腰椎间盘突出症的治疗策略

腰椎间盘突出症的治疗策略定义

腰椎间盘变性、破裂后髓核突/脱向后方或突至椎板内致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状第2页,共68页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘位于两个椎体之间。由髓核、纤维环和软骨板三部分构成。髓核为中央部分；纤维环为周围部分，包绕髓核；软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连。

第3页,共68页，2024年2月25日，星期天解剖：椎间盘的构成

上、下软骨盘髓核纤维环第4页,共68页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘----髓核髓核为中央部分。为一粘性、透明胶状物质，其主要成分为胶原蛋白。像一个承重的球，在相邻脊椎骨间的运动中起支点作用。

第5页,共68页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘----纤维环纤维环分为外、中、内三层，包围髓核，构成椎间盘的外周部分。像一盘旋的弹簧，使上下椎体互相连接并保持髓核的液体成分维持髓核的位置和形状。

第6页,共68页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘----软骨板软骨板为透明无血管的软骨组织，在椎体上下各有一个。可以承受压力，起保护椎骨、缓冲压力、连接椎体和椎间盘之间的营养交换的作用。第7页,共68页，2024年2月25日，星期天椎间盘的作用(一)保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。

第8页,共68页，2024年2月25日，星期天椎间盘的作用(二)使椎体表面承受相同的力。缓冲减震作用。第9页,共68页，2024年2月25日，星期天诱发因素增加腹压。腰姿不正。突然负重。妊娠。其他。第10页,共68页，2024年2月25日，星期天临床表现----症状主要症状：腰痛、坐骨神经痛（疼痛与腹压、活动、体位、天气关系）马尾神经受压症状：中央型椎间盘巨大突出，可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木。

第11页,共68页，2024年2月25日，星期天第12页,共68页，2024年2月25日，星期天临床表现----体征步态跛行腰椎曲度改变、脊柱侧弯腰部压痛、活动受限感觉减退或障碍直腿抬高试验及加强试验阳性屈颈试验等其他试验第13页,共68页，2024年2月25日，星期天检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）痛×第14页,共68页，2024年2月25日，星期天第15页,共68页，2024年2月25日，星期天屈颈试验（＋）痛第16页,共68页，2024年2月25日，星期天挺腹试验（＋）痛第17页,共68页，2024年2月25日，星期天下肢后伸试验（＋）痛第18页,共68页，2024年2月25日，星期天反直腿抬高试验

（股神经牵拉试验）第19页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物第20页,共68页，2024年2月25日，星期天急性期治疗1、绝对卧床：自由体位3w左右，离床时可用腰围保护2、腰椎牵引：使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛肌肉放松3、短波疗法：对置或并置4、中频电疗法：下腰部并置5、超声波疗法：下腰部及患肢后侧，接触移动法，0.8-1.5u/cm2，每次10-20分钟qd第21页,共68页，2024年2月25日，星期天急性期治疗6、腰围应用：症状减轻后，可适当允许起床活动。戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动。不宜长期应用。7、推拿：对其作用机理目前有3种看法——迫使突出物还纳；使突出物移动位置与神经根脱离接触；将突出的髓核挤破弄碎，使其内容物逸出，进入硬脊膜外腔，因而解除了对神经根的压迫。第22页,共68页，2024年2月25日，星期天恢复期治疗1.腰椎牵引与物理疗法。2.推拿需要较强的腰后伸手法。3.腰背力肌训练：方法较多，昂胸、燕势、伸腰第23页,共68页，2024年2月25日，星期天第24页,共68页，2024年2月25日，星期天第25页,共68页，2024年2月25日，星期天第26页,共68页，2024年2月25日，星期天第27页,共68页，2024年2月25日，星期天第28页,共68页，2024年2月25日，星期天第29页,共68页，2024年2月25日，星期天第30页,共68页，2024年2月25日，星期天第31页,共68页，2024年2月25日，星期天第32页,共68页，2024年2月25日，星期天第33页,共68页，2024年2月25日，星期天第34页,共68页，2024年2月25日，星期天第35页,共68页，2024年2月25日，星期天第36页,共68页，2024年2月25日，星期天活动与功能锻炼

