非临床医学概论心电图黄兴福

非临床医学概论心电图黄兴福

概述：心脏不断地有节奏的收缩和舒张活动，心脏(心房和心室)在机械性收缩之前，先产生电激动。心脏激动所产生的微小电流传到体表，用心电图机将这些电位记录下来,形成一条连续的曲线，为心电图第2页,共101页，2024年2月25日，星期天心电图检查第3页,共101页，2024年2月25日，星期天

一、心电图的导联临床上常用的导联共有12个，称为常规导联，包括6个肢体导联和6个心前导联。

双极肢导（Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ

）

1.肢体导联

加压肢导（avR,aVL,avF）

第4页,共101页，2024年2月25日，星期天二、正常心电图第5页,共101页，2024年2月25日，星期天（一）P波：为心房除极波

1.方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4～V6直立，

avR倒置，其余多变化。

2.形态：圆钝形，可有轻微切迹。肢体导联电压≤0.25mV,胸导联<0.2mV。

3.时间：<0.11秒。二、正常心电图第6页,共101页，2024年2月25日，星期天（二）P-R间期：

从P波起始点测量到QRS波起始点距离，代表心房除极开始到心室除极开始的时间。正常成人P-R间期0.12～0.20秒。通常P-R间期与年龄、心率相关，年龄小心率快，P-R间期短。老年人及心动过缓者P-R间期稍延长，但最长不超过0.22S。第7页,共101页，2024年2月25日，星期天（三）QRS波群：为心室除极的综合波，

代表整个心室除极的电位变化。 1.

时间：正常成人为0.06～0.10秒，最宽不超过0.11秒。第8页,共101页，2024年2月25日，星期天2.波形和振幅：胸导联(V1

～V6)

：V1、V2呈rS型。

RV1<1.0mv，V1R/S<1。V5、V6呈qR，qRs，Rs或R型。

RV5<2.5mv，V5R/S>1。V3、V4的R波和S波大致相等，呈RS型，称左右室过度图形。第9页,共101页，2024年2月25日，星期天肢导联:avR主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型；

R波掁幅:不超过0.5mv。avL与avFQRS可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。

R波振幅:avL应<1.2mv;avF应<2.0mv;

Ⅰ应<1.5mv。第10页,共101页，2024年2月25日，星期天

正常人：

肢导联QRS波振幅绝对值相加≥0.5mV，胸导联QRS波振幅绝对值相加≥0.8mV，低电压：

振幅小于上述数值称为低电压。常见于心包积液，肺气肿或肥胖者。

第11页,共101页，2024年2月25日，星期天3.Q波:

●Q波振幅<同导联R波的1/4（Q<1/4R）

●Q波时间<0.04秒(Ⅲ、avR、avL可稍大)

●V1、V2:不应有q波，可呈QS波。

●V5、V6:可有正常小q波。 如Q波超过正常，见于心梗或心肌病等。第12页,共101页，2024年2月25日，星期天4.ST段：为QRS波终末点至T波起始点之间的水平线段。正常ST段接近等电位线,或有轻度的上下偏移。第13页,共101页，2024年2月25日，星期天ST段下移：任何导联不应超过0.05mV。ST段抬高：胸导联V1～V3不应超过0.3mV，肢导联及胸导联V4～V6不应超过0.1mV。第14页,共101页，2024年2月25日，星期天5.T波：

为心室复极波，代表心室快速复极时的电位改变。

（1）.方向：与同导联QRS波主波方向相同。

Ⅰ,Ⅱ,V4～V6直立，avR倒置，余导多变化。

（1）.振幅:在以R波为主的导联中，T≥1/10R。（Ⅲ、avL、avF、V1～V3

除外）正常人胸导联T波振幅可高达1.2～1.5mV。第15页,共101页，2024年2月25日，星期天6.Q-T间期：

从QRS波起点至T波终点的时间，代表心室除极和复极全过程所需时间。

Q-T间期长短与心率快慢有关，心率60～100次/分时，Q-T应在0.32～0.44秒之间。第16页,共101页，2024年2月25日，星期天7.U波：

是T波之后0.02～0.04S出现的小圆形波，

●方向与T波一致，

●振幅很小（通常≤0.2～0.3mV）;

