眼外伤及全身病的眼部表现

眼外伤

OcularTrauma

医院眼科

第一节概述眼外伤oculartrauma

眼球或其附属器因外来的物理性或化学性侵蚀，造成眼组织器质性及功能性损害。眼外伤的临床特点及重要性

眼是人体的暴露器官，容易受到伤害。眼外伤是儿童和青年人单眼失明的主要原因之一。眼外伤常造成严重后果，甚至丧失视力。角膜、晶状体在受损修复过程中纤维组织增生，变得不透明，影响视功能。normalcorneaunhealthycorneacataract可并发眼内炎、眼内增殖性病变等，加重视功能的损害并延迟恢复。交感性眼炎：一眼受伤后双眼先后发生病变，甚至双目失明。眼球附属器严重受伤时，眼球可因失去保护而导致视功能受损。Sympatheticophthalmia(SO)isaninflammatoryconditionthataffectsbotheyes.SOoccursafterapenetratinginjurytooneeye.Withrareexceptions,theinjuryinvolvesapenetratingwoundresultingfromtraumaorsurgery.Theinjuredeyeistermedthe"exciting"eyeandthenon-injuredeyeisreferredtothe"sympathizing"eye.按致伤原因机械性眼外伤mechanical：眼钝挫伤、穿通伤、异物伤等

非机械性眼外伤non-mechanical：热烧伤、

化学伤、辐射伤、毒气伤等眼外伤的分类按轻重程度轻：眼睑、结膜、角膜等表浅部位的擦伤、I碱烧伤中：眼睑、泪器、结膜撕裂伤、角膜浅层异物、II碱烧伤重：眼球穿通伤、眼内异物、眼挫伤、III碱烧伤国际机械性眼外伤分类标准

从四个方面对眼外伤进行分类：眼外伤类型、外伤级别、瞳孔、外伤分区。

一、眼外伤类型：分为闭合性眼外伤和开放性眼外伤。

1.闭合性眼外伤又分为眼顿挫伤、板层裂伤；

2.开放性眼外伤分为眼球破裂伤和眼球裂伤，后者又分为穿通伤、球内异物伤、贯通伤。

机械性眼外伤的类型分类示意图：二、眼外伤级别（根据视力情况定）。

1级：≥20/40(0.5)；

2级：20/50（0.4）～20/100(0.2)；

3级：19/100（0.19）～5/200(0.025)；

4级：4/200(0.02)～LP；

5级：NLP。

三、瞳孔情况：

记录相对性传入瞳孔障碍阳性和阴性。

初步判断视网膜和视神经的功能。四、眼外伤的分区（一）闭合性眼外伤的分区：

1区：局限于眼外壁（指球结膜、巩膜、角膜）2区：眼前段受累（自角膜后至晶体后囊平面，包括睫状

突，但不包括睫状体扁平部）3区：眼后段受累（晶状体后囊之后的内部结构）

（二）开放性眼外伤的分区如下：

1区：局限于角膜内（包括角巩缘）

2区：角巩缘后5mm内的巩膜区域

3区：角巩缘后5mm后的巩膜区域临床病理眼外伤性炎症眼外伤性眼组织损害眼外伤的修复和愈合诊治要点及急救原则病史采集：Timeofinjury

Whatwasthepatientdoingatthetime?1)High-velocityinjury?2)ForyoungchildrenorunconsciouspatientsModeofinjury:Physical,chemical,thermalSharporblunt,speedofimpactNatureandsizeofobjectPossibleforeignbodyWereglassesorgoggleswornandwhattypeOtherinjuriessustainedandtreatmentreceivedsofarPreviousacuity(evenifjustaroughestimate)andanyeyeproblemsCurrentsymptoms–pain,reducedvision,diplopia,flashes/floaters,foreignbodysensation.Ifthereis

severeeyepainwithprogressivevisualloss±proptosis,thinkofretrobulbar

haemorrhage(RH)-anemergency.Pastmedicalhistory,tetanusimmunisation,medicationandallergies.

