失眠的认知行为治疗

失眠的认知行为治疗2021/3/29星期一1失眠成因的PPP前置因素——个人特质促发因素——压力事件持续因素——不良的认知和行为2021/3/29星期一2临床晤谈1睡眠问题主诉2睡眠问题病史3睡眠习惯4与睡眠有关之行为5睡眠环境6其他睡眠异常的评估7身体疾病及精神疾病史2021/3/29星期一3失眠成因概念化1找出可能影响恒定作用、生理时钟及提高激发相关的神经生理、认知、行为以及情绪因子2将这些因子归类到3P模式中3整合这些因子，提出失眠形成的可能原因，作为治疗的参照概念4随着治疗的进展修正此概念模式2021/3/29星期一4改变睡眠认知1睡眠卫生教育睡眠机制相关资讯睡眠剥夺的影响药物的作用2认知重建3矛盾意向法2021/3/29星期一5改变睡眠行为1睡眠卫生行为生活作息日常生活行为（睡眠、饮食、运动等）睡前的行为&睡不着时的行为环境控制2睡前行为3刺激控制法用以减少不适当的睡眠连接4睡眠限制法用以减少不适当的睡眠连接并增强本身的睡眠机制2021/3/29星期一6睡眠卫生教育注意事项1以睡眠卫教为单一的治疗法通常效果不明显2主要用以让其他治疗发挥最佳的效果避免失眠再发2021/3/29星期一7睡眠卫生教育睡前助眠行为1睡前固定活动2烦恼时间的安排3烦恼记事本2021/3/29星期一8刺激控制法1适用对象：各种失眠，用以协助入睡历程2不适用状况：因动作或认知能力的限制而不宜在夜间多次上下床者2021/3/29星期一9刺激控制法原理1透过强化去分辨睡眠与清醒的环境刺激，已达到睡眠的增强行为2透过加强睡眠与睡眠环境的连接，减少焦虑与睡眠环境的连接，来强化夜间睡眠的运作2021/3/29星期一10刺激控制法程序在解释其原理后，给与下列规则1只有在想睡觉的时候才可以躺倒床上2避免在床上做无关睡眠的活动—床只用来睡觉3躺在床上约15-20min后仍无法入睡时，要离开床铺，去做一些放松的活动4如果仍睡不着，必须反复进行上述步骤5每天固定起床时间2021/3/29星期一11刺激控制法可能问题∕注意事项1与患者本身的想法相互抵触，需清楚说明原理才容易执行。2对于躺床时间过于关注的个案，可告知若感觉很清醒、睡不着即离开床铺，不需给予特定的时间长度3本技术需执行一段之间才会出现效果，需先提醒个案以避免为见到效果前就太快放弃4由于个案可能必须在夜间醒来多次，若没有事先预设夜间从事的活动可能不易维持，需先与个案商量安排5特别强调固定起床时间2021/3/29星期一12睡眠限制法1适用患者：各种失眠，特别是针对睡眠效率不佳者

（睡着时间∕躺床时间x100%＜85%）

2不适用状况：工作需维持高度警觉状态者可能因睡眠剥夺而有负面影响者原本躺在床上时间就偏短或入睡时间很快的患者2021/3/29星期一13睡眠限制法原理：利用暂时睡眠剥夺以快速提高睡眠恒定1缩短入睡时间2提升睡眠深度3重新经历嗜睡感受4减少睡前担忧以及认知活动5降低睡前焦虑以及焦虑感与睡眠情境的连接2021/3/29星期一14睡眠限制法可能问题∕注意事项1与患者本身的想法相互抵触，需清楚说明原理才容易执行。2本技术需执行一段之间才会出现效果，需先提醒个案以避免为见到效果前就太快放弃3患者需改变生活作息，延后上床时间或提前起床，需与患者详细讨论执行方式4老年人的睡眠效率原本就可能因老化而降低，调整的标准可下修为5%2021/3/29星期一15认知重建1目的与原理透过让个案了解不当的认知如何透过情绪及行为干扰睡眠，进而透过改变这些认知来降低失眠2适用对象任何种类的失眠，特别是对于睡眠及失眠存在不当的认知者2021/3/29星期一16认知重建程序1指认出让失眠持续的负向自动化想法2了解这些想法与情绪及行为的关联性3检验支持及反对此一睡眠相关信念的证据4以较为合理的想法来加以取代5尝试指认改变更核心的信念2021/3/29星期一17认知重建1可以运用行为实验来促进认知的改变如：根据睡眠日志的记录来挑战个案的信念

