瘫儿童应测量椎体、TBLHBMC和BMDRausch,F.,et.al.JClinDensitom;11:22-28,2008.第14页,共66页，2024年2月25日，星期天C儿童、青少年、绝经前妇女和年龄小于50岁的健康男性，不能单独以骨密度测量作为诊断骨质疏松症的依据。Leib,E.,et.al.JClinDensitom;7(1):1-5,2005.Rausch,F.,et.al.JClinDensitom;11:22-28,2008.详见第5讲第15页,共66页，2024年2月25日，星期天中轴骨DXA检测的相对禁忌证*妊娠最近有造影检查(72小时内)仅影响脊椎测量最近有核医学检查过多的骨科固定器体重超过检查设备的承重极限解决办法:测量前臂第16页,共66页，2024年2月25日，星期天17C学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群骨密度测量的指征和禁忌证了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价第17页,共66页，2024年2月25日，星期天低骨量的继发原因内分泌疾病药物胃肠道疾病炎性状态饮食习惯异常维生素D缺乏骨髓疾病和肿瘤遗传病第18页,共66页，2024年2月25日，星期天与低骨量相关的内分泌疾病高尿钙症（有或无肾结石）性腺功能低下（包括高泌乳素血症）甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症库欣氏综合征（Cushing综合征）第19页,共66页，2024年2月25日，星期天与低骨量相关的一些药物*

长期使用糖皮质激素甲状腺素抑制药物苯妥英钠苯巴比妥GnRH激动剂芳香酶抑制剂长效安宫黄体酮长期使用肝素过量维生素A(视黄醇)第20页,共66页，2024年2月25日，星期天与低骨量相关的胃肠道和炎性疾病*胃切除炎性肠道疾病腹腔病变小肠短路手术原发胆汁性肝硬化胰腺功能不全类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎第21页,共66页，2024年2月25日，星期天与低骨量相关的饮食习惯异常厌食症女性运动员三联症*饮食异常月经不规则低骨量*CobbKL.Medicine&ScienceInSports&Exercise.2003;35:711.第22页,共66页，2024年2月25日，星期天维生素D不足或缺乏日照不足和饮食维生素D不足随年龄增加皮肤合成的维生素D减少胃肠疾病肝脏病变肾脏病变药物（苯妥英和苯巴比妥）Holick,MF,NEJM;2007357:266-281第23页,共66页，2024年2月25日，星期天与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤多发性骨髓瘤溶血性贫血，血红蛋白病骨髓和淋巴增生病变骨转移（全身或局部）高雪氏病（Gaucher’sdisease）肥大细胞增多症

第24页,共66页，2024年2月25日，星期天与低骨量相关的遗传病Ehlers-Danlos综合征马凡氏综合征高胱氨酸尿症成骨不全第25页,共66页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症患者有多少存在继发原因?

在664位T值<–2.5的围绝经和绝经后妇女中，53%（355）的患者的病史显示有继发性骨质疏松症47%（309）的患者的病史中无骨质疏松症继发原因其中173人进行了详细的实验室检查32％（55/173)发现未曾发现的原因44%(76/173)低维生素D(<20ng/ml*)结论:未被诊断的继发原因普遍存在TannenbaumC.JClinEndocrinolMetab.2002;87(10):4431.*Luckey,personalcommunication第26页,共66页，2024年2月25日，星期天存在骨质疏松症继发原因的情况

异常24小时尿钙 39/173血钙 3/173血清PTH 27/173血清25-OHD<12.5ng/ml 9/173血清25-OHD<20ng/ml 34/173*血清TSH 4/25

结论:通过这个方法能查出98%骨质疏松症患者的继发原因TannenbaumC.JClinEndocrinolMetab.2002;87(10):4431.*Luckey,personalcommunication第27页,共66页，2024年2月25日，星期天实验室评价举例39岁哮喘妇女，正考虑长期使用糖皮质激素无危险因素史、无类固醇应用史摄入充足的钙剂与维生素DXA