眼外伤的检查全身情况：首先注意生命体征，其次注意头颅、神经系统、重要脏器等。视力检查：尽可能详细记录。外眼检查：详细记录眼睑、泪器、结膜、眼肌等的损伤情况。眼球检查：位置、突出度，有无破裂、穿孔，角膜、前部巩膜，前房，虹膜，瞳孔对光反射，眼底，有无前房或眼内出血等。辅助检查：超声、X线、CT、MRI等。处理和急救原则先维持生命体征，待生命体征平稳后再行眼科检查和处理。化学伤应立即用大量水冲洗眼部。开放性损伤应注射破伤风抗毒素。穿通伤切忌挤压眼球。如合并眼睑裂伤，应先修复眼球再缝合眼睑。合理应用抗生素。眼内感染可玻璃体内注药，同时全身应用抗生素。ImmediateManagementofOcularTraumaIfthereisobviousruptureoftheglobe,oneshouldavoidfurthermanipulationuntilthepatienthasbeengivengeneralanesthesia.Nocycloplegicagentsortopicalantibioticsshouldbeappliedpriortosurgerybecauseofpotentialtoxicitytoexposedintraoculartissues..AFoxshieldistapedovertheeye,andparenteralbroad–spectrumantibioticsarestarted.Analgesics,antiemetics,andtetanusantitoxinaregivenasneeded,withrestrictionoffoodandfluids.Inductionofgeneralanesthesiashouldnotincludetheuseofdepolarizingneuro-muscularblockingagents,becausethesetransientlyincreasepressureontheglobeandthusincreasepressureontheglobeandthusincreaseanytendencytoherniationofintraocularcontents.Smallchildrenmayalsobebetterexaminedinitiallywiththeaidofashort-actinggeneralanesthetic.Insevereinjuries,itisimportantforthenonophthalmologisttobearinmindthepossibilityofcausingfurtherdamagebyunnecessarymanipulationwhileattemptingtodoacompleteocularexamination.Topicalanesthetics,dyes,andothermedicationplacedinaninjuredeyemustbesterile.Bothtetracaineandfluoresceinareavailableinsterile,individualdoseunits.急诊分级（一）一级急诊属最紧急类。在治疗上必须争分夺秒，立即救治，否则病情将不可逆性加重。伤员到达后，根据患者主诉或他人代诉及粗略检查结果，初步掌握病情后立即展开救治。1、角膜化学烧伤，热烧伤，军事毒气伤；2、视网膜中央动脉阻塞。（二）二级急诊属较急类。病情较严重，必须在一至几小时之内进行治疗。这类伤情相对复杂，为明确诊断，医生必须仔细询问病史，进行必要的检查，制订切实可行的治疗方案。治疗方法有的可能较简单，时间也较短，有的可能很复杂，需要分期治疗，耗时也较长。1、眼球裂伤或破裂伤；2、眼部爆炸伤；3、穿孔伤或眼内异物伤；4、眼球挫伤，包括前房出血，晶状体脱位或脱入结膜囊下，视网膜震荡，玻璃体出血等5、眼部挤压伤；6、角膜异物或擦伤；7、眼睑撕裂伤；8、颅脑外伤后出现的急剧视力下降；9、急性光辐射伤如电光性眼炎、雪盲、日蚀性眼炎。（三）三级急诊属一般急诊。病情比较简单，处理时间早晚对预后不至于有较大影响者，可以从容检查治疗。1、结膜下出血；2、眶内血肿；3、爆破性眶底骨折；4、裂孔位于颞上方的视网膜脱离；5、急性视乳头炎和球后视神经炎。诊治研究进展分类逐步认可分期手术玻璃体切割术第二节机械性眼外伤一、闭合性眼顿挫伤Ocularblunttrauma由机械性钝力作用于眼部引起。轻者只造成震荡伤，严重者可造成挫伤和裂伤。致伤原因砖石、球类、拳头击打眼部，头部外伤，冲撞，爆炸产生的气浪冲击等。由于眼球不易压缩，钝力可在眼球内传递，引起多处间接损伤。占眼外伤1/3（一）眼前段挫伤1.角膜挫伤

角膜浅层擦伤

伤眼视力减退。由于感觉神经末梢暴露，有剧烈疼痛、畏光、眼睑痉挛和流泪。瞳孔反射性缩小，角膜缘有睫状充血。前弹力层完整有利于新的上皮细胞覆盖，前弹力层损伤则愈合变慢。荧光素染色可确定角膜上皮脱落的范围。Traumaticcornealabrasionsresultinthepartialorcompleteremovalofafocalareaofepitheliumonthecornea,producingseverepain,lacrimationandblepharospasm.Motionoftheeyeballandblinkingincreasethepainandforeignbodysensation.NormalcorneaCorneaabrasion角膜基质层损伤疼痛、畏光、流泪等症状都较轻。基质层水肿、增厚、混浊，后弹力层出现褶皱。Markeddescemet'sfoldsandcornealedemafollowingocularbluntinjury.治疗浅层擦伤：结膜囊内涂抗生素眼膏后包扎。禁用局麻剂。基质层损伤：局部滴用糖皮质激素眼药水，必要时使用散瞳剂。角膜裂伤：按角膜穿通伤处理，行手术缝合。2.虹膜挫伤①因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口。②虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视。若整个虹膜完全离断，称外伤性无虹膜。③瞳孔括约肌受损，表现为外伤性瞳孔扩大，多为中度，瞳孔不圆，光反射迟钝。治疗

瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。

虹膜根部离断伴有复视症状，可行虹膜缝合术。

外伤性瞳孔散大，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。Posttraumaticiridocyclitisisaninflammatoryreactionoftheirisorcilliarybodyorbothafterblunttraumatotheeye.Thepatientcomplainsofanachingintheeye,andIOPislownormalintheearlyposttraumaticperiod.Cellsandflaremaybeseenintheanteriorchamber.Reliefisachieveddilationwithcycloplegicssuchascyclopentolate1%tidandtopicalcorticosteroidsuchasprednisolone1%qidfor5to10days.3.睫状体挫伤睫状体分离（cyclodialysis):睫状体在巩膜突处造成纵行肌与巩膜之间的分离。睫状体上腔与前房直接交通。睫状体脱离（ciliarybodydetachment):睫状体与巩膜之间的分离，睫状体纵行肌与巩膜突未分离。4.前房角后退钝力从正面作用于眼球的一瞬，发生瞳孔阻滞，前房内的房水向无晶状体支撑的周边部虹膜冲击，使睫状体的环状肌、放射状肌纤维与纵行肌分离，使得纵行肌仍位于原位，而环状肌、放射状肌纤维及虹膜根部均挛缩后退，前房角变宽，周边前房加深，称前房角后退.可导致继发性青光眼。Traumaticanglerecessionisaseparationorposteriordisplacementthetissueattheanteriorchamberangleatthesiteofthetrabecularmeshwork(areaofaqueousdrainagefromtheeye),atleast20%ofeyeswithhistoryoftraumatichyphemahavesomechamberanglerecessionandthereforeshouldbefollowedperiodicallyforthedevelopmentofsecondaryglaucoma.Thereisnoemergencycareneededforanglerecession.1外伤多年后房角后退2正常房角3房角后退睫状体不规则增宽5.前房积血虹膜血管破裂引起。受伤后立即出现为原发性前房积血，伤后2～5天出现者为继发性前房积血。出血量多者前房有液平。Hyphema多能自行吸收，但可复发。并发症有继发性青光眼，角膜血染等。Hyphema

