黄疸的鉴别诊断

黄疸的鉴别诊断黄疸疾病第2页,共29页，2024年2月25日，星期天黄疸的定义

？●显性黄疸●隐性黄疸

概述第3页,共29页，2024年2月25日，星期天体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位血清胆红素μmol/L（mg/dl）面、颈部100.9±5.1（5.9±0.3）躯干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）躯干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝关节以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）第4页,共29页，2024年2月25日，星期天衰老的红细胞的分解代谢80%

无效的血红素形成（旁路）网状内皮系统肝脏肝内血红素组织血红素胆红素+血浆白蛋白------血液内胆红素+Y、Z蛋白结合作用结合胆红素毛细胆管光面内质网结合胆红素重吸收后90%肠肝循环------肝细胞葡萄糖醛酸90%0-葡萄糖结合物0-木糖结合物----肠腔细菌作用尿胆原80%排出10%肾脏门V尿：尿胆原（0-4毫克/日）粪：尿胆原（40-280毫克/日）图正常胆红素代谢胆红素生成较多转运胆红素能力不足肝功能不足肠肝循环增加第5页,共29页，2024年2月25日，星期天

黄疸的分类

按病因发病学溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞

肝外胆管阻塞

先天性非溶血性黄疸第6页,共29页，2024年2月25日，星期天按胆红素性质分类★

UCB升高为主

★

CB升高为主●生成过多●摄取障碍●结合障碍●

肝内胆汁郁积●肝内胆管阻塞●

肝外胆管阻塞●某些先天性黄疸

分类第7页,共29页，2024年2月25日，星期天尿胆红素（–）尿胆原（+）粪（尿）胆原结合胆红素网状内皮系统大量溶血血红蛋白刺激造血系统,网织红细胞>5%

血液总胆红素

其中非结合胆红素比值80%以上溶血性黄疸的发病机理第8页,共29页，2024年2月25日，星期天★溶血性黄疸●

血TB↑，UCB为主●

尿Bili(-)、尿胆原↑●

粪中粪胆原↑●

巩膜轻度黄染

特征第9页,共29页，2024年2月25日，星期天●

皮肤无瘙痒●

可有脾大●

贫血、网红↑●

骨髓红系增生旺盛★溶血性黄疸

特征第10页,共29页，2024年2月25日，星期天★溶血性黄疸

■

先天性溶血性贫血●RBC膜缺陷

●

珠蛋白异常

●

RBC酶缺陷

病因第11页,共29页，2024年2月25日，星期天

★溶血性黄疸

■

获得性溶血性贫血

●

自身免疫性贫血

●

阵发性睡眠性血红蛋白尿

●

异型输血、恶性疟疾等

病因

■

获得性溶血性贫血

●

自身免疫性贫血

●

阵发性睡眠性血红蛋白尿

●

异型输血、恶性疟疾等第12页,共29页，2024年2月25日，星期天肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素(+)尿胆原(+)血液结合胆红素

非结合胆红素

网状内皮系统红细胞

血红蛋白非结合胆红素

结合胆红素(肝细胞坏死)

坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄均有障碍

粪（尿〕胆原第13页,共29页，2024年2月25日，星期天★肝细胞性黄疸●

血TB↑，UCB为主，

CB亦升高●

尿Bili(+)、尿胆原↑

●

粪中粪胆原正常或略低

●

皮肤、巩膜黄染

特征第14页,共29页，2024年2月25日，星期天★肝细胞性黄疸●

可有瘙痒●

血清转氨酶可↑↑

●

肝炎病毒标记物常(+)●

肝活检示肝损伤

特征第15页,共29页，2024年2月25日，星期天★肝细胞性黄疸●

病毒性肝炎●

中毒性肝损伤●肝硬化●

急性脂肪肝

病因第16页,共29页，2024年2月25日，星期天

梗阻性黄疸的发病机理

尿胆红素阳性,尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平网状内皮系统红细胞血红蛋白非结合胆红素

血液结合胆红素非结合胆红素第17页,共29页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸●

血TB↑，CB为主●

尿Bili(+),尿胆原↓或缺如●

粪中粪胆原↓或缺如，粪呈

浅灰或陶土色

特征第18页,共29页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸●

皮肤、巩膜黄染●

瘙痒显著●

血TCh（总胆固醇）、ALP（碱性磷酸酶）、r-GT↑（-谷氨酰转移酶）、

LP-X（脂蛋白-X）阳性

特征第19页,共29页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸■

肝内胆汁郁积●

胆汁郁积性肝炎●

某些药物胆汁郁积●原发性胆汁性肝硬化●妊娠期特发性黄疸

病因第20页,共29页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸■

肝内胆管阻塞

●

原发性硬化性胆管炎

●

肝内胆管结石

●

华支睾吸虫病

●

肝癌：肝门或肝门附近

病因第21页,共29页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸■

肝外胆管阻塞●

胆管内因素：如结石●

胆管壁因素：如胆管炎、癌●

胆管外因素：如胰腺癌

炎症、结石、肿瘤占80%以上

病因第22页,共29页，2024年2月25日，星期天溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸

的实验室检查区别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性

CB正常增加明显增加

CB/TB＜15％一20％＞30％一40％＞50％一60％尿胆红素—十十十尿胆原增加轻度增加减少或消失

ALT、AST正常明显增高可增高

ALP正常增高明显增高

r-GT正常增高明显增亨

PT正常延长延长对V1tK反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低Glob升高正常

第23页,共29页，2024年2月25日，星期天黄疸的诊断和鉴别诊断黄疸的识别

部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。

假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。

色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色第24页,共29页，2024年2月25日，星期天病史年龄和性别：婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黄疸儿童与青壮年：病毒性肝炎接触史：疫水、疫地接触史、输血史、肝毒性药物和化学物接触史过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者第25页,共29页，2024年2月25日，星期天症状发热：病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者：低热；胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡：高热；恶性淋巴瘤：间歇热腹痛：肝区隐痛或胀痛：病毒性肝炎；局部阵发性绞痛：胆石症、胆道蛔虫症消化不良:

病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤皮肤瘙痒：梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸尿、粪颜色：溶血性黄疸急性发作：尿色呈酱油色，粪色加深肝细胞性黄疸：尿色加深，粪色浅黄胆汁淤积性黄疸：尿色如茶，粪色变浅或呈陶土色病程：胆石症：间歇性药物性：出现较快，消退也快第26页,共29页，2024年2月25日，星期天体征皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛急性肝坏死-肝浊音界缩小胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大溶血性黄疸第27页,共29页，2024年2月25日，星期天先天性胆道闭锁诊断早期诊断、及早手术手术时间日龄<60天胆汁排出率82%~90%

黄疸消退率55%~66%组织学观察日龄60~100天，小叶间胆管数显著