椎体Z值=-1.7、髋部Z值=-2.1化验方面,血常规及TSH

正常24小时尿钙=30mg(低)血清25羟基维生素D=18ng/mL(低)肠道抗体

阳性小肠活检

肠道炎性疾病第28页,共66页，2024年2月25日，星期天骨质疏松症患者的实验室检查血生化肌酐钙磷碱性磷酸酶肝酶24小时尿钙/肌酐/钠全血细胞计数（CBC）25OHD(总)第29页,共66页，2024年2月25日，星期天某些患者需要的其他实验室检查男性的睪酮水平(全）PTH甲状腺功能检查（TSH）腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白，心肌内膜抗体，IgA抗转谷氨酰氨酶）24小时尿考的松或地塞米松抑制实验SPEP/UPEP(SPIEP/UPIEP)除外骨髓瘤。如果异常，需要查免疫蛋白电泳骨转换标志物血/尿同型胱氨酸尿N-甲基组胺尿pH血清CO2-

第30页,共66页，2024年2月25日，星期天何时考虑进行全套化验检查男性骨质疏松症不能解释的骨折对药物治疗无反应者任何低骨量与临床现象不符者（高BMI或年轻人）第31页,共66页，2024年2月25日，星期天骨活检临床工作中很少进行特殊情况下需要考虑肾性骨萎缩不能解释的年轻人骨质疏松症任何极低骨量者脆性骨折但骨密度（BMD)正常骨质疏松症治疗无反应者典型方法：非脱钙双重四环素标记髂骨活检第32页,共66页，2024年2月25日，星期天33C学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群骨密度测量的指征和禁忌证了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用第33页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换的标志物骨重建的产物无创、易重复是评估骨折的独立危险因素不能诊断骨质疏松症有助于动态评价和监测治疗反应,促进服药依从性问题：变异大，无法获得LSC、没有良好的参考数据库。尚不清楚哪个指标最好。DelmasPDetal.JCEM;2007,92(4):1296-1304

第34页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换标志物骨吸收标志物N-末端肽(NTx)C-末端肽(CTx)脱氧吡啶诺林(游离-、总-)骨形成标志物骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）骨钙素（OC)I型胶原N端前肽(PINP)第35页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换指标可以独立于BMD来

预测髋部骨折风险GarneroP,etal.JBoneMinerRes.1996;11:1531.7598位75岁以上健康妇女的前瞻性队列研究（EPIDOS）第36页,共66页，2024年2月25日，星期天骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失

低NTx 高NTx四分位数脊椎BMD变化率（%）ChesnutC,etal.AmJMed.1997;102:29.绝经期妇女补充钙剂一年后的随访第37页,共66页，2024年2月25日，星期天38C学习要点根据病史和体征发现骨折风险人群骨密度测量的指征和禁忌证了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测骨转换指标的临床应用骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用第38页,共66页，2024年2月25日，星期天传统放射影像骨量减少

主观技术依赖BMD丢失~30%方可发现骨折第39页,共66页，2024年2月25日，星期天传统放射影像的临床价值骨折的诊断和随访发现需要骨密度测量的患者有助于鉴别诊断多发性骨髓瘤转移性肿瘤骨软化症第40页,共66页，2024年2月25日，星期天不是所有骨折都是骨质疏松症需要做骨扫描或MRI:*双凹性骨折*骨折发生在远端*考虑行椎体成形术时需要做MRI或骨活检:*怀疑转移性肿瘤时需要做MRI:*怀疑椎体侧或后移位时什么时候应做其他影像学检查？第41页,共66页，2024年2月25日，星期天42椎体骨折常被漏诊仅三分之一的椎体骨折在X线片上被诊断，仅10%的患者住院治疗

(Cooperetal.JBMR6:221,1992：6；221)通常不会给一个没有临床症状患骨质疏松症的患者进行影像学检查第42页,共66页，2024年2月25日，星期天研究第二年影像学椎体骨折~8%临床骨折与影像学骨折Monthsofexposure%新发椎体骨折的妇女Siris,et.al.,OsteoporosInt,2007:18;761-77001224360510从MORE研究的对照组(绝经后骨质疏松妇女，仅服用维生素D和钙剂）研究2年内临床椎体骨折,~42第43页,共66页，2024年2月25日，星期天44在X平片上椎体骨折常不被诊断GehlbachSHetal,OsteoporosInt2000;11:577-582934名60岁及以上因各种原因住院的妇女,复习其胸片，检查是否有骨折存在020406080100120140有骨折存在