Corneastain

Hyphema

Contusiveforceswillfrequentlyteartheirisvesselsanddamagetheanteriorchamberangle.Bloodintheaqueousmaysettleoutinavisiblelayer(hyphema).Acuteglaucomaoccursifthetrabecularmeshworkisblockedbyfibrinandcellsorifclotformationproducespupillaryblock.分级Ⅰ级：积血量不到前房容积的1/3Ⅱ级：积血量占前房容积的1/3~2/3Ⅲ级：积血量超过前房容积2/3治疗半卧位安静休息。双眼包扎，限制眼球活动。不扩瞳、散瞳。先冷敷，防止继续出血。后热敷，促进积血吸收。精神紧张者给予镇静安眠药。止血药如氨基己酸、云南白药等。手术Patientwithvisiblehyphemafillingmorethan5%oftheanteriorchambershouldbeplacedatbedrest,andsteroiddropsshouldbeinstilledintheaffectedfor5days.Pupilarydilationmayincreasetheriskofrebleedingandthusisoftendeferreduntilthehyphemahasresolved.Initialassessmentforposteriorsegmentdamagemaythusrequireultrasoundexamination.Theeyeshouldbeexaminedfrequentlyforsecondarybleeding,glaucomaorcornealbloodstainingfromironpigment.Rebleedingoccursin16-20%ofcaseswithin2-3days.Thiscomplicationcarriesahighriskofglaucomaandcornealstaining.Thehyphemamustbesurgicallyevacuatediftheintraocularpressureremainselevated(>35mmHgfor7daysor50mmHgfor5days)toavoidopticnervedamageandcornealstaining.Ifthepatienthasahemoglobinopathy,glaucomatousopticatrophyislikelytodevelopmuchmorereadily,andsurgicalevacuationoftheclotshouldbeconsideredmuchearlier.Vitrectomyinstrumentsareusedtoremovethecentralclotandlavagetheanteriorchamber.Themechanizedprobeandorrigationportareintroducedanteriortothelimbusthroughclearcorneatoavoiddamagetotheirisandlens.Noattemptismadetoextracttheclotfromtheanteriorchamberangleorfromiristissue.6.晶状体挫伤contusionoflens1）晶状体透明度改变

外力使晶状体囊膜破裂、或晶状体上皮层损伤，使晶状体混浊；或由于睫状体、脉络膜炎症性变化，影响晶状体代谢，导致白内障。可手术治疗。2）晶状体位置改变

外力使晶状体悬韧带断裂，晶状体前后轴偏离视轴。检查可见前房深浅不一，虹膜震颤。患者视力下降，单眼复视。可手术摘除晶状体。（二）眼后段挫伤1.玻璃体积血vitreoushemorrhage顿挫伤引起睫状体、脉络膜、视网膜血管破裂，出现vitreoushemorrhage.出血使视力受损，玻璃体变性液化，或出现胆固醇结晶，或发展为增生性玻璃体视网膜病变，引起网脱。少量玻璃体积血可自行吸收。伤后3个月积血仍不吸收或伴有网脱时，应行玻璃体切割术。2.脉络膜挫伤外力传导致脉络膜，使脉络膜毛细血管层、玻璃膜、视网膜色素上皮层撕裂，形成半月形裂痕，而脉络膜大血管层完整。视网膜因弹性较大，可不受影响。完全性破裂使脉络膜色素显露，呈斑点状青灰色或黑色。不完全性破裂多呈黄白色。黄斑部无挫伤则中心视力受影响很小，而后极部的裂伤则明显影响中心视力。无特殊治疗，组织修复形成永久性瘢痕。视网膜下新生血管形成可影响中心视力。3.视网膜震荡与挫伤视网膜震荡commotio

retinae,Berlinedema钝挫伤后视网膜后极部轻度黄白色混浊。一般无视网膜出血，视力损伤轻微。伤后数天恢复，不遗留病理改变。视网膜挫伤contusionofretina

严重顿挫伤后视网膜乳白色混浊，伴眼底出血，水肿范围较大，视力明显下降。伤后1～2周水肿吸收，眼底遗留脱色素区及色素紊乱，中心视力不能恢复。治疗：糖皮质激素、血管扩张剂、维生素类药物等。二、开放式眼外伤（

Penetratingtrauma，Perforatingtraumaandeyeballrapture）

Corneosclerallacerations.Somelacerationsarepartialthickness,orsmall,fullthicknessbutself-sealing.Ifthecorneaorsclerahasbeenfullylacerated,theeyewillfrequentlybutnotalwaysbeextremelysoft.Intraocularcontentsmayprotrudefromthewound,makingtheextentoftheinjuryquiteobvious.Ifthewoundislargeandifanymanipulationintheemergencyareamaythreatentheentireintegrityoftheglobe,nofurtherexaminationshouldbedoneatthistime.Ametallicshieldshouldbeplacedovertheeyeandthepatientsenttotheoperatingroomwhere,afterprimarytemporaryrepair,furtherinvestigationsuchasx-rayexaminationforintraocularforeignbodycanbecarriedout.(一）临床特点：角膜穿通伤penetratingcornealtrauma

