门诊抑郁症的识别和处理

上海市精神卫生中心杜亚松

门诊抑郁症的识别和处理主要内容抑郁症的概况抑郁的临床特征及在各类门诊中的分布门诊常见抑郁症的主要临床特点抑郁症识别和处理的困难抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素门诊中抑郁症的处理策略抑郁症的概况WHO资料1、患病率居高不下；（5.8％）2、抑郁症是目前世界上最易致残的疾病之一；（占精神障碍中的17.3％）3、是所有疾病中自杀率最高的疾病；4、年疾病负担比较高。（美国抑郁症的年花费437亿美元）————————————GredenJF，2001；FrankE，2001抑郁症概况研究表明：1、抑郁症的误诊率高达50%；2、40~80%的抑郁症不寻求治疗；3、40%的病人治疗期小于6个月；4、社会功能受到明显影响；5、生活质量比正常人差。————————————DemyttenaereK，2001；FrankE，2001在综合医院中，50%的反复就诊者有精神障碍，主要包括抑郁障碍、焦虑障碍、惊恐障碍、酒精和其它物质滥用与不伴抑郁者比较，抑郁病人消耗两倍的医疗资源，负担两倍的医疗费用，总的就诊次数比不伴抑郁者高7倍之多综合性医院的抑郁症另一方面,综合医院只有44%的有精神障碍的病人得到精神科治疗，精神障碍（抑郁、痴呆、谵妄、物质滥用）的检出率只有1/3到1/2，通科医师对其识别率不高文化背景对精神问题：即使识别后，精神障碍患者的治疗也存在许多不足，如抑郁药物剂量不足，信息提供不恰当，没有足够随访等综合性医院的抑郁症抑郁障碍与内科疾病已知许多躯体疾病会伴发抑郁障碍，以神经科病人，透析（包括血液透析和腹膜透析）病人及内分泌病人为多见,如：

透析18-53%（国外54-79%）甲状腺功能减退12-45%柯兴氏综合征19-38%糖尿病8.5-27.3%社区研究发现有一种或多种慢性内科疾病的病人近期罹患精神障碍的相对危险率增加41%。慢性内科疾病的情感障碍，焦虑的药物滥用率发生率高。特别是关节炎、神经系统疾病、慢性肺部疾病和缺血性心脏病与精神障碍高度相关。躯体疾病是老年伴发抑郁的最常见的诱发因素；内科疾病较严重的病人抑郁发病率显著升高。二、抑郁症临床特征及在各类门诊中的分布抑郁障碍的表现心境和情感思维—认知心理运动活动躯体抑郁发作核心症状

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每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪

- 丧失日常活动中的兴趣或快乐

- 精力下降或易疲劳附加症状

-失去自信或失去自尊

-不合理的罪恶感

-反复想死或自杀

-主诉思考或集中注意力能力下降抑郁发作附加症状（续）

-精神运动活动改变，激越或迟滞

-睡眠紊乱

-胃口改变抑郁发作抑郁障碍的分类

（按症状分类）轻度：心境恶劣亚临床抑郁症（阈下抑郁症）混合性焦虑抑郁障碍中度：抑郁症多种抑郁发作状态重度：精神病性抑郁抑郁性木僵危机状态（包括急性应激反应）抑郁障碍的类型

（按病因分类）心因性抑郁反应性抑郁（急性应激障碍、PTSD、居丧反应）持续抑郁状态（适应障碍）内源性抑郁迟滞性抑郁激越性抑郁双重抑郁症状性抑郁综合征脑、躯体疾病及物质所致情感障碍。伴有其它精神障碍。普通人群中抑郁症患病率不按性别分患病率5.8%终身患病率17.1%男性终身患病率7~12%女性终身患病率20~25%按性别分{{(AHCPR,1993)抑郁症在各级医疗机构中的分布在各级医疗机构中均很常见。平均约占10%是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍约占内科门诊总数的30%临床各科中均不少见。其中以心血管.神内科.消化.呼吸.内分泌科更多见。大多数患者在综合性医院就诊，只有不到10%的患者到精神病专科医院就诊。多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。抑郁症中60%是轻度;30%是中度;10%是重度。抑郁障碍的临床分布

