1216湖北中医学院讲座

中医临床接诊与医患沟通技能

2009年12月16日

周桂桐：湖北中医学院专题讲座

武汉

第一部分强化医学生医患沟通交流能力培养的背景第二部分培养医学生医患交流能力的目的第三部分临床接诊可以有效促进医患交流第四部分临床接诊医生应具备的态度与技能

问题的提出中国社会热点问题劳动争议

拆迁

农村土地

群体性事件

12345医患纠纷

第一部分强化医学生医患交流能力培养的背景医学模式发生变化——生物-心理-社会医学模式已成共识背景之一背景之二背景之三背景之四人文教育越来越受到重视

——医学与人文结合已成医学发展需要医患纠纷不断增多——解决社会热点问题已成政府议题职业医师考试改革——及时适应考试改革已成教学需要

背景背景之一人文教育越来越受到重视

——医学与人文结合已成医学发展需要

医学模式发生变化——生物-心理-社会医学模式已成共识背景之二背景

医学模式变化1977年，（美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授）“生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医学是医学发展的必然”

生物医学模式

生物—心理—社会医学模式

背景

背景之二

——是指用何种观点和方法研究和处理健康和疾病问题，是对人类健康和疾病的总看法，决定着人类对生命、生理、病理、预防、治疗、康复等问题的基本观点，指导人类的医疗实践活动医学模式

背景之二生物医学模式贡献2、促进了防病治病及卫生保健事业的发展。如基础医学的发展，提高了医生对疾病的诊断和治疗水平，对疾病的防治起到了重要的作用；对传染病的研究，使人类消灭了天花，许多传染病基本得到了控制，降低了急性、慢性传染病的死亡率3、增加了人类平均寿命等

背景之二1、对疾病的生物学方面穷追不舍，易于忽视社会、心理行为对疾病的影响。随着社会的发展，医学的进步，传染病，寄生虫病、营养不良等疾病已经不再是威胁人类的主要疾病，而心理、社会因素起很大作用的心脑血管疾病，癌症、肿瘤、自杀、心因性疾病等成为对人类健康造成威胁的疾病。面对这些疾病，仅仅依靠生物医学模式进行诊断、治疗和预防，不能完全解决问题生物医学模式不足

背景之二3、医学首先是“人学”，而生物医学看到的主要是“病”，不是“人”，采用各种检查方法去诊病，然后采取生物医方法去治病生物医学模式不足

把“病”和“人”相分离容易导致医患关系难以沟通和交流

过去看这个人得的什么病现在看得病的是个什么人

背景之三医患纠纷不断增多——解决社会热点问题已成政府议题背景

背景之三指医生与患者和家属及患者朋友的关系

医患关系医患关系紧张

中国医师协会《医患关系调查告》：医院平均每年发生医疗纠纷66起；发生患者打砸医院事件5起；打伤医生5人医疗纠纷以每年10-20%的速度递增

背景之四职业医师考试改革——及时适应考试改革已成教学需要背景

背景之四执业医师资格考试大纲将一分为三：

1、关爱精神、沟通能力、医学伦理

2、基础、临床知识理论与应用3、基本技能考试大纲？一张图带来的启示

第二部分培养医学生医患交流能力的目的目的之一适应“人”的需要目的之二适应医患关系、医学模式：从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变目的之三适应医学教育国际化与标准化要求目的之四目的之五适应医疗法规需要：促进患者和家属对医院、医生的理解，减少或防范医疗纠纷

目的之一适应“人”的需要目的

医学首先是人学医学要满足人的需要病人家属其他利益相关者

人的需要生理需要安全需要社交需要尊重需要自我实现需要行为学家马斯洛需要层次论人类生命活动最基本的需要。水、食物、排泄、繁衍等第二层次需要。生活劳动安全、职业稳定、避免天灾人祸和疾病困扰归属需要。希望得到信任和友爱，渴望归属于某一团体或组织价值认可需要。希望被人肯定价值，受到尊重，渴望名誉与声望成就需要。希望完成与自己才干相称的工作，充分发挥自己的潜在能力，成为所期望的人物。最高层次需要

尊重需要社交需要安全需要

生理需要自我实现

目的之二适应医患关系、医学模式：从“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变目的

医学模式改变要求临床思维方法随之改变如表现在对疾病的分析方面，不能仅仅局限于生物医学的思维模式，将“人”与“病”孤立起来，静止片面地分析，而应充分考虑到“人”是生活于社会环境中，而且是具有心理活动能力的“人”医学模式变化

医学模式改变要求把人置于生物、心理以及社会包括环境这一大的范畴中进行研究，既要充分考虑生物因素的影响，也要考虑心理因素和社会、环境因素的影响改变单纯的生物医学思维模式，形成从多方面进行综合分析的生物、心理、社会医学模式的思维方法医学模式变化