伤口较小时可自行闭合，仅见点状或片状混浊。伤口较大时常伴虹膜脱出或嵌顿，前房变浅。伤眼有明显疼痛、流泪等刺激症状。若刺入较深可伤及晶状体，引起囊膜穿孔及局限性混浊。角巩膜穿通伤penetratingcorneoscleraltrauma

伤口累及角膜和巩膜。可引起虹膜、睫状体、晶状体、玻璃体损伤及眼内出血。伤眼有明显的眼痛和刺激症状，视力明显下降。巩膜穿通伤scleralperforatingwound

小伤口易忽略，大伤口可伴有脉络膜、玻璃体、视网膜损伤及玻璃体积血。伤眼疼痛、红肿、畏光、流泪、视力下降。伤及黄斑可造成永久性中心视力丧失。Anyoneorcombinationofthefollowingsuggestspossibleperforationoftheglobe:1.Decreasedvisualacuity.2.Hypotony(marklydecreasedIOP)3.Shallowingorflattentingoftheanteriorchamberorhyphema

4.Alterationinpupilsize,shape,orlocation.5.Focaliristransillumination.6.Corneal,lens,orvitrealtrack.7.Markedconjunctivaledema(chemosis)orsubconjunctivalhemorrhage.眼球破裂eyeballrapture常发生于角巩膜缘，少数发生于结膜下、直肌下或后部巩膜。表现为眼压降低，前房及玻璃体内积血，球结膜下出血或血肿，角膜可变形，眼球向破裂方向运动受限。多数患者视力为无光感。治疗：仔细检查，尽可能缝合伤口。根据情况进一步处理，如行玻切术或眼球摘除术等。（二）并发症外伤性虹膜睫状体炎外伤使血管舒缩功能异常。初期小动脉痉挛，随后毛细血管扩张，血浆渗出。伤眼视力减退，畏光，睫状充血，虹膜水肿，房水闪辉阳性，有浮游细胞，角膜后有灰白色沉着物。治疗：滴用糖皮质激素或非甾体类抗炎药及散瞳剂。眼内异物感染性眼内炎：伤眼疼痛，刺激症状明显，并有剧烈头疼。视力严重下降，球结膜水肿、充血，角膜混浊，房水混浊或前房积脓，玻璃体雪球样混浊。应充分散瞳，局部及全身应用大量抗生素及糖皮质激素。可玻璃体内注药，同时抽取房水和玻璃体行培养和药敏试验。药物无效应尽早行玻璃体切割。交感性眼炎sympatheticophthalmia：一眼穿通伤后双眼相继发生慢性肉芽肿性葡萄膜炎。眼球破裂后尽早缝合伤口、处理嵌顿的葡萄膜、预防感染可一定程度上预防交感性眼炎。一旦发生，按葡萄膜炎积极治疗，局部及全身应用大剂量糖皮质激素。外伤性增生性玻璃体视网膜病变：玻璃体纤维组织增生牵拉视网膜所致。可行玻切术，以挽救视力。（三）治疗原则及时修复伤口，恢复眼球结构完整性，防治感染和并发症。小而整齐的角膜伤口不必缝合；大于3mm者应缝合。24h之内，脱出虹膜无明显污染者，可用抗生素溶液冲洗后还纳；污染严重或不能还纳者应剪除。晶状体、玻璃体脱出时可切除。复杂的穿通伤先严密缝合伤口，恢复前房，控制感染。1～2周后再处理外伤性白内障、玻璃体出血、眼内异物或网脱等。三、眼异物伤（一）眼球外异物1.眼睑异物可手术取出较大异物。2.结膜异物可表麻下，用无菌棉签拭出异物，再滴抗生素眼药水。3.角膜异物浅层者可表麻下用无菌湿棉签拭去，较深者用消毒注射针头剔除。若异物穿透角膜进入前房时，应手术显微镜下去除，必要时缝合角膜伤口。术后滴抗生素眼药水或涂眼膏，包扎伤眼，防止感染。4.眼眶异物眶深部金属异物取出时可能伤及深部的血管、神经，因此不急于处理。植物性异物会引起慢性化脓性炎症，应尽早完全取出。Cornealforeignbodiesandabrasioncausepainandirritationthatcanbefeltduringeyeandlidmovement,andcornealepithelialdefectsmaycauseasimilarsensation.Fluoresceinwillstaintheexposedbasementmembraneofanepithelialdefectandcanhighlightaqueousleakagefrompenetratingwounds.Apatternofverticalscratchmarksonthecorneaindicatesforeignbodiesembeddedonthetarsalconjunctivalsurfaceoftheupperlid.Contactlensoverwearproducescornealedema.Simplecornealepithelialdefectsaretreatedwithantibioticointmentandpressurepatchtoimmobilizethelids.Forremovalofforeignmatter,atopicalanestheticcanbegivenandaspudorfine–gaugeneedleusedtoremovethematerialduringtheslitlampexamination.Acotton–tippedapplicatorshouldnotbeusedbecauseitrubsoffalargeareaofepithelium,oftenwithoutremovingtheforeignbody.Metallicringssurroundingcopperorironfragmentscanberemovedwithabattery-operateddrillwithaburrtip.Deeplyembeddedinsertmaterialsmaybeallowedtoremaininthecornea.Ifremovalofdeeplyembeddedfragmentsisnecessaryorifthereisanaqueousleakrequiringsuturesorcyanoacrylateglue,theprocedureshouldbeundertakenbymicrosurgicaltechniqueinanoperatingroom,wheretheanteriorchambercanbere-formed,ifnecessary,withorwithoutviscoelasticsundersterileconditions.Followingremovalofaforeignbody,antibioticointmentshouldbeinstilledandtheeyepatched.Thewoundshouldbeexamineddailyforevidenceofinfectionuntilitiscompletelyhealed.Nevergiveatopicalanestheticsolutiontothepatientforrepeateduseafteracornealinjury,asthisdelayshealing,masksfurtherdamage,andcanleadtopermanentcornealscarring.Inaddition,chronicanestheticusecancausecornealinfiltratesandulcerationwhichclinicallycanmimictheappearanceofaninfectiousulcer.Steroidsshouldbeavoidedwhileanepithelialdefectexists.Becausecornealabrasionsareafrequentcomplicationofgeneralanesthesia,careshouldbetakentoavoidthisinjuryduringinductionandthroughouttheprocedurebytapingthelidsclosedorinstillingalubricatingophthalmicointmentintheconjunctival

