神经系统查体

神经系统查体

NeurologicExamination商丘市第三人民医院姜中原1编辑版pptEquipmentNeeded-所需设备叩诊锤音叉（256Hz）

手电棉签、棉絮曲别针眼底镜2编辑版pptGeneralConsiderations-大纲一般检查颅神经运动功能感觉反射特殊查体自主神经功能

3编辑版pptGeneralExamination－一般检查一般情况（意识、是否配合、营养等）神状态（自知力、有无精神异常）头颈部：头、面、颈、颅颈部血管杂音脊柱四肢4编辑版pptMentalStatus－智能状态意识活动（1.觉醒、2.意识内容、3.意识范围、4.特殊类型意识障碍）定向力（时间、地点、人物）注意力记忆力思维过程语言功能5编辑版ppt意识状态-觉醒清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力，对事物有正确的判断力。嗜睡：一种病理的睡眠状态，能被轻刺激或言语唤醒，醒后能回答问题并能配合体检，但刺激停止后，又复入睡。昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。昏迷：浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反应，腱反射消失，光反射迟钝。深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。6编辑版ppt意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡明显呼唤有存在存在稳定昏睡迟钝大声呼唤有存在存在稳定浅昏迷有无可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有无很少弱迟钝轻度变化深昏迷无无无无消失显著变化7编辑版ppt记忆思维情感智能精神状态：有无感情淡漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳，幻觉、错觉，妄想，抑郁，焦虑．记忆力：包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车）定向力：包括对时间定向、对地点定向、对人物定向计算力：可让病员做些简单的心算，如从100连续减7。（储存）判断力：让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同，鸡和鸭的外形有什么不同等。8编辑版ppt

语言障碍

言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。1、构音障碍：常伴的神经症状如不自主运动，舌肌萎缩，软腭活动障碍等。（苦、吐、浦）

2、失语：运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。9编辑版ppt颅神经检查1.嗅神经2.视神经3.动眼神经4.滑车神经5.三叉神经6.外展神经7.面神经8.位听神经9.舌咽神经10.迷走神经11.副神经12.舌下神经10编辑版ppt一、嗅神经功能：司嗅觉感受器：位于鼻粘膜嗅觉中枢：位于大脑的颞叶检查法：检查时闭眼二则鼻孔分别检查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质临床意义：一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人11编辑版ppt二、视神经功能：司视觉感受器：位于视网膜视觉中枢：位于大脑枕叶检查方法：包括视力、视野、眼底（一）视力：远视力：用标准视力挂表近视力：用近视力表数指及手动：当患者视力减退到不能准辨认视力表上最大字体时，可让病人在一定距离内辨认手指的数目，再次之辨别手是否动光感：当病人不能分出手动，请他分辨亮与暗，如无光感则为完全失明。12编辑版ppt（二）视野：检查方法和医生的视野作比较，病人与检查者面对而坐，相距约65cm，两人应尽量保持眼的相同高低，一眼遮盖。检查者与病人不能用同一眼，这样才能保证两人视野范围一致临床意义凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有：一侧视神经损伤造成一侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损13编辑版ppt视野的定位意义14编辑版ppt(三)眼底：检查方法不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘，形态，色泽，动静脉比例，及视网膜的情况临床意义视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血和迂曲，并可见火焰状出血称为视乳头水肿，见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病如视乳头苍白，边缘清晰者，为原发性视神经萎缩，见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化视网膜出血见于高血压和出血性疾病15编辑版ppt功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌检查方法眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部1－2毫米眼球：观察有无前突或下陷眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动――眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径3～4mm。﹤2mm瞳孔缩小；﹥5mm瞳孔扩大。光反射：（直接、间接）调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小三、四、六：动眼、滑车、外展神经（1）16编辑版ppt三、四、六：动眼、滑车、外展神经（2）临床意义动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变17编辑版ppt动眼神经（受损时表现）上睑下垂，复视，外斜视，瞳孔散大，同侧光反应消失（直接间接均消失）。眼球不能向上、向内运动，向下运动受限。18编辑版ppt五、三叉神经分布第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇第三支（下颌支）的感受器分布于下唇及下颌部19编辑版ppt检查方法感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜反射：角膜反射、下颌反射临床意义在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等20编辑版ppt七：面神经功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉检查方法：运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。味觉：检查舌前2／3的味觉。临床意义：面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起21编辑版ppt面神经损伤的临床表现周围性面神经麻痹（面神经受损，下运动神经元病变）：病变同侧面部表情肌全部瘫痪：鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮、示齿不能；额纹变浅或消失，眼裂变大，皱眉、闭眼不能（与中枢性面瘫区别）22编辑版ppt面神经损伤的临床表现中枢性面神经麻痹（中央前回下部或皮质脑干束，上运动神经元病变）：病变对侧眶部以下诸肌麻痹，故皱额、皱眉、闭眼等动作正常，额纹正常。但仍有病变对侧鼻唇沟变浅、口角低、鼓腮、示齿不能23编辑版ppt八、位听神经功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡）感受器：位于内耳中枢：位于大脑颞叶检查方法：瑞内（Rinne）试验韦伯（Weber）试验前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳临床意义：传导性耳聋神经性耳聋24编辑版ppt九、十、舌咽及迷走神经功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动神经核：位于延髓检查方法：运动：观察声音有否嘶哑，带鼻音，有无饮水咳呛，观察悬雍垂及软腭的活动情况。反射：咽反射味觉：舌后1／3味觉为舌咽神经支配。临床意义：真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等25编辑版ppt十一、副神经功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌神经核：位于延髓和颈髓上段检查方法：转颈，耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。临床意义：一侧副神经或核受损时，该侧肩下垂，耸肩无力，且头不能或无力转向对侧，见于副神经损伤和颈椎骨折等一侧副神经核以上部位损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常，见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病。26编辑版ppt十二、舌下神经功能：支配舌肌运动神经核：位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配检查方法：让病人伸舌，观察伸出方向和有无舌肌萎缩。若有舌肌无力，偏向无力侧。临床意义：周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎。中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等27编辑版ppt运动功能检查