N=132(14%)胸片报告有描述

52%胸片总结中总结23%

诊断骨质疏松症17%接受骨质疏松症治疗

7%骨折人数第44页,共66页，2024年2月25日，星期天45发现椎体骨折很重要椎体骨折（临床或影像）是药物治疗的强烈指征NOFClinician’sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis,2008第45页,共66页，2024年2月25日，星期天46椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大DatafromBlackDM,etal.JBoneMinerRes.1999;14:821-828.012

3试验开始时椎体畸形的数量01234567891011脊柱畸形非椎体骨折手腕骨折相对风险度髋部骨折第46页,共66页，2024年2月25日，星期天CAdaptedfromDelmasetal.,Bone2003*p<0.05comparedtosevere%超过1个新椎体骨折的妇女初次骨折的程度分级38.1正常轻度骨折中度骨折严重骨折4.310.523.6010203040***椎体骨折的程度越重，再发骨折风险越大MORETrial–安慰剂组第三年时第47页,共66页，2024年2月25日，星期天C椎体骨折史可以预测未来骨折风险，与BMD无关风险增加25倍:低骨量伴一次椎体骨折风险增加75倍：低骨量伴多发椎体骨折Ross,PD,etal.AnnIntMed,114;919-923,1991椎体骨折+BMD=提高骨折风险评价能力第48页,共66页，2024年2月25日，星期天49结论:椎体骨折发现椎体骨折很重要，因为：可以预测未来骨折与致病率和病死率增加相关(降低生活质量)在常规的医疗服务中，经常被漏诊可以通过治疗预防骨折发生传统的方法，需要X线摄片来诊断但X-线摄片，不是经常性检查项目解决办法:VFA可以在检测骨密度同时，诊断是否有骨折存在第49页,共66页，2024年2月25日，星期天50什么是VFA?椎体骨折评价（VertebralFractureAssessment)–用DXA诊断椎体骨折一种视觉技术–与DXA检测BMD不同第50页,共66页，2024年2月25日，星期天ISCD推荐术语=VFA

厂家的术语各不相同2007ISCD立场:

椎体骨折评价(VFA)是一个说明通过腰椎骨密度检测影像，检查是否有椎体骨折存在的最恰当用语AMACPT®code77082(美国)可以独立检测需要独立于DXA的单独的报告OfficialPosition第51页,共66页，2024年2月25日，星期天52VFA:在DXA上的脊椎影像上检查

是否存在椎体骨折

GE:DVA(LVA)Hologic:IVAorRVA第52页,共66页，2024年2月25日，星期天53根据形态诊断椎体骨折即使更高清晰度，更低“噪音”的X线片上，诊断都比较困难

VFA的分辨率低、“噪音”高，因此诊断更难

GEHologic放射影像第53页,共66页，2024年2月25日，星期天54VFA影像和相应的X片:正常Vokesetal,OI2002第54页,共66页，2024年2月25日，星期天55椎体骨折的诊断定性:视觉判断半定量:视觉判断并骨折分级定量:形态测量

第55页,共66页，2024年2月25日，星期天56骨折评价:定性

读片人判断椎体是正常还是骨折

Normal Fracture需要经过训练的读片人第56页,共66页，2024年2月25日，星期天57T12Fx读片人判断T12有骨折与图表相比骨折3级(左)2级(右)骨折评价:半定量T12Fx第57页,共66页，2024年2月25日，星期天58定量法(QM):

在椎体影像上放置6点，测量椎体高度中(Hm)前(Ha)后(Hp)测量椎体高度:前、中、后第58页,共66页，2024年2月25日，星期天59定量形态测量(QM)的优点和缺点优点定量(仍然是主观的)

可以由非放射科的受过培训的医生担当缺点可能过度诊断，将形态异常非骨折的椎体诊断为骨折也可能因终板畸形而漏诊需要视觉判断确定骨折第59页,共66页，2024年2月25日，星期天60ISCD官方立场OfficialPosition由于不可靠，不建议使用单纯影像诊断椎体骨折第60页,共66页，2024年2月25日，星期天脊椎X线和VFA的比较SpineX-rayVFA辐射剂量1800-2000μSv30-50μSv检查情况需两次拍片仅为一个检查的一部分费用高低分辨率高低可视情况T7以上T7以下，LS以上倾斜情况主要在腰椎视差小61第61页,共66页，2024年2月25日，星期天VFA检测发现和报告骨折的方法用于确诊椎体骨折的方法