fornices.Recurrentepithelialerosionssometimesfollowcornealinjuriesandaretreatedwithpatchingorbandagecongtactlens.(二)眼内异物眼内异物增加眼内感染的危险，对眼组织产生持续的刺激。异物接近睫状体可引起经久不愈的虹膜睫状体炎。前房角异物可引起角膜水肿和虹膜刺激症状。晶状体内异物可加速白内障形成。玻璃体异物可引起增生性玻璃体视网膜病变。金属异物常形成难以治疗的金属沉着症而损害视力；植物性、动物性异物常引起强烈的炎症反应。并发症1.眼铁质沉着症ocularsiderosis：铁进入眼内后，氧化的铁离子与组织蛋白结合形成不溶性含铁蛋白，于各个组织中形成棕黄色细颗粒样沉着。2.眼铜质沉着症ocularchalcosis：氧化铜在眼内沉着，沉着的组织呈黄绿色。角膜K－F环：位于角膜周边后弹力膜的棕绿色环。3.虹膜睫状体炎4.白内障5.其它：玻璃体混浊、青光眼等。诊断外伤史寻找有无眼球穿通伤寻找异物异物所致的视网膜损伤常为出血斑或包裹异物的机化团。并发症特殊检查磁性试验超声、X线、CT、MRI房水化学分析Acomplaintofdiscomfortorblurredvisioninaneyewithahistorymetaluponmetal,explosion,orhigh-velocityprojectileinjuryshouldarouseastrongsuspicionofintraocularforeignbody.Theanteriorportionoftheeyeshouldbeinspectionwithaloupeorslitlampinanattempttolocalizethewoundofentry.Directandindirectophthalmoscopicvisualizationofanintraocularforeignbodyshouldbeattempted.Anorbitalsofttissuex-rayorCTscanmustbetakentoverifythepresenceofaradiopaqueforeignbodyaswellasformedicolegalreasons.MRIisabsolutelycontraindicatedintheidentificationandlocalizationofintraocularforeignbodiesbecauseoftheriskofmovementofametallicforeignbodyinthemagneticfield.治疗早期诊断，手术取出异物，以保持和恢复视力。前房、虹膜异物，可经角巩膜缘用磁铁吸出或镊子取出。晶状体异物导致晶状体混浊者，摘除晶状体和异物。玻璃体或眼球壁异物，可磁铁吸出或玻璃体手术取出。Iftheforeignbodyisanteriortothelenszonules,itshouldberemovedthoughalimbalincisionfromtheanteriorchamber.ifitislocatedbehindthelensandanteriortotheequator,itshouldberemovedthroughtheareaofparsplanathatisnearesttotheforeignbodybecauselessretinaldamageiscausedinthatmanner.Iftheforeignbodyisposteriortotheequatoritisbestremovedviatheparsplanabyvitrectomyandintraocularforceps,thusavoidingmajorchoroidalhemorrhagefromincisionsoftheposteriorwalloftheeyeball.Thismethodisusedforbothmagneticandnonmagneticforeignbodies.Specialforcepsareavailabeforgraspingsphericalpellets.Anydamagedareaoftheretinamustbetreatedwithdiathermy,photocoagulation,orendolasercoagulationtopreventretinaldetachment.