医学模式变化

目的之三适应医学教育国际化与标准化要求目的

群体保健科学基础临床技能职业价值、态度批判性思维信息管理沟通技能本科医学教育全球标准最基本求七大领域示意图

医生应当通过有效的交流与沟通创造一个便于与病人、病人亲属、同事、卫生保健队伍其他成员和公众之间相互学习的环境交流与沟通技能项

为了提高医疗方案的准确性和病人的满意度，医学毕业生必须做到：◆注意倾听、收集和综合与各种问题有关的信息，并能理解其实质内容◆运用沟通技巧，促进病人和家庭之间的理解，使他们能够以平等的身份参与医疗决策◆有效地与同事、教师、社区、其他部门和公共媒体之间进行沟通和交流◆有效地进行语言和书面沟通交流与沟通技能项

目的之四目的医学认知领域CognitiveDomain

精神运动领域PsychomotorDomain情志领域AffectiveDomain全人医学认知能力操作能力

人文精神教育目标taxonomy认知能力操作能力

人文精神？？？知识、理解能力、判断能力、解决问题能力

态度（习惯）脑手心

态度、人文精神Humanismmanner

学习态度医疗态度自主学习终身学习Manner礼仪风度Moral道德道义医学伦理等中医特点

适应医疗法律法规需要：促进患者和家属对医院、医生的理解，减少或防范医疗纠纷提高医院效益，提升医院声誉促进社会和谐目的之五

第三部分临床接诊可以有效促进医患交流问诊医生把患者主要作为生物医学关心的对象，是把患者从具有脏器的人的角度来进行的以主动询问与被动应答为主要形式的诊察工作接诊

◆不仅仅把患者作为具有脏器的人，而是把其作为即抱有病痛、又正在社会中生活、具有心理和社会活动的人，也就是把患者看作一个全人来倾听、关爱与诊察。◆平等、互动关系

问诊与接诊的不同？

接诊第一步临床接诊步骤3反馈创造轻松的外周就诊环境诊疗室明亮洁净有序医生仪表风度检查

医生与患者的位置90度角医生诊察物的摆放等

医生与患者的位置医生与患者的位置？？？？？？视线与患者感觉

二郎腿挠头皮？？诊察时接打电话不良态度医患交流的基础

接诊临床接诊步骤3反馈第二步患者问候确认患者医生仪表风度检查受容热情信任自我介绍平等从现在起准备做什么告知

接诊临床接诊步骤3反馈第三步问诊开始主诉就诊动机开放式闭合式明确收集开放式问诊不能获取到的信息

不具备灵活运用开放式与闭合式问诊的技巧往往以背诵的症状机械问诊患者容易受到引导或不能充分诉说病情应开放与闭合问诊有机结合实习医生存在问题

第四部分临床接诊医生应具备的态度与技能

良好习惯医生风范接诊态度不良习惯难以得到患者信任接诊时接打电话接诊时查书接诊时挠头皮

这些不良习气从侧面反映医者的不安，紧张，焦虑，不正常兴奋等心理。给患者带来不安和不信任中医大夫之一、二、三、四

患者因受病痛折磨来到医生面前，医生应站在患者的角度理解、关心患者，并从表情到语言都使患者感觉到医生是在与自己的感受融为一体，是从内心里体谅自己的病痛这种态度给予患者的是战胜疾病的无形力量，可以有效驱除患者的孤独感觉，感到这位医生是可以信任的，是可以把自己的疾病托付给他或她治疗的接诊态度同情与移情

沉着的态度、自信的风度会使患者感到这位医生一定具有解除病患的能力毛躁、慌张，语言和表情缺乏自信的医生是难以得到患者信任的沉着与自信的风度

接诊态度同情与移情

医生与患者还要保持适度的心理距离医生不要给患者以讨好的印象。讨好患者的语言、表情或对于疗效的不恰当承诺，反而使患者对医生产生不信任甚或引发纠纷恰当得体的语言语言与肢体语言保持一致避免语言与非语言错位语言与非语言的一致性

接诊态度同情与移情

医生只有用心去倾听患者的叙述，才能使患者真切感觉到医生已经完全了解了自己的病情，双方的信任和依赖关系才能建立漫不经心、随意打断患者叙述或不懂得倾听的技巧，都会对医患沟通产生不良影响倾听

接诊技能催促重复归纳与确认基本技能解释与说明支持与信心沉默明确与直接指示与信息提供争论与严肃方案告知高级技能特殊情况患者不开口说话患者喋喋不休说话患者突然提问等灵活运用开放式闭合式问诊技能