●u波增高见于低血钾。第17页,共101页，2024年2月25日，星期天三、平均心电轴

定义：

平均心电轴是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间平均电势的方向和强度。心电图学中是指前额面上的心电轴。因此，可用Ⅰ和Ⅲ导联QRS波振幅或面积计算平均心电轴。

第18页,共101页，2024年2月25日，星期天1.检查方法有目测法和计算法（1）目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向，估测心电轴的大致方位（正常、左偏或右偏）

●心电轴正常(0°~90°):Ⅰ、ⅢQRS主波向上

●心电轴右偏:ⅠQRS主波向下

、ⅢQRS主波向上

尖峰相对

●心电轴左偏:IQRS主波向上、ⅢQRS主波向下

背道而驰第19页,共101页，2024年2月25日，星期天

2.临床意义正常心电轴:在0°~90

°

之间。轻度左偏：

0°~-30

°之间。明显左偏：

-30°~-90

°，见于横位心，左室肥大,左前分支阻滞轻度右偏：

90°~110

°之间。明显右偏：

>110

°，

为明显右偏，见于右室肥大，左后分支阻滞。第20页,共101页，2024年2月25日，星期天异常心电图第21页,共101页，2024年2月25日，星期天一、心房与心室肥大（一）心房肥大

1.左房肥大

(1)P波形态：PⅠ、Ⅱ、avL、V5增宽、切迹或双峰，峰间距≥0.04秒。

(2)P波时间：≥0.11秒。

(3)P波电压：正常，<0.25mV。多见于风心病二尖瓣狭窄患者，称“二尖瓣型”P波。第22页,共101页，2024年2月25日，星期天第23页,共101页，2024年2月25日，星期天2.右房肥大：(1)P波形态：高耸尖锐，Ⅱ、Ⅲ、avF明显(2)P波电压：增高，PⅡ、Ⅲ、avF≥0.25mV。(3)P波时间：正常，<0.11秒。多见于肺心病患者，称“肺型波”。第24页,共101页，2024年2月25日，星期天右房肥大第25页,共101页，2024年2月25日，星期天3.双房肥大：

P波电压增高，时间增宽或呈双峰型P波。常见于风心病及先心病患者。第26页,共101页，2024年2月25日，星期天（二）心室肥大

1.左室肥大

(1)QRS电压增高：

RV5,V6>2.5mV，RV5+SV1>4.0mV，>3.5mV(女性)。

RI>1.5mV;RavL>1.2mV;RavF>2.0mV。

RI+SⅢ>2.5mV，RⅡ+RⅢ>4.0mV

第27页,共101页，2024年2月25日，星期天左室肥大

(2)心电轴左偏，一般不超过-30°(3)QRS时间：增宽，为0.10～0.11秒。(4)ST-T改变：STV5、V6下移>0.05mV，

TV5、V6低平、双向或倒置。第28页,共101页，2024年2月25日，星期天左室肥大

第29页,共101页，2024年2月25日，星期天2.右室肥大(1)RV1>

1.0mV

，

V1（V3R）R/S

≥

1

(2)RV1+SV5>1.05mV(重症>1.2mV)(3)心电轴右偏≥90

°（重症110°）(4)avRR/S或R/q≥1（或R

>0.5mV）(5)少数病人V1呈QS型，qR（除外心肌梗塞）(6)ST-T改变:V1、V2T波双向或倒置;ST段下移。第30页,共101页，2024年2月25日，星期天右室肥大

第31页,共101页，2024年2月25日，星期天3.双侧心室肥大

当左右心室同时肥大时，两侧增大的电压（电力）互相抵消，则心电图无特殊表现

●大致正常心电图

●单侧心室肥大；

●只有约1/4的病例出现双侧心室肥大心电图改变。第32页,共101页，2024年2月25日，星期天（1）左右室肥在图形：

RV1、V2>1.0mV

，RV5V、V6>2.5mV

（2）胸导左室肥大表现：

●如RV5、V6>2.5mV

●

但电轴右偏>90°（右室肥大表现）。

胸导联左室肥大表现：

●如RV5、V6>2.5mV，

●但SV5加深，且RavR>0.5mV（右室肥大表现）第33页,共101页，2024年2月25日，星期天（二）心肌缺血1.心肌缺血与ST-T改变（1）T波改变：

1）心内膜下心肌缺血，与QRS主波相同高大T波。

2）心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或梗塞），与QRS主波相反的倒置T波。（2）ST改变：心肌缺血除T波改变外，可出现ST改变，表现ST呈水平型或下斜型下移≥0.1mV。第34页,共101页，2024年2月25日，星期天2.ST-T改变的临床意义（1）典型心绞痛：平静心电图正常，心绞痛发作时ST段下降，T波低平、双向或倒置（2）变异型心绞痛：