第三节视神经挫伤

一、分类和临床特征

当眼球、眼眶或头颅挫伤时，视神经亦可被挫伤。严重的眼外伤之一，对视功能可能造成毁灭性损伤，后果相当严重。管内段最为常见。分为：眼内段挫伤眶内段挫伤管内段挫伤外伤性蛛网膜下腔出血视神经撕脱Tearingofopticnerve二、管内段视神经挫伤的治疗进展处理原则：眼科急诊、抢救生命、挽救视力药物治疗手术治疗

第四节交感性眼炎一眼穿通伤或内眼手术后（诱发眼，excitingeye）,经过一段时间的慢性肉芽肿性葡萄膜炎后，另一眼（交感眼，sympathizingeye）也发生同样的病变潜伏期2周～60年不等，多2月内发病病因未知病原体的感染。对眼内抗原的自身免疫反应。可以是对自身色素的超敏反应，或对视网膜S抗原的过敏反应，或与HLA有关。病理细胞浸润多而纤维变性少葡萄膜色素层因细胞浸润而变厚，早期是淋巴细胞、浆细胞、类上皮细胞，后期为多性核白细胞、嗜酸性、嗜碱性细胞脉络膜浸润发生在大中血管区虹膜上的浸润细胞可覆盖在晶状体表面，产生膜性后粘连。虹膜上还可出现由类上皮细胞和与色素上皮细胞组成的结节临床表现有一侧眼球穿通伤或内眼手术病史其它同葡萄膜炎诊断病史一眼穿通伤或内眼手术，6周后仍有活动性炎症，同时另眼出现uveitis临床表现同葡萄膜炎困难之处在于临床表现并无特异性，只有排除引发双侧肉芽肿性葡萄膜炎的其它病因后才能诊断为交感性眼炎。而目前这些病因很难查到。预防与治疗正确处理眼穿通伤，避免色素膜的嵌顿可预防本病发生治疗原则同交感性眼炎第五节眼化学伤致伤原因和特点酸性眼灼伤：使组织蛋白凝固，形成焦痂，可缓解酸液向深部扩散，因此损伤相对较轻。碱性眼灼伤：使组织分解坏死，因此极易渗入深部组织，损伤较酸性眼灼伤严重得多。Alkaliburnsaremoreseverethanacidburnsbecauseoftheirrapidpenetration,oftenlessthan1minute,throughthecorneaandanteriorchamber,combiningwithcellmembranelipids,therebyresultingindisruptionofthecellsandstromalmucopolysaccharidewithconcomitanttissuesoftening.Damagefromalkaliburnsisrelatedmoretothedegreeofalkalinity(PH)thantotheactualaction.permanentinjuryisdeterminedbythenatureandconcentrationofthechemicalaswellasbythetimelapsedbeforeirrigation.Alkaliburns临床表现1.化学性结膜角膜炎

化学烟雾、粉尘刺激引起。眼部明显刺激症状，检查可见结膜充血，角膜上皮有损伤。视力一般不受影响。2.眼睑灼伤面部或全身灼伤的一部分。轻者眼睑充血、肿胀，重者起水泡，肌肉、睑板破坏。3.眼球灼伤指结膜、角膜、巩膜的灼伤。（1）急性期：伤后数秒至24h。结膜缺血性坏死，角膜上皮脱落，实质水肿、混浊，角膜缘及附近血管广泛血栓形成，急性虹膜睫状体炎，晶状体和玻璃体混浊。（2）修复期：伤后10天至2周。组织上皮再生，巩膜血管再通，新生血管侵入角膜，虹膜睫状体炎趋于稳定。（3）并发症期：伤后2～3周后。反复的角膜溃疡，睑炎、睑球粘连，角膜新生血管，继发性葡萄膜炎、白内障、青光眼等。McCulley

分四期始发期（即刻）急性期（0~7d）早期修复期（7~21d）晚期修复期（>21d）治疗迅速、大量、充分的冲洗。确定致伤物酸碱性，进行中和治疗。抗生素和睫状肌麻痹剂。晚期处理并发症。治疗青光眼，手术矫正睑外翻，行角膜移植等。第六节其他物理性眼外伤红外线损伤玻璃加工或其它高温环境可产生大量红外线，它对眼的损伤主要是热作用。波长800～1200nm的红外线可被虹膜和晶状体吸收，引起白内障。接触红外线的人员应戴含有氧化铁的特制防护眼镜。有白内障者行白内障摘除和人工晶体植入术。紫外线损伤

电焊、雪地、水面反光都可引起眼部紫外线损伤，又称电光性眼炎electricophthalmia，或雪盲。220~310nm紫外线对角膜有明显的损伤。潜伏期3～8小时，起病急，多双眼发病。眼剧痛，畏光、流泪，眼睑痉挛，皮肤潮红，结膜充血，角膜上皮点状或大片脱落，瞳孔缩小。如无感染6～8h后自行缓解，24～48h完全消退。对症处理，涂抗生素眼膏后包眼。不能为减轻疼痛过多的滴用表面麻醉剂。接触紫外线者应戴防护镜。Solarretinopathy第七节眼附属器外伤一.眼睑外伤eyelidtrauma挫伤可引起眼睑水肿，出血。严重顿挫伤或锐器切割伤可造成眼睑裂伤。轻者无特殊处理。裂伤的处理原则与外科清创术相同。先清除污物，完全止血。分层缝合眼睑组织，尽量顺皮肤纹理对合。术后应用抗生素及破伤风抗毒素。二.眼眶外伤1.眼眶钝器伤bluntinstrumentinjuryoforbit：可引起眼眶骨折、眶内出血和视神经挫伤。眶骨折时眶前软组织肿胀、皮下出血，触诊眶缘粗糙不完整，压痛剧烈。眶上壁骨折，球结膜下有大量紫红色淤血。眶上裂骨折，可发生眶上裂综合征。视神经孔骨折，可发生眶尖综合征。眶内壁骨折，眼睑有皮下气肿。眶下壁骨折，眼球向下移位、内陷，顽固性复视。眶上裂综合征：眶上裂中有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经等诸多神经、眼下静脉通过，眶上裂外伤时损伤这些结构，出现上述神经功能障碍。如眼球向各个方向转动受限、上睑下垂、感觉减退等。视神经在眶上裂的后内侧，损伤累及视神经孔时，视神经受挫，患者除上述表现外，还伴有视力减退，视神经萎缩，称为眶尖综合征。治疗外侧壁单纯骨折及内侧壁纸样板轻度骨折，无特殊治疗。眶底骨折需修补眶壁，使眼球复位。2.眼眶锐器伤锐器戳伤引起sharpinstrumentinjuryoforbit。眶内出血表现为突眼，结膜和眼睑皮下有渗血。伤及眼外肌、视神经，则眼球位置异常及视神经萎缩。治疗：严格处理伤口，预防感染。眶内出血未停止时，应冷敷及加压绷带包扎。后期热敷。总结眼外伤分类眼球穿通伤临床表现、诊断和处理原则眼部化学伤对眼的损害、急诊处理和治疗电光性眼炎的病程、临床表现和处理常见全身疾病的眼部表现第一节内科病的眼部表现一、动脉硬化与高血压（一）动脉硬化视网膜病变⒈视网膜动脉弥漫性变细，弯曲度增加，颜色变淡，动脉反光带增宽，血管走行平直。⒉动静脉交叉处静脉隐匿和静脉斜坡现象⒊后极部视网膜渗出和出血，一般不伴有水肿。