接诊技能患者：我最近经常夜里起来排尿医生：是吗？每晚起来几次？尿流不畅吗？排尿开始有困难吗？排尿后有淋漓不畅的感觉吗？

怕冷吗？？患者：我最近经常夜里起来排尿医生：是吗？还有别的感觉吗？患者：我还喝很多水医生：哦患者：我母亲有糖尿病，我是不是得了糖尿病？

接诊技能催促重复归纳与确认基本技能

接诊技能同情与移情

通过点头，附和，提问等催促语言或肢体语言促使患者继续诉说病情是最基本、也是最直接有效的技能催促向患者传达了医生正在源源本本地接受他的诉说的态度催促

接诊技能同情与移情将患者的话一部分或者答话的最后一句、必要时全部重复患者回答问话的技能重复回话并不是单纯的鹦鹉学舌，而是认真倾听患者回答，并把这些回话记忆在心，医生再用自己的语言表述出来对于患者来说，哪怕是医生简单重复他的话，都会使他感到有一种“医生理解了，听进去了我的诉说了”的心理感受重复技能的良好运用，可以表达医生对患者的重视和接纳，可以如实、源源本本地接受患者回答的态度重复

接诊技能同情与移情准确将患者所诉说内容的要点进行归纳与确认的技能归纳与确认的基础是认真地倾听，否则，就抓不住患者诉说的重点，当然也就谈不上准确地进行概括与总结准确总结与概括可以使患者感觉到医生已经认真倾听并理解了自己有关病痛的诉说，表达了医师的同情与共鸣态度归纳与确认

接诊技能同情与移情这种技能适用于医患冗长对话，或患者喋喋不休、医师难以插进问话或患者诉说不得要领的场合

概括与确认是医师将患者的诉说加以编辑、整理再通过反问的形式，对问话内容进行确认的过程

是为了能对接诊问话内容得到双方确认与理解的十分重要的技能这种技能有时可以使患者听到医师的概括与总结后，发现了自己没有注意并诉说的新的病患信息

医师不正确的归纳与总结会歪曲事实归纳与确认

接诊技能同情与移情患者：大约一年之前得了一次感冒，当时，鼻子不通气，只能用嘴呼吸，嗓子也有点疼。通过朋友介绍，到了一家医院的耳鼻喉科，耳鼻喉大夫说是感冒引起的鼻炎，给开了银翘解毒片和滴鼻净，回家后口服并用了点鼻子药，鼻子通气了，但是嗓子没有明显好转，并开始咳嗽，有痰，咳嗽时牵扯的胸部也疼。一年多里，去了很多医院看病，也没有治愈。一到冬天就犯的厉害，天冷时鼻子不点药就睡不了觉，咳嗽憋气，有时夜里能憋醒了，真是难受啊。这几天好像又着凉了，咳嗽，痰也见多，胸闷，嗓子又肿起来了，也不想吃东西了……归纳与确认举例

接诊技能解释与说明支持与信心沉默明确与直接指示与信息提供争论与严肃方案告知高级技能

在接诊过程中，很多情况下要求医生给予患者解释、指导、说明、必要时还要运用一些语言、表情给予患者支持和信心，这些都是在基本技能之外更高一个层次的技能，也可以称为积极技能、高级技能。高级技能要在具备了同情态度并能够较为熟练运用催促、重复、归纳与确认等基本技能的基础上才能有效发挥作用

接诊技能同情与移情如果没有熟练掌握归纳技能，则很难运用解释与说明这一积极技能。医师凭借自己的知识与诊疗经验对患者进行解释与说明时，比较容易出现的是根据自己的知识与经验陷入错误思路，背离患者实际病情是指把患者不懂的医学概念，用通俗易懂的语言表述出来，这种解释与说明要求医生既不脱离医学概念的原有含义，又要让患者明白，必要时可以举例或采用对比的方法说明导致对患者所诉说的其他有利病患信息置之不理，而陷入“早期闭锁”现象注意不要急于对患者做出解释与说明。

解释与说明

接诊技能同情与移情针对患者的不安，通过语言和非语言交流，给与患者勇气和信心，使患者保持自信，放松心情的技能其他的语言，如“没关系的，不用担心”等，也可以给患者支持与信心，但是要让患者感到真的“没关系，不用担心”，仅仅靠语言是不够的，还要通过肢体语言，如表情、姿态等非语言等沟通形式。支持与信心

接诊技能同情与移情静静地等待患者诉说，是一种有价值而较难掌握和运用的一种技能。有人天生就不善于表达；也有需经过深思熟虑才想诉说自己病痛的患者；也有一些问题是医生不能马上做出回答的和这样的患者进行对话时，医师可以根据患者的情况稍作等待，以沉默的形式等待患者诉说运用沉默技能时，要辨別患者是因为正在考虑中而沉默着，还是陷入了思考停滞状态。要是患者正在思考，医师就要以沉默的形式继续倾听，直到患者把自己的话完全诉说完毕沉默