肌容积（粗细、大小）肌张力肌力共济功能不自主运动姿势和步态28编辑版ppt肌张力检查检查方法：病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动，注意所感到的阻力。异常表现：肌张力高：折刀样：上运动神经元瘫痪，典型：脑血管病铅管样：见于锥体外系病变，如帕金森病齿轮样：见于帕金森病肌张力低肌肉松软：常见于下运动神经元瘫痪及小脑病变29编辑版ppt肌力检查检查部位上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。分级0级：无肌肉收缩活动1级：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力3级：可抵抗地心引力而活动4级：稍能抵抗检查者的阻力5级：正常肌力30编辑版ppt上、下运动神经元瘫痪鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种，其与周围性瘫痪的鉴别见下表：

中枢性瘫痪周围性瘫痪

肌张力增强减弱或消失肌萎缩无有反射增强或亢进减弱或消失病理反射有无31编辑版ppt共济运动共济运动：任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。由前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍，称共济失调。常用检查方法：

观察患者日常生活中动作

指鼻试验、跟膝胫试验、

轮替试验等。32编辑版ppt不自主运动不随意运动检查：随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。震颤1、静止性震颤2、老年性震颤3、动作性震颤4、扑翼样震颤舞蹈样运动手足徐动痉挛斜颈扭转痉挛摸空征33编辑版ppt姿势和步态痉挛性偏瘫步态：脑血管病常见痉挛性截瘫步态慌张步态：帕金森病小脑性步态：宽基底肌病步态（鸭步）：常见于肌营养不良的患者。34编辑版ppt姿势和步态35编辑版ppt感觉功能检查（1）感觉要求自身二侧比较，远端和近端比较，在病人较安静配合的情况下仔细检查，检查部位暴露良好浅感觉1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。3）温度觉：冷水0－10℃，温水40－50℃交叉地接触病人皮肤。深感觉位置觉：检查者以5°左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。振动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间36编辑版ppt感觉功能检查（2）复合感觉：定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容重量觉：用单手区别重量不同的物体。对点单感：在身体二侧对称部位，同时给予浅痛刺激或触觉，观察有无一侧刺激不能感受。37编辑版ppt神经反射检查

浅反射：角膜反射：直、间接角膜反射皆消失见于患侧三叉神经病变直接反射消失，间接反射存在见于患侧面神经瘫痪深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射上T7、8中T9、10下T11、12

提睾反射L1、2肛门反射S深反射：深反射：-消失+迟钝++正常+++活跃++++亢进肱二头肌反射C5-6肱三头肌反射C6-8桡骨骨膜反射C5-6膝腱反射L2-4跟腱反射S1-2阵挛（腱反射高度亢进）：髌阵挛踝阵挛38编辑版ppt39编辑版ppt40编辑版ppt神经反射检查（病理反射）椎体束征检查伸性病理征：Babinski,Chaddock,OppenheimGordon.