ST抬高伴T波高耸。常在安静状态发生，疼痛重，持续时间长，易发生心肌梗塞，休息时疼痛不能缓解，含硝酸甘油效果差第35页,共101页，2024年2月25日，星期天

（3）慢性冠状动脉供血不足：●

ST段下移：除avR导联外，ST段呈缺血型（水平型、下垂型）下移≥0.05mV（ST-T改变同典型心绞痛，程度轻）

●

T波改变：T波低平、双向或倒置

第36页,共101页，2024年2月25日，星期天

●心电图运动试验：阳性（平板运动试验、二阶梯运动试验）

●继发性ST-T改变：除冠状动脉供血以外，发生在心室肥厚及束支阻滞时的ST-T改变。第37页,共101页，2024年2月25日，星期天（三）心肌梗塞1.基本图形：

当冠状动脉发生闭塞后，心肌发生缺血、损伤和坏死，心电图表现T波倒置，ST段抬高和异常Q波。第38页,共101页，2024年2月25日，星期天（1）“缺血性”改变：

●心内膜下心肌缺血，T波对称性增高、直立。

●心外膜下心肌缺血，T波对称性倒置。（2）“损伤性”改变：

ST偏移:●

心内膜下心肌或对侧心肌损伤，ST压低。

●心外膜下心肌损伤，ST抬高。一般ST抬高不持久，要么恢复，要么转变为心肌梗塞。

第39页,共101页，2024年2月25日，星期天

（3）“坏死性”改变：

表现为异常Q波或QS波。

●

Q波时间>0.04S;

●深度>同导联R的1/4（Q>1/4R）。第40页,共101页，2024年2月25日，星期天

缺血、损伤及坏死性图形中：

1）缺血性T波改变常见，对心梗诊断特异性差，引起T波改变原因很多。

2）损伤性ST改变少见，对心梗诊断特异性强，也可见于变异性心绞痛。

3）只有典型的坏死性Q波改变，是诊断心心肌梗塞的可靠依据。如果缺血性T波，损伤性ST和坏死性Q波改变并存，且出现演变规律，对心肌梗塞的诊断最靠。第41页,共101页，2024年2月25日，星期天2.心肌梗塞心电图的演变与分期：（1）早期（超急性期）：梗塞后10余分钟至数小时,发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现巨大高耸T波和斜升ST段抬,或高形成单向曲线，但不出现异常Q波。第42页,共101页，2024年2月25日，星期天

（2）急性期：梗塞后数小时至数天，从ST段抬高呈单向曲线伴有异常Q波至ST段恢复到等电线（基线）。在此期，坏死性Q波，损伤性ST抬高和缺血性T波倒置同时并存。

ST持续抬高半年以上应考虑室壁瘤形成。第43页,共101页，2024年2月25日，星期天（3）近期（恢复期）：

梗塞后数周至数月，从ST段恢复到等电线至倒置T波恢复到正常,或T波恒定倒置，坏死性Q波持续存在。第44页,共101页，2024年2月25日，星期天（4）陈旧期（慢性稳定期）：梗塞后数月（3-6个月）至数年，T波恢复正常或长期无变化，通常留有异常Q波。近年来，对急性心肌梗塞实施溶栓治疗后，可不出现上述演变过程。第45页,共101页，2024年2月25日，星期天3.心肌梗塞的定位诊断：主要根据异常Q波出现的导联，再结合ST抬高与T波倒置来决定心肌梗塞的部位（图4-4-6）：第46页,共101页，2024年2月25日，星期天心梗的定位诊断第47页,共101页，2024年2月25日，星期天第48页,共101页，2024年2月25日，星期天第49页,共101页，2024年2月25日，星期天（四）心律失常 正常的心脏冲动起源于窦房结