①指导病人采用正确的方法下床，具体做法：将身体先移向床的一侧用胳膊将身体撑起，移坐在床的一侧，将脚放在地上，利用腿部肌收缩使身体由坐位改为站立位。躺下时按相反的顺序依次进行。②指导病人进行未固定关节的全范围关节活动以及腰背部肌的功能锻炼若病人不能主动进行练习，在病情许可的情况下，可由医护人员或家属帮助病人活动各关节、按摩肌，以促进血液循环，防止肌萎缩和关节僵直③协助能下床的病人逐渐加大活动量及范围。④嘱病人避免做弯腰、长期站立或上举重物等动作，以防腰部肌痉挛，加重疼痛。第37页,共68页，2024年2月25日，星期天【健康教育】教会病人及家属有关腰腿痛的防止知识。脊髓受压的病人，应戴围腰3-6个月，直至神经压迫症状解除。指导病人采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势，以减少急、慢性损伤发生的机会第38页,共68页，2024年2月25日，星期天卧硬板床侧卧位时屈髋屈膝，两腿分开，上腿下垫枕，避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势；仰卧位时可在膝、腿下垫枕，避免头前倾、胸部凹陷的不良姿势；俯卧位时可在腹部及踝部垫薄枕，以使脊柱肌放松。保持正确姿势，行走时抬头、挺胸、收腹、腹肌有助于支持腰部；坐时最好选择高度合适、有扶手的靠背椅，注意身体与桌子的距离适当，使膝与髋保持在同一水平，身体靠向椅背并在腰部衬一靠垫；站力时应尽量使腰部平坦伸直，收复，提臀。避免长时间用同一姿势站立或坐位。站立一段时间后，将一只脚放在脚踏上，双手放在身前，身体稍前倾。长时间伏案工作者，应积极参加工间操活动，以避免慢性肌劳损。勿长时间穿高跟鞋站立或行走。第39页,共68页，2024年2月25日，星期天正确应用人体力学原理劳动，避免损伤。如站立举起重物时，应高于肘部；避免膝髋关节过伸；蹲位举重物时，背部应伸直勿弯；搬运重物时，宁推勿拉等。腰部劳动强度大时应配戴有保护作用的宽腰带。参加剧烈运动时，应注意运动前的准备活动和运动中的保护措施。第40页,共68页，2024年2月25日，星期天积极参加适当体育锻炼，尤其是注意腰背部肌功能锻炼，以增加脊柱的稳定性。同时加强营养，减缓机体组织和器官的退行性变。在医师许可下开始适当活动。活动前应先有预备活动，活动时避免腰背部过伸或做一些引起腰痛的活动，如直腿抬高或弯腰；活动后有恢复活动，切忌活动骤起骤停，应循序渐进。第41页,共68页，2024年2月25日，星期天治疗----原理增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利条件改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能第42页,共68页，2024年2月25日，星期天非手术治疗一般治疗：卧床休息，过伸位腰背肌锻炼，腰部支具固定。药物治疗：肌肉松弛、止痛、舒筋活络等药物治疗。牵引按摩推拿疗法。前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势第43页,共68页，2024年2月25日，星期天绝对卧床休息持续牵引（图）理疗和推拿、按摩皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法经皮髓核切削术非手术治疗第44页,共68页，2024年2月25日，星期天推拿治疗治法：舒筋活血，理筋整复

手法：滚、揉、点按、拿、扳、拔伸法等

取穴：阿是穴、环跳、承扶、委中、阳陵、绝骨等

第45页,共68页，2024年2月25日，星期天推拿治疗—操作俯卧位滚、按揉交替施用于腰骶部和下肢点按阿是穴等俯卧振腰后伸扳腰牵抖第46页,共68页，2024年2月25日，星期天推拿治疗—操作侧卧位斜扳第47页,共68页，2024年2月25日，星期天推拿治疗—操作仰卧位单腿屈压抖拉强迫直腿抬高第48页,共68页，2024年2月25日，星期天推拿治疗—操作坐位旋转复位第49页,共68页，2024年2月25日，星期天腰椎牵引床边持续骨盆牵引：起始牵引重量约为体重的10%，维持在15%，最重不超出20%，每天6-8小时，每次1-1.5小时。电脑牵引床牵引：起始牵引重量约为体重的40-50%，一般维持在60-70%，体格强健者约为80%左右。每天一次，每次20-30分钟。第50页,共68页，2024年2月25日，星期天注意事项治疗期间病人要卧硬板床休息，注意腰部保暖。腰椎间盘突出中央型，引起大小便障碍者，一般不宜进行推拿治疗。推拿治疗前要排除腰椎骨质病变。