2着重于信念的影响，而非单纯针对信念的对或错来讨论注意事项2021/3/29星期一18矛盾意向法1适用对象过度在意睡眠以及过度努力入睡者

2不适用对象认知能力有限或无法弹性接受矛盾意向概念者

3原理透过矛盾意向可降低过度在意睡眠者的表现焦虑，避免过度担心与努力，反而干扰睡眠运作2021/3/29星期一19矛盾意向法1程序说明矛盾意向法的原理，将失眠是为过度努力睡眠的结果好眠者的秘密：不特别在意睡眠，不力行睡眠卫生行为动机与承诺是好的；过度努力与在意是不好的2以例子说明白熊效应反向初夜效应2021/3/29星期一20放松训练1原理透过降低睡前的认知与生理的激发程度，促进入睡2适用对象各种失眠，特别是睡前认知及生理激发程度高者对于促进入睡的效果大于降低半夜醒来2021/3/29星期一21放松训练1要素：安静的环境、舒适的姿势、注意的焦点、被动的心态2程序先仔细说明放松训练原理：强调放松是用以降低激发，并非引发睡眠请个案观察评量自己的放松状态带领个案进行练习，并于练习前后评估自己的放放状态请个案在家中进行练习，并评估自己的放松状态2021/3/29星期一22放松训练1有些个案有相当高的表现焦虑，要避免过度强调放松效果反而引发焦虑2对于焦虑度高的个案，需要求一开始时不要在睡前练习，知道有足够纯熟度时再移到睡前进行3提醒个案不要试着控制自己的心智状态，倘若分心了只要再回来即可4一般来说认知激发对于睡眠的干扰极大，进行放松训练时需就特定个案的状况考量着重点注意事项2021/3/29星期一23放松训练5清楚告知使用放松训练以及所使用放松训练法的原理6选择治疗师熟悉的放松训练法7选择个案可以接受的放松训练法8强调练习的重要性9鼓励将放松运用到日常生活中注意事项2021/3/29星期一24常见放松技巧腹式呼吸渐进性肌肉放松+直接放松法冥想∕静坐自我暗示生理回馈气功∕瑜伽2021/3/29星期一25内观技术1原理：用以与CBT—1技术搭配，处理失眠相关的痛苦经验与情绪反应透过对于后设认知的知觉，降低负面情绪反应的扩大，并学习到控制关注的经验2适用对象：失眠患者，特别是伴随情绪苦痛经验者3不适用对象：部分共病精神疾患，不适于静坐冥想者2021/3/29星期一26内观技术1程序说明内观的概念原则带领内观静坐，并请个案于家中练习讨论执行其他技术及静坐事的想法与感受2内观静坐专注呼吸身体扫描不动如山2021/3/29星期一27内观原则1初始的心态2无为3放下4不带评价5接受6耐心2021/3/29星期一28生理时钟的调整1维持生理时钟的稳定规律的起床时间上午有短暂的照光2调整生理时钟时间治疗法光照治疗褪黑激素2021/3/29星期一29时间治疗法1记录睡眠日志1-2周，以估计个案目前生理时钟的时间2由所估计之时间开始，每天或每两天将上床及起床时间延后2-3h，持续延后直到个案想要的睡醒时间为止3要求个案之后维持固定的睡∕醒时间4可合并光照治疗2021/3/29星期一30光照治疗1光照对生理时钟的影响傍晚接受光照延迟入睡时间