Goldberg和Huxley（1980）第1层：社区筛选层抑郁症流调筛查中提供的信息第2层：保健医师筛选层初步了解到病人中有关情绪问题信息第3层：综合各科诊疗层临床各科医师诊断有情绪障碍的病人第4层：专科门诊诊疗层在综合医院或专科医院门诊的病人第5层：专科住院诊疗层在精神科病区或专科医院住院的病人过滤层过滤层过滤层过滤层门诊综合医院若干门诊中抑郁症的比例(WPA/PTD,1997)三、门诊常见抑郁症的主要临床特点门诊常见抑郁症的主要临床特点①轻中度抑郁状态较多。心境恶劣亚临床抑郁症（阈下抑郁症）混合性焦虑抑郁障碍治疗未彻底缓解的抑郁症脑、躯体疾病伴发的抑郁药源性抑郁状态其它：各种抑郁症的不同治疗阶段门诊常见抑郁症的主要临床特点②躯体生理功能障碍相当常见。睡眠障碍持续疲劳慢性疼痛众多的心血管症状胃肠道功能失调神经系统功能紊乱内分泌障碍门诊常见抑郁症的主要临床特点③合并多种形式的焦虑障碍广泛性焦虑抑郁症躯体形式障碍创伤后应激障碍社交焦虑症强迫症四、门诊抑郁症识别与治疗的困难文化的因素理性的文化对情感不敏感对“痛”的耻感：不敢说“痛”、“软弱”、“神经病”、被嘲笑躯体症状的影响情绪的心理表达的不良情情绪的躯体表达加重各种躯体的主诉成为被关注的焦点头痛、头晕心慌、胸闷、憋气食欲下降、便秘、消瘦月经不调肌肉四肢的疼痛疲乏无力其它心理症状的掩盖焦虑易激惹注意力下降记忆减退脑力的迟钝失眠脑力的疲劳感躯体疾病的影响对视线的转移普通人群5.8％慢性病人9.4％住院病人33％老年住院病人36％门诊癌症病人33％住院癌症病人42％中风病人47％心肌梗塞45％可能掩盖抑郁核心症状的情况抑郁症核心症状躯体症状焦虑躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群抑郁症门诊治疗现状治疗不易规范，依从性相对较差。抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短症状多迁延；治疗剂量容易偏低；多药并用多见；多科用药问题突出；临床实践中发现的治疗中断原因感觉好转 55%副作用 23%担心药物依赖 10%不适的感觉 10%缺乏疗效 10%“我需要自己做这件事情” 9%表示赞同患者的百分比（272例）

PriceJS,etal.BrJClinPharmacol.1996;42(6):757-763.

CouplandNJ,etal.JClinPsychopharmacol.1996;16(5):356-362.中途停药的可能结果躯体症状眩晕恶心嗜睡症状可在治疗中断后的2天出现情感症状焦虑情绪低落易激认知和精神运动功能减退

可持续10天或更长的时间五、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素抑郁症在门诊治疗中

需要考虑的若干因素①治疗的依从性：起效时间疗效耐受性抑郁症在门诊治疗中

需要考虑的若干因素②治疗的安全性：药物的不良反应；神经系统内脏器官：循环与造血系统：药物间的相互作用；肝脏的药物代谢酶系统血浆蛋白结合率抑郁症在门诊治疗中

需要考虑的若干因素③对躯体生理功能障碍的影响睡眠食欲性功能内脏器官功能状态抑郁症在门诊治疗中

需要考虑的若干因素④共病及其它医疗情况脑及躯体疾病同时服用的躯体治疗药物合并使用的精神药物内脏器官功能状态六、门诊中各类抑郁症的处理策略抗抑郁治疗的筛选策略化学治疗：抗抑郁药物治疗其它药物治疗物理治疗：电休克治疗睡眠剥夺治疗光照治疗快速经颅磁刺激心理治疗：认知/行为/人际关系治疗等社会学治疗：社会化环境治疗疗效确切起效迅速易于操作便于实施抗抑郁药一线抗抑郁药物

根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。

SSRIs选择性5-HT再摄取抑制剂SNRIsNE及5-HT再摄取抑制剂NaSSAsNE和特异性5-HT能抗抑郁剂TCAs三环类抗抑郁药CPA抑郁症处理指南（草案）二线抗抑郁药物除SSRIs、SNRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等其他药物包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用

CPA抑郁症处理指南（草案）抗抑郁药物处方原则全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不良反应及对策，提高治疗依从性。一旦治疗有效，须全程坚持服药。CPA抑郁症处理指南（草案）抗抑郁药治疗的短期及长期目标短期目标：急性期症状缓解恢复正常功能长期目标：获得痊愈预防复燃及复发43缓解恢复复发复发复燃反应情感障碍发作症状综合征急性6-12周巩固4-9月维持>1年时间治疗：三个阶段严重治疗相XX(Kupfer,1991)抑郁症的疗程

急性期：3-8周12周缓解巩固期：停药2个月复发危险大<4个月可能复发症状缓解后至少6个月治疗维持期：长期治疗，防止复发

抑郁症的复燃(发)情况

25％的在治疗4个月内停药的患者将在2个月内复燃1超过1/3（37－54％）的患者在抑郁症缓解后1年内复燃(发)2在成年患者大多数复燃(发)出现在开始的4个月2在老年患者，复燃(发)较常发生于12个月以后2有过1次抑郁症发作的患者，有50％的可能性复发，每次发作后复发的危险性提高90％31.AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.

2.BelsherG,CostelloCG.PsycholBull.1988;104(1):84-96.

3.KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

以前有过抑郁周期的历史抑郁周期之前伴有心境恶劣抑郁症状没有缓解目前抑郁周期超过两年病人在20岁以前（有可能成为双向情感障碍）或50岁以后起病有抑郁症家族史伴有精神病性和自杀等严重抑郁症如果有以下症状再发的危险因素,维持期治疗至少在一年以上。提高治疗依从性的策略选择恰当的治疗药物确切的疗效良好的耐受性医生对药理效应的熟悉程度遵循药物处方原则。必要的患者教育对疾病本身的认识维持治疗的重要性定期随访的必要性联合心理治疗有关停药的对策病人在用抗抑郁药后1个月和4个月时接受观测，其中约28%在用药第一个月中停药，到第三个月，44%病人已经停药。对策：病人接受下列5条针对性的宣教信息1)每日服药;2)要取得明显抗抑郁疗效，需服药2－4周;3)即使感觉好转，也应继续服药;