接诊技能同情与移情与沉默的技法相反，是医师把患者想要诉说而又不能很地的表述、或表达暧昧，使人不好充分理解时，代替患者以明确的语言表达出来一般是在使用沉默的技能之后仍没有达到目的的时候使用有效运用明确化技能可以促进医患双方相互理解和信任直接化在患者语言、语调、表情动作缺乏一贯性的时候使用医师有时会发现患者表现为不愿意诉说的表情或动作，这时医师就要运用直接化技能点明这一问题，让患者从矛盾中解脱出来但这种技能有时容易引起患者的反感，应该慎重使用，必须一边观察患者反应一边试探着使用明确与直接

明确举例

明确举例

接诊技能同情与移情指示与信息提供

接诊技能同情与移情有的时候，医生会和患者进行面对面的争论。争论有时也有促进医患之间沟通的作用例如，有的患者虽然嘴上说尊重医嘱，但却经常忽视医生对他不良行为的约束或饮食起居的指导。这时，医生认为应该采取更为严厉的态度时，就要非常严肃的告诉患者，哪怕引起患者不满或争论也必须说清楚。但是，医生应尽量避免说出偏激的语言，要让患者体会到医生严厉批评或一定程度的指责完全是为了自己在与存在严重问题的患者长时间接触当中，发生一两次争论是正常的。以争论为契机，有时会体验到比以往更亲切、更直率的医患关系医患之间善意的争论有时会使患者说出自己的真实感受，这种真实感受会促使医生重新调整治疗与指导方案争论与严肃

接诊技能同情与移情方案告知

患者不开口说话：

临床就诊患者当中，一些患者尽管有确实患有疾病，但是因为各种原因，不愿意或不善于表达自己病痛的患者不在少数。患者很少向医生提问题，也不表明自己的意见和心情，这类患者一般是心理防备很强，基本上难以向医生敞开心扉，所以很难建立真正意义上的信任关系。

患者不开口说话：

对这样的患者，首先要注意使其充分放松。与语言沟通相比，医生得体、恰如其分的非语言式的交流显得更为重要。在接诊中多使用“开放式问诊”方法，尽量让患者畅所欲言。提问之后要留出充足的时间，给予患者自己选择语言的余地。

患者不开口说话：

如果采用沉默等技巧患者仍然不怎么说话时，可以重复使用“开放式问诊”方法，尝试“扩大话题”。如仍然不愿意配合时，可以使用“重复”和“明确化”的技能促进交流。一般，使用这些方法后，医患封闭的气氛会好转起来。

患者不停地说话：

初学者最不好接诊的就包括这类病人。虽然善于说话是件好事，但如果所表述的内容没有条理，或者有时来回兜圈子，车轱辘话，其结果是患者自己也搞不清楚说了些什么。医生也容易因搞不懂是怎么回事而急躁，因而很难静下心来去倾听。这样一来那种气氛就也会传达给患者，患者也知道医生没听懂他的意思，于是就恨不得再多说一些，这就形成了恶性循环。

患者不停地说话：

这时，下决心贯彻始终地倾听是一个对策。只要让患者尽情地说上一会，他有时自己就会总结出想说的话。如果想使用能够更加积极，有效地进行听取病史的窍门，那么“归纳”和“确认”会比较有效。

病人突然提问

“大夫，我的病能治好吗？”

医生往往很难做千篇一律地回答。

病人突然提问

可以不马上回答，而是首先用倾听的技巧来体会一下对方的感受。

“大夫，我的病能治好吗？”

“那是您最担心的了吧？”

“是的。之前那位医生总是岔开话题不说清楚。他越是那样我就越感到心里害怕和不安。”

“是呀，越不说清楚就越会感到不安”

“是的。但是，我希望能治好。”

“当然，我也这么认为”

“……”

（沉默）

“我来诊察一下，我们一起努力吧。”

病人突然提问

虽然现场情况各有不同，但像上述情况，能不能治愈是不能马上说的。因此，最为恰当的答复就是以患者的心情为核心去倾听，再用支持、同感的话语鼓励他。医疗接诊中没有万能的语言。在不知所措的时候，还是要依靠集中精力和急中生智来处理。综合运用高级技能问诊基本技能医生正确态度、信誉整洁、明亮的就诊环境良好的医院声誉第一层第二层第三层第四层第五层临床接诊态度与技能立体层次构造

1993年，第一次世界医学教育高峰会议针对医学模式的转变发出了“为21世纪重新设计医生”的倡议会议公报提出:期望21世纪的医生成为

“交流专家，有判断力的思想家，积极的终身学习者，信息专家，经济学、