（二）高血压视网膜病变⒈缓进型良性高血压性视网膜病变

Keith-Wagnener四级分类法⑴Ⅰ级：血管收缩，变窄。动脉普遍轻度变窄，小分支动脉反光带增宽，静脉隐匿。⑵Ⅱ级：动脉硬化，弥漫性缩窄，反光增强、呈铜丝、银丝状，动静脉交叉处静脉偏移（Salus征），远端膨胀（静脉斜坡）或被压成梭形（Gunn征），并可呈直角偏离。⑶Ⅲ级：视网膜渗出，可见棉绒斑、硬性渗出、出血及广泛微血管改变。⑷Ⅳ级：Ⅲ级改变加视盘水肿，及动脉硬化的并发症。⒉急进型恶性高血压性视网膜病变视盘水肿和视网膜水肿，火焰状出血，棉绒斑，硬性渗出。渗出多位于后极部距视盘1~4PD处二、糖尿病⒈糖尿病性视网膜病变（DRP）⒉其他眼部表现⑴屈光不正：血糖波动对晶状体屈光度的改变。⑵虹膜：虹膜红变及虹膜睫状体炎。⑶晶状体：白内障的发生。⑷眼部神经：缺血性视神经病变、眼外肌麻痹、调节障碍及视神经萎缩。三、肾炎⒈急性肾小球肾炎多见于儿童及青少年。常见眼睑水肿，多数无眼底异常。少数表现为高血压引起的眼底改变。⒉慢性肾小球肾炎多有眼睑水肿，眼底常呈高血压性视网膜病变和贫血性眼底改变。眼底改变与高血压呈正相关：当收缩压>150mmHg，舒张压>130mmHg时，88%的患者可伴有眼底改变；而当收缩压>210mmHg时，则100%有眼底改变。四、感染性心内膜炎⒈眼睑皮下出血点、出血斑，中心灰白色。⒉结膜点状、线状或火焰状出血。⒊虹膜睫状体炎，转移性眼内炎。⒋视网膜中央动脉阻塞，脓毒性视网膜炎，Roth斑。五、血液病（一）贫血⒈视力下降、视力疲劳或视野缺损。⒉眼底改变⑴轻度贫血者，眼底可以正常。血红蛋白降低到30%~50%，出现异常。⑵视网膜出血：最常见，多见于后极部。以及视网膜水肿、棉绒斑。⑶视网膜血管：颜色变淡，动脉管径正常或稍细，静脉迂曲扩张、色淡。⑷视盘色淡、水肿。（二）白血病⒈视力下降或失明。偶有视野缺损、夜盲和眼球突出。⒉眼底改变视网膜出血，Roth斑。视网膜结节状浸润。静脉迂曲扩张，有白鞘。慢性患者周边视网膜微血管瘤。视盘水肿和出血。⒊眼眶浸润多见于幼儿。眼球突出，运动障碍，上睑下垂，结膜水肿等；在眶缘可触及坚硬的肿物（绿色瘤）。⒋虹膜浸润多见于急性淋巴细胞性或粒细胞型、单核型。类似急性虹膜睫状体炎。⒌角膜溃疡、玻璃体混浊、继发性青光眼及眼前段缺血等，较少见。（三）真性红细胞增多症

