血管性认知功能障碍

血管性认知功能障碍背景根据流行病学研究资料推算，我国可能有800万的脑血管病患者和1600万以上的认知功能损害的患者。随着老龄化的不断发展，与老龄化密切相关的血管性认知功能损害的患者也不断的增加，给患者、家庭和社会带来严重的负担。第2页,共48页，2024年2月25日，星期天一、血管性认知功能障碍概念指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、显性(如急性脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。第3页,共48页，2024年2月25日，星期天在临床工作中，我们主要是对显性脑血管病导致的血管性痴呆比较重视，而对于显性或非显性的脑血管病及血管性危险因素导致的认知功能障碍却重视不够。而这部分病人（VCIND）却是我们防治的重点。第4页,共48页，2024年2月25日，星期天VCI的意义VCIND是血管性痴呆的早期阶段，是一种可以预防、可延缓的认知功能损害进程，甚至可以逆转的综合征。因此，在VCI发展到血管性痴呆之前，做到早期预防、早期诊断、早期治疗，阻止病情进展，这无疑对预防和控制血管性痴呆的发生和发展有重要的现实意义。第5页,共48页，2024年2月25日，星期天实际上VCIND的发病率远远高于VD,VD的发病率仅仅是冰山的一角。VDVCIND第6页,共48页，2024年2月25日，星期天Stroke.2007;38:1396-1403认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子第7页,共48页，2024年2月25日，星期天Stroke.2008;39:739JoséG.Merino,MD,MPhil

在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念第8页,共48页，2024年2月25日，星期天非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体VS躯体康复同等重要功认知能损害抑郁肢体残疾第9页,共48页，2024年2月25日，星期天认知功能障碍的危险因素人口学因素年龄、性别、家族史等生活习惯吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等遗传学因素载脂蛋白E4、β淀粉样肽前体及Notch3基因等个人史教育水平低下、头部创伤、精神疾病等血管性危险因素动脉粥样硬化脑卒中高血压冠心病血脂异常糖尿病可干预因素不可干预因素第10页,共48页，2024年2月25日，星期天VCI的诊断《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147第11页,共48页，2024年2月25日，星期天VCI的程度诊断《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147第12页,共48页，2024年2月25日，星期天病因诊断标准第13页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断标准：VCI的分类诊断标准第14页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断标准：VCI的分类诊断标准《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147第15页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断标准：VCI的分类诊断标准《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147第16页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断标准：VCI的分类诊断标准《中华神经科杂志》2011，44（2）：142-147第17页,共48页，2024年2月25日，星期天血管性认知功能障碍治疗现状一级预防二级预防药物治疗非药物治疗第18页,共48页，2024年2月25日，星期天发达国家心脑血管疾病发病率、死亡率在下降中国的心脑血管疾病发病在上升2010-10-WHO什么原因？第19页,共48页，2024年2月25日，星期天时间分布

西方发达国家自20世纪70年代初脑卒中发病率就已呈下降的趋势。多数发展中国家、东欧和前苏联，脑卒中死亡率不仅没有下降反而持续上升。中国的脑卒中死亡率在20世纪80和90年代呈明显上升趋势，近10多年有升有降相对稳定。第20页,共48页，2024年2月25日，星期天预防西方发达国家一级预防及二级预防做得好。而我们国家随着生活水平的提高，人口老龄化的发展，心脑血管疾病的风险因素增加了，但是心脑血管疾病一二级预防却不能跟上，因此发病率就升高了。从这个图表我们得到一个启示：我们必须重视VCI的一级和二级预防，只有一级、二级预防做好了，VCI的发病率才会下降。第21页,共48页，2024年2月25日，星期天预防一级预防

通过控制脑血管病的危险因素，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径指南推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI的发生。血糖管理对于VCI的预防可能有益，但需要进一步的大规模临床试验证实。第22页,共48页，2024年2月25日，星期天二级预防

对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展第23页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血性脑卒中是VCI的重要危险因素，2016年7月中国缺血性脑卒中风险评估量表专家共识就提出，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要的意义。第24页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血性脑卒中一级预防风险的评估推荐量表改良的弗明汉卒中量表汇集队列方程卒中风险计算器心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝风险评估量表CHADS2HAS-BLED

通过这些量表来确定需抗血小板聚集或抗凝治疗，以减少卒中的发生。第25页,共48页，2024年2月25日，星期天第26页,共48页，2024年2月25日，星期天第27页,共48页，2024年2月25日，星期天第28页,共48页，2024年2月25日，星期天第29页,共48页，2024年2月25日，星期天缺血性脑卒中二级预防风险的评估推荐量表推荐ABCD评分系统对TIA患者进行卒中风险评估推荐Essen量表和SPI-2量表评估缺血性卒中患者长期复发风险第30页,共48页，2024年2月25日，星期天第31页,共48页，2024年2月25日，星期天第32页,共48页，2024年2月25日，星期天第33页,共48页，2024年2月25日，星期天麦角碱类临床常用药物（暂无充分循证医学支持）银杏叶制剂都可喜中药治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂

具有循证医学证据胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐

卡巴拉汀加兰他敏美金刚尼莫地平非典型的抗精神病药物

第34页,共48页，2024年2月25日，星期天指南推荐：胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VD的患者认知功能有轻度的改善作用，可用于VD的治疗，但对VCIND的治疗作用有待大规模的临床试验证实。治疗精神行为症状应首选非药物治疗，使用非典型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。第35页,共48页，2024年2月25日，星期天探索认知功能障碍的非药物治疗为什么要探索非药物治疗？导致认知功能损害原因众多，除少数疾病能进行病因治疗外，大多数治疗方法属于修饰性治疗痴呆中晚期的患者精神行为症状异常突出，使用抗精神病类药物可加速智力的损害，增加脑血管病及死亡的风险改善认知功能障碍的药物较昂贵，很多患者无能力负担长期的药费，并且部分病人不能耐受药物治疗，药物治疗不能延缓病程第36页,共48页，2024年2月25日，星期天非药物治疗能解决什么问题？保存基本能力延缓病情进展协助控制精神与行为症状第37页,共48页，2024年2月25日，星期天非药物治疗的方法现实定向治疗

回忆治疗音乐治疗环境治疗运动治疗行为心理治疗支持性心理治疗第38页,共48页，2024年2月25日，星期天现实定向治疗痴呆患者经常出现定向力障碍，而现实定向治疗就是要帮助患者减轻对所处的时间、地点和人物定向障碍的一种方法。Meta分析显示，现实定向组与随机对照组比较，记忆力、定向力明显改善。CarrionC.DementGeriatrCognDisord2013第39页,共48页，2024年2月25日，星期天音乐疗法让患者倾听音乐或从事音乐活动，如唱熟悉的歌、听简单的音乐。音乐可直接作用于大脑皮层，使兴奋和抑制趋于平衡，使心理防御机制得到改善。

有作者对过去15年的音乐疗法进行meta分析，结果提示：音乐疗法对老年痴呆患者的破坏性行为有中等大小的影响，对焦虑和抑郁情绪有明确的调节作用。ChangeYS.JClinNURE.2015第40页,共48页，2024年2月25日，星期天回忆疗法通过用患者过去的照片、音乐、电影资料或其他主题完成。回忆疗法的目的是增进相互作用的范围，甚至建立一种新的关系，传递积极的情感（乐趣），并促进患者的自我意识。

McClamTD.HarvRevPsychiatry2015第41页,共48页，2024年2月25日，星期天行为疗法行为疗法是指把心理治疗知识应用到实验心理学的整个范围内。目的是通过自发反应和经典的条件反射方法，模范学习能建立良好的操作行为和情感状态。大多数治疗方法是用自发反应方法，通过改变目前行为的情景，或通过积极的或消极的（惩罚、撤销）方法来影响患者的行为。治疗目的是恢复已丧失的技能，减少干扰行为，减轻伴随的精神症状。第42页,共48页，2024年2月25日，星期天支持性心理治疗主要是利用如建议、劝告和鼓励等方法来对患者进行治疗。治疗的目标是维护或提升患者的自尊感，尽可能减少症状的反复，以最大限度提升患者的适应能力。RovnerBW.ContempClinTriats.2013第43页,共48页，2024年2月25日，星期天环境疗法通过对患者的物质环境和社会环境的改变，以减轻症状，提高生存能力。主要是通过：1、减少环境因素对患者的刺激2、协助患者保留残留功能，增加生活便利性第44页,共48页，2024年2月25日，星期天光疗目前认为老年痴呆与下丘脑视交叉上核的生理节律起博器有关，明显受到环境光照及褪黑素的影响。同时，认知功能障碍患者常表现为晚夜间症状明显加重。研究表明，日光浴或在光线不充足的情况下，如居室环境阴暗，阴雨天等使用日光灯可以代替日光使患者的认知缺陷及睡眠有明显的改善。第45页,共48页，2024年2月25日，星期天行为心理治疗通过归纳总结诱发患者精神行为异常的诱发原因，避免诱发原因的刺激以达到降低发生频率，减轻严重程度为目的。第46页,共48页，2024年2月25日，星期天运动疗法是指以运动学、生物学和身高、神经发育学为基本原理，采用主动和（或）被动的运动，通过改善、代偿和替代的途径，来纠正躯体、