第51页,共68页，2024年2月25日，星期天卧床方法建议睡软垫硬板床，仰卧时膝部微屈，膝窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。卧床休息强调绝对卧床，最好大小便也不要起来。注意事项：需要专门训练；因肠蠕动减慢，容易产生便秘；卧床期间需要适当做上下肢肌肉锻炼，预防废用性萎缩；时间一般以2-3周为宜）。

第52页,共68页，2024年2月25日，星期天腰突症的治疗现况手术治疗微创介入传统手术

非手术治疗

中西药物治疗现代物理治疗推拿治疗针灸治疗针灸消炎镇痛保守治疗患者手术治疗患者第53页,共68页，2024年2月25日，星期天电针刺疗法

4+3

穴位优化组合

基本穴：十七椎、腰阳关、环跳、阳陵泉。配穴：寒湿型＋合谷气滞血瘀型＋膈俞肝肾亏虚型＋三阴交32个穴位万例样本十年时间第54页,共68页，2024年2月25日，星期天十七椎：腰部，后正中线上，第五腰椎棘突下。腰阳关：腰部，后正中线上，第四腰椎棘突下。环跳：俯卧或侧卧。在股外侧部，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与中1/3交点处。阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。腰阳关第55页,共68页，2024年2月25日，星期天寒湿型＋合谷合谷：在手背，第一、二掌骨间，第二掌骨挠侧的中点处。气滞血瘀型＋膈俞膈俞：在背部，当第七胸推棘突下，旁开1.5寸。肝肾亏虚型＋三阴交三阴交：在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。第56页,共68页，2024年2月25日，星期天电针刺疗法

操作规范化和仿真技术的建立取30#1.5寸和3寸的不锈钢毫针，采用爪切和夹持进针法，深度为各穴1.2寸（除环跳2.5寸外），捻转补泻每穴每次2分钟，要求有麻电感，其中针刺环跳穴时，方向朝外生殖器；接G6805-Ⅱ型电针仪，连续波，频率为40Hz，电流强度2mA；持续时间为20分钟，每日1次，10次为1个观察疗程。连续2个疗程，疗程间休息5天。从针具规格、电针仪型号，针刺角度、深度与刺法，从波形、Hz数、mA数等电针参数以及治疗周期等方面第57页,共68页，2024年2月25日，星期天

操作规范化与仿真技术的建立

针刺手法采集数据分析研究针刺手法仿真仪临床应用第58页,共68页，2024年2月25日，星期天

质控标准制定与疗效评估量化

肌肉状态测定系统电脑成像技术软件制作电针刺疗法制定电针治疗腰突症单病种质控标准通过症状、体征、量表与肌肉状态测定系统来综合评估疗效第59页,共68页，2024年2月25日，星期天相关实验研究1.电针对受压神经根组织超微结构的影响；2.电针对大鼠椎间盘组织VEGFmRNA及I、Ⅱ型胶原蛋白表达水平的影响；3.电针对大鼠椎间盘组织COX-1、COX-2、iNOSmRNA及蛋白表达水平的影响；4.电针对受压神经根组织中IL-1、IL-6和PGE2表达的影响。第60页,共68页，2024年2月25日，星期天实验结果验证了电针治疗腰突症的有效性1.电针可改善受压神经根组织的超微结构；2.电针可改善椎间盘的营养供给(如VEGF等)；3.电针可有效调控炎性介质（如COX2、iNOS、PGE2）和细胞因子（如IL-1、IL-6）的分泌。第61页,共68页，2024年2月25日，星期天穴位注射疗法用维生素B1+B12