当红细胞数超过600万~630万/mm3以上，血红蛋白超过110%以上即可出现眼底症状，⒈短暂视物模糊，飞蚊症、复视、眼睑皮肤及结膜血管充血扩张呈紫红色。⒉视网膜静脉扩张，管壁反光带增宽，严重缺氧时可见毛细血管扩张、微血管瘤及新生血管、视网膜出血、视盘水肿等。六、风湿热、类风湿关节炎及强直性脊柱炎风湿热：眼睑痉挛、眼睑轻度水肿、眼轮匝肌麻痹导致溢泪、暂时性复视、虹膜睫状体炎、视网膜脉络膜炎等；类风湿关节炎：常见结节性浅层巩膜炎、巩膜炎和非肉芽肿性虹膜睫状体炎及全葡萄膜炎等。强直性脊柱炎：常并发急性非肉芽肿性虹膜炎，亦可见巩膜炎。10~25%的患者出现眼底病变视网膜静脉迂曲扩张、小动脉闭塞、棉绒斑，以及视网膜出血、微动脉瘤、视盘及其周围视网膜水肿。还可见浅层巩膜炎、巩膜炎、感性角结膜炎等七、系统性红斑狼疮八、获得性免疫缺陷综合征眼部并发症占40%~63%，可高达82.6%以上视网膜棉絮状白斑：多在眼底后极部视盘周围血管处及其附近，视网膜神经纤维层出现白色边界不清的混浊斑块。提示全身巨细胞病毒感染。巨细胞病毒性视网膜炎：单眼或双眼发病，多累及眼底后极部，范围较广。炎性斑块，血管白鞘。晚期可出现大片视网膜坏死。视网膜出血：点状或火焰状眼部的Kaposi肉瘤：常位于眼睑结膜或泪囊区，易被误诊为单纯球结膜下出血。九、内分泌腺病甲状腺功能亢进：眼球突出、Stellwag征、vonGraefe征、Gifford征、Moebius征。浸润性眼病：亦称恶性突眼征，多见于中年男性。有畏光、眼睑水肿、球结膜水肿，眼球突出（常超20mm），重症者可伴有眼外肌重度增生。眼球运动受限，眼睑闭合不全，视力减退等。十、结核病⒈眼眶结核患部有疼痛感、流泪和眼球突出等症状。⑴眼睑和球结膜水肿、睑外翻。⑵眶骨壁上下缘隆起，晚期形成冷脓肿并有瘘管和死骨形成。⒉眼睑结核初期有大小不等的圆形结节，以后形成溃疡及瘘管。瘢痕性睑外翻。⒊泪器结核结核性泪腺炎多见。⒋结膜结核结核瘤、结膜寻常狼疮、疱疹性结膜炎。⒌角膜结核结核性角膜溃疡、角膜基质炎、泡性角膜炎、深层中央性角膜炎。⒍巩膜结核表层巩膜炎、巩膜炎、前巩膜炎及后巩膜炎。⒎结核性葡萄膜炎结核性虹膜睫状体炎、脉络膜炎、慢性全葡萄膜炎。⒏视网膜结核视网膜结核结节、结核性视网膜炎、结核性视网膜静脉周围炎、结核性视网膜动脉炎。⒐视神经结核少见，表现为视乳头炎或球后视神经炎。十一、维生素缺乏⒈维生素A缺乏角膜软化症。⒉维生素B1缺乏脚气病；角结膜上皮改变，干眼；视神经萎缩。⒊维生素B2缺乏酒糟鼻性角膜炎，脂溢性睑缘炎、结膜炎。⒋维生素C缺乏眼睑、结膜、视网膜和眼眶等出血。⒌维生素D缺乏婴幼儿，眼球突出，眼睑痉挛，屈光不正，低钙白内障等。十二、结节病⒈葡萄膜炎多为慢性肉芽肿性，视网膜脉络膜有黄白色结节，静脉白鞘，黄斑及视盘水肿。⒉其他眼睑皮肤、眼眶或结膜结节，泪腺肿大，干眼症。第二节外科病的眼部表现一、颅脑外伤（一）硬脑膜外血肿⒈常见于顶骨或颞骨骨折。⒉瞳孔改变为重要体征。⒊眼球运动神经麻痹。⒋视网膜前出血见于幕上硬脑膜外血肿合并广泛脑挫裂伤。（二）硬脑膜下血肿⒈同侧瞳孔开大。⒉视盘水肿、视网膜水肿，静脉充盈等。⒊眼球运动神经麻痹。（三）颅底骨折⒈双侧眼睑、结膜、眼眶皮下淤血。⒉眼球突出或眼眶皮下气肿：颅前凹骨折。3.瞳孔改变。

4.视神经管骨折，引起视神经撕裂或挫伤。（四）视路损伤相应的视野缺损，或伴有眼球运动神经麻痹。

二、几种与外伤有关的视网膜病变（一）远达性视网膜病变(Purtscher病）⒈原因一般发生于头胸腹部急性挤压伤后1~2天。一眼或双眼视力下降。⒉视网膜出血、水肿，棉绒斑；视盘水肿；玻璃体积血。⒊眼睑、结膜水肿出血，眼球突出。（二）Terson综合征⒈原因急性颅内出血，静脉压升高致毛细血管破裂。⒉玻璃体积血。（三）Valsalva视网膜病变⒈原因腹腔内压力突然升高，致毛细血管破裂。⒉视网膜内界膜下出血。三、颜面部疖肿及体内深部脓肿⒈原因化脓性感染，进入海绵窦。或深部感染。⒉海绵窦血栓、静脉炎，转移性眼内炎，球后脓肿。第三节神经与精神科病的眼部表现一、脱髓鞘、锥体外系统和脊髓退行性疾病（一）多发性硬化⒈多见于20~40岁，好发于脑及脊髓白质中；多发病灶及缓解与复发交替的病程；2.

一眼或双眼突然视力下降，视野缺损（中心暗点），呈急性球后视神经炎表现；3.易复发，视神经萎缩。

4.眼肌麻痹病变侧内收不足，向外注视时单眼水平性眼球震颤。5.其他视网膜静脉周围白鞘，小静脉阻塞；上睑下垂；Horner综合征等。