第四十三章 胆道疾病课件

第四十三章

胆道疾病第四十三章胆道疾病

第一节解剖生理概要第四十三章胆道疾病

解剖胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。１．肝内胆管２．肝外胆道

(1)左、右肝管和肝总管

(2)胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１cm，应视为病理情况。第四十三章胆道疾病第四十三章胆道疾病胆总管分为四段①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠内段第四十三章胆道疾病(3)胆囊(4)胆囊管胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。第四十三章胆道疾病

生理功能胆汁的生成、分泌、代谢每日800-1200ml水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等神经内分泌调节肠肝循环第四十三章胆道疾病

生理功能胆囊的生理功能浓缩储存排出分泌：白胆汁第四十三章胆道疾病第二节特殊检查１．超声检查——首选(1)诊断胆道结石(2)鉴别黄疸原因(3)诊断其他胆道疾病(4)手术中B超检查第四十三章胆道疾病２．放射学检查(1)腹部平片(2)口服胆囊法造影(3)静脉法胆道造影(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)术中及术后胆管造影第四十三章胆道疾病第四十三章胆道疾病３．核素扫描检查４．胆道镜检查

(1)术中胆道镜检查

(2)术后胆道镜检查５．十二指肠引流第四十三章胆道疾病第三节胆道先天性畸形一、先天性胆道闭锁临床表现１．黄疸２．营养及发育不良３．肝脾肿大第四十三章胆道疾病诊断本并须与新生儿胆汁浓缩相鉴别治疗手术治疗是唯一有效的方法，宜在出生后２个月内进行若手术过晚，病儿已发生胆汁性肝硬化，则预后极差。第四十三章胆道疾病１．手术方法选择(1)胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合(2)肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术２．围手术期处理术前准备要充分，宜3~5天内完成。第四十三章胆道疾病二、先天性胆管扩张症病因：未完全明了。①先天性胰胆管合流异常②先天性胆道发育不良③遗传因素第四十三章胆道疾病病理：五种类型Ⅰ型：囊性扩张Ⅱ型：憩室样扩张Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型：肝外胆管扩张Ⅴ型：肝内胆管扩张(Caroli病)第四十三章胆道疾病临床表现典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。第四十三章胆道疾病诊断治疗本病一经确诊应尽早手术，反复发作胆管炎可导致肝硬化、癌变和囊肿破裂等严重并发症。第四十三章胆道疾病第四节胆石病结石化学成分分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石第四十三章胆道疾病第四十三章胆道疾病一、胆囊结石(cholecystolithiasis)第四十三章胆道疾病成分：胆固醇性结石混合性结石（胆固醇为主）流行病学：女性常见（雌激素有关）男：女=1：3成因：胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩功能第四十三章胆道疾病临床表现静止性胆囊结石：约20%~40%有症状性胆囊结石：一般表现——消化不良“胃病”典型表现——胆绞痛特殊类型——Mirizzi综合症特殊概念——白胆汁继发性疾病——胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌第四十三章胆道疾病诊断病史体检影像学检查：超声——首选CTMRI鉴别诊断第四十三章胆道疾病CT所示：胆囊结石超声所示：胆囊结石第四十三章胆道疾病治疗：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。方法：腹腔镜胆囊切除（LC）开腹胆囊切除（OC）无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。第四十三章胆道疾病有下列情况时，应及时考虑手术：①口服胆囊造影胆囊不显影。②结石直径超过2~3cm。③合并糖尿病者在糖尿病已控制时。④老年人和(或)有心肺功能障碍者。第四十三章胆道疾病lc第四十三章胆道疾病二、胆管结石概述分类：成分：原发性胆管结石：胆色素结石或混合性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石部位：肝外胆管结石肝内胆管结石第四十三章胆道疾病肝外胆管结石病理：①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎第四十三章胆道疾病临床表现典型的症状为Charot三联症１．腹痛：阵发性绞痛持续性疼痛阵发性加剧右肩放射痛恶心、呕吐２．寒战高热：弛张热３．黄疸：间歇性、波动性梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒第四十三章胆道疾病诊断Charcot三联征体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：WBC↑尿胆红素↑粪尿胆原↓影象学检查：B超MRCP、ERCPPTCCT第四十三章胆道疾病鉴别诊断壶腹周围癌腹痛轻、隐痛无高热、寒战黄疸进行性加重影像学检查肾绞痛肠梗阻第四十三章胆道疾病治疗：肝外胆管结石现仍以手术治疗主。原则：①术中尽可能取净结石。②解除胆道狭窄和梗阻。③术后保持胆汁引流通畅。第四十三章胆道疾病常用手术方法：１．胆总管切开取石加T管引流术。２．胆肠吻合术３．Oddi括约肌成形术４．经内镜下括约肌切开取石术