心房

房室交界区

房室束支

浦氏纤维

心室肌。 当冲动起源点，频率、传导顺序以及传导速度中任何一个环节发生异常则称为心律失常。第50页,共101页，2024年2月25日，星期天1.窦性心律及窦性心律失常

凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律窦性心律一般属于正常或基本正常心律。第51页,共101页，2024年2月25日，星期天(1)窦性心律的心电图特征：

①PⅠ、Ⅱ直立，PavR倒置；

②

P-R间期>0.12S；

③频率40-150次/分，（正常60-100次/分）；

④P-P间隔之差<0.16S。第52页,共101页，2024年2月25日，星期天第53页,共101页，2024年2月25日，星期天（2）窦性心动过速：窦性频率>100次/

分。（3）窦性心动过缓：窦性频率<60次/分。（4）窦性心律不齐：窦性长短P-P间距之差>0.16S。第54页,共101页，2024年2月25日，星期天（5）窦性静止：亦称窦性停搏，心电图表现在规律的P-P间期中突然脱落一个P波，长短P-P间隔无倍数关系（图4-4-7），称窦性停搏后常见逸搏。第55页,共101页，2024年2月25日，星期天心电图表现：（1）严重窦性心动过缓，心率<50次/分。（2）窦性静止或窦房阻滞。（3）窦性心动过缓伴室上性快速心律失常（如房速、房扑和房颤等），又称慢-快综合征。（4）窦性静止时，不出现交界性逸搏，或发生房室传导阻滞，则称为双结病变。（6）病态窦房结综合征（SSS）简称病窦综合征第56页,共101页，2024年2月25日，星期天2.过早搏动（简称早搏）

窦房结以下某一异位起搏点自律性增高，在窦房结下传的冲动到达该处之前所发出的冲动，称为早搏（期前收缩）。按起源部位不同分为房性、交界性和室性三种，以室性多见。第57页,共101页，2024年2月25日，星期天(1)室性早搏：早搏起源于心室，其心电图表现：QRS波群提前出现，其形状宽大、粗钝或有切迹，其前无相关P波；QRS时间延长，一般≥0.12秒；T波方向与QRS主波方向相反；一般联律间期相等，有完全性代偿间歇（早搏QRS波与其前后两个QRS波间距≥两个正常的R-R间距（图4-4-8）。第58页,共101页，2024年2月25日，星期天室性早搏第59页,共101页，2024年2月25日，星期天

室性早搏第60页,共101页，2024年2月25日，星期天(2)

房性早搏：早搏起源于心房，其心电图表现：P波提前出现，其形状与窦性P波不同，但P-R间期>0.12秒；QRS波群形态与主导心律者相同，伴室内差传时可轻度变形；有不完全性代偿间歇（早搏P波与其前后两个窦性P波间距<两个窦性P-P间距，图4-4-9）。第61页,共101页，2024年2月25日，星期天房性早搏第62页,共101页，2024年2月25日，星期天房性早搏第63页,共101页，2024年2月25日，星期天(3)

交界性早搏：早搏起源于交界区，其心电图表现：提前出现QRS-T波群和逆行P-波，QRS波群与窦性者相同；逆行P-波位于QRS波群之前或之后，在QRS之前者P--R<0.10秒，在其后者R-P-<0.20秒；有完全性代偿间歇（图4-4-10）。第64页,共101页，2024年2月25日，星期天交界性早搏第65页,共101页，2024年2月25日，星期天3.异位性心动过速：当异位起搏点自律性增高，连续出现三次或三次以上早搏，称为阵发性心动过速。根据起源部位不同，分为房性、交界性和室性三种。房性及交界性心动过速发作时，由于心率过快，不能辨识P波，两者难以鉴别时，统称为室上性心动过速。第66页,共101页，2024年2月25日，星期天（1）阵发性室上性心动过速（PSVT）:

异位起搏点位于心室以上的部位连续出现一系列过速QRS波群，QRS形态正常，通常在0.10秒以内。心律均齐，频率在160～220次/分（图4-4-11）第67页,共101页，2024年2月25日，星期天阵发性室上性心动过速第68页,共101页，2024年2月25日，星期天阵发性室上性心动过速第69页,共101页，2024年2月25日，星期天阵发性室上性心动过速第70页,共101页，2024年2月25日，星期天房性,交界性心动过速QRS波前有P波时，且P-R>0.12秒者为房性心动过速。如QRS波前有逆行P-波时，P--R<0.10秒者为交界性心动过速。第71页,共101页，2024年2月25日，星期天（2）

阵发性室性心动过速：异位起搏点位于心室内，其心电图表现：连续出现一系列过速的QRS波群，QRS形态宽大畸形，时间≥0.12秒，T波方向与主波相反。心律（R-R间期）可略有不齐，频率多在140～180次/分。一般见不到P波。如能发现P波，其频率比心室率慢，P波与QRS波无关，形成房室脱节，则有利于室速的诊断（图4-4-12）。第72页,共101页，2024年2月25日，星期天阵发性室性心动过速第73页,共101页，2024年2月25日，星期天阵发性室性心动过速第74页,共101页，2024年2月25日，星期天（3）非阵发性心动过速（包括加速性房性、交界性及室性心动过速）。房性及交界性频率为70-130次/分，室性频率60-100次/分。常常有突发突止的特点。第75页,共101页，2024年2月25日，星期天第76页,共101页，2024年2月25日，星期天（4）扑动与颤动：当异位起搏点自律性异常增高，超过阵发性心动过速的频率，即形成扑动和颤动。扑动、颤动可出现心房或心室。第77页,共101页，2024年2月25日，星期天（1）心房扑动：P波消失，以形态相同，间隔相等，大小一致的F波（扑动波）代替，F-F波频率在250～350次/分。QRS波群呈室上性，根据F-R（房—室）传导比率不同，心室律可规则或不规则（图4-4-13）。第78页,共101页，2024年2月25日，星期天心房扑动第79页,共101页，2024年2月25日，星期天心房扑动第80页,共101页，2024年2月25日，星期天（2）心房颤动P波消失，以大小不等，形态各异、间隔不规则的f波（颤动波）代替，f-f波频率在350～600次/分之间

QRS波群呈室上性，R-R间距及电压绝对不相等(图4-4-14)。第81页,共101页，2024年2月25日，星期天心房颤动

心房颤动第82页,共101页，2024年2月25日，星期天心房颤动第83页,共101页，2024年2月25日，星期天(3)心室扑动：QRS-T波消失，以大小相等，形态相同的心室扑动波（VF波）代替，VF波频率250次/分左右。

心室扑动一旦发生，一般很快转变为心室颤动（图4-4-15）。第84页,共101页，2024年2月25日，星期天心室扑动，颤动第85页,共101页，2024年2月25日，星期天(4)心室颤动：QRS-T消失，以大小不等，形态各异的心室颤动波（VF）代替，VF波频率250～350次/分。发生心室颤动如同临床死亡。第86页,共101页，2024年2月25日，星期天心室扑动，颤动第87页,共101页，2024年2月25日，星期天5.传导阻滞心脏传导阻滞：按部位分：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞按程度分：一度、二度、三度按变化过程分：永久性、暂时性、交替性和渐进性第88页,共101页，2024年2月25日，星期天（1）窦房传导阻滞

●一度窦房阻滞体表心电图无法诊断；

●三度窦房阻滞心电图不出现P波，与窦性静止无法鉴别。

●

二度窦房阻滞心电图显示P-QRS-T呈间歇脱漏，可明确诊断。第89页,共101页，2024年2月25日，星期天1）二度二型窦房阻滞：心电图表现：在规律的窦性P-P间距中突然出现一长间歇，长P-P间歇与短P-P间歇呈倍数（常见2-3倍）第90页,共101页，2024年2月25日，星期天2）二度Ⅰ型（文氏型）窦房阻滞：心电图表现：窦性P-P间距逐渐缩短，直至出现心房漏搏（脱落一组P-QRS-T波所致间距突然延长）。之后P-P间距又逐渐缩短，如此反复出现，即文氏现象。第91页,共101页，2024年2月25日，星期天(2)房室传导阻滞：

Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长，>0.21秒，或>年龄心率的最高值（图4-4-17）。

Ⅱ度房室传导阻滞：分为Ⅰ型和Ⅱ型第92页,共101页，2024年2月