5.腹腔镜第四十三章胆道疾病第四十三章胆道疾病肝内胆管结石病因病理①肝内胆管狭窄②胆管炎：慢性增生性肉芽肿性胆管炎急性化脓性胆管炎③胆源性肝脓肿④胆汁性肝硬化⑤肝胆管癌第四十三章胆道疾病诊断治疗：原则：以手术方法为主的综合治疗手术治疗(1)高位胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)去除肝内感染性病灶：切除病变肝叶(段)中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药残石处理：胆道镜第四十三章胆道疾病第五节胆道感染分类发病部位胆囊炎胆管炎发病急缓：急性、亚急性、慢性胆道感染与胆石病互为因果关系第四十三章胆道疾病一、急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）第四十三章胆道疾病病因急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎病理胆囊管梗阻细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌其它因素第四十三章胆道疾病临床表现查体右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性胀大的胆囊实验室检查影像学检查：B超检查第四十三章胆道疾病治疗非手术疗法手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48~72小时以内②经非手术治疗无效且病情恶化者③有胆囊穿孔④年老体弱高危病人：争取最佳状态时择期手术(2)手术方法的选择

胆囊切除术和胆囊造口术第四十三章胆道疾病急性非结石性胆囊炎病因创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫长期TPN粘稠的胆汁、胆泥临床表现和诊断治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。第四十三章胆道疾病二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70~95%的病人合并胆囊结石。临床表现：常不典型第四十三章胆道疾病诊断：B超检查可显示胆囊缩小。双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。第四十三章胆道疾病三、急性梗阻性化脓性胆管炎

（AOSC）（ACST）病因：胆管结石（最常见的原因）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎医源性：胆肠吻合术后、ERCP等病理：胆管压力大于1.96kPa，发生胆血返流。第四十三章胆道疾病临床表现Charot三联症Reynolds五联症。诊断五联症表现实验室检查：WBC↑PLT↓PT↑影像学检查：B超不具备五联症表现：

T、P、WBC↑、PLT↓第四十三章胆道疾病治疗原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力非手术治疗

①广谱抗生素②纠正水、电解质紊乱③恢复血容量④对症治疗手术治疗

胆总管切开减压、T管引流第四十三章胆道疾病第六节、原发性硬化性胆管炎是一种特发性淤胆性疾病。临床表现及诊断：黄疸、肝硬化治疗：目前无特殊有效的治疗方法。非手术治疗：激素、免疫抑制剂手术治疗：引流、胆肠吻合、移植第四十三章胆道疾病第七节胆道蛔虫病病因卫生条件不佳病理钻孔性胆绞痛急性胰腺炎胆道感染残体、虫卵为结石核心第四十三章胆道疾病临床表现突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛诊断B超本病的特点和诊断要点剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微的腹部体征治疗

非手术：解痉止痛、利胆驱蛔手术：第四十三章胆道疾病第八节胆道疾病及胆道手术并发症胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎胆管损伤（第九节）第四十三章胆道疾病第十节胆道肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）、胆囊息肉１、肿瘤性息肉２、非肿瘤性息肉（二）、胆囊腺瘤第四十三章胆道疾病诊治参考良性恶性大小，增长速度<1cm,增长慢>1cm,短期迅速增大数目多发单发，腺瘤也为单发形状乳头状，蒂细长不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚部位腺肌样增生好发胆囊底部胆囊体部症状一般无有第四十三章胆道疾病二、胆囊癌病因70%~98%的胆囊癌并存有胆囊结石临床表现实验室检查CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性第四十三章胆道疾病治疗１、单纯胆囊切除术２、胆囊癌根治切除术３、姑息性手术预防

胆囊癌预后差，手术后仅极少数病人可生存６个月以上。第四十三章胆道疾病三、胆管癌第四十三章胆道疾病

临床Bismuth-Corlett分型方法

Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