肾病综合征中西医结合内科学

肾病综合征中西医结合内科学肾脏病简介第2页,共87页，2024年2月25日，星期天概述一、定义：由各种原因导致的临床综合征侯群。临床特征“三高一低”：大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血症

(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿（Edema）二、流行病学三、中医-----水肿第3页,共87页，2024年2月25日，星期天

肾病综合征病因及分类

原发性(Primary)、继发性(Secondary)

病理类型多种病因：任何引起肾小球滤过膜损伤的疾病都可导致NS第4页,共87页，2024年2月25日，星期天

肾病综合征的病理类型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎第5页,共87页，2024年2月25日，星期天肾病综合征的分类和常见病因

分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性

过敏性紫癜性肾炎

乙肝病毒相关性肾炎

狼疮性肾炎

狼疮性肾炎

过敏性紫癜性肾炎

乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病

淋巴瘤/实体瘤第6页,共87页，2024年2月25日，星期天

病理生理

(Pathophysiology)大量蛋白尿

电荷屏障(ChargeBarrier)

分子屏障(MolecularBarrier)血浆蛋白变化水肿血浆胶体渗透压下降高脂血症肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。第7页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特征

(微小病变型肾病)常见于儿童(~80%)表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60％可演变为MsPGSFSGS第8页,共87页，2024年2月25日，星期天微小病变型肾病的病理光镜(LM)

肾小球基本正常免疫荧光(IFM)

没有免疫球蛋白沉积电镜(EM)

肾小球脏层细胞足突融合第9页,共87页，2024年2月25日，星期天第10页,共87页，2024年2月25日，星期天第11页,共87页，2024年2月25日，星期天第12页,共87页，2024年2月25日，星期天第13页,共87页，2024年2月25日，星期天第14页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特征

(系膜增生性肾小球肾炎)我国发病率很高,占原发性NS～30％；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgANS(~50%)/隐匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。第15页,共87页，2024年2月25日，星期天病理

（系膜增生性肾小球肾炎）光镜肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光

免疫球蛋白呈块状／颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁

IgA肾病：以IgA／C3沉积为主非IgA肾病：以IgG／IgM／C3沉积为主电镜电子致密物沉积在系膜区和上皮下第16页,共87页，2024年2月25日，星期天第17页,共87页，2024年2月25日，星期天第18页,共87页，2024年2月25日，星期天第19页,共87页，2024年2月25日，星期天第20页,共87页，2024年2月25日，星期天第21页,共87页，2024年2月25日，星期天第22页,共87页，2024年2月25日，星期天第23页,共87页，2024年2月25日，星期天第24页,共87页，2024年2月25日，星期天第25页,共87页，2024年2月25日，星期天第26页,共87页，2024年2月25日，星期天第27页,共87页，2024年2月25日，星期天第28页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特征

(局灶性节段性肾小球硬化)好发于青少年男性NS为主要临床表现血尿(~70%)多伴有高血压和肾功减退部分病例可由微小病变型转变而来30~50%激素治疗有效,但显效较慢;激素抵抗定为足量激素用至6个月无效;激素效果不佳者可试用环孢素第29页,共87页，2024年2月25日，星期天病理

(局灶性节段性肾小球硬化)光镜

肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光

IgM和

C3在受累节段呈团块状沉积电镜

电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合

第30页,共87页，2024年2月25日，星期天第31页,共87页，2024年2月25日，星期天第32页,共87页，2024年2月25日，星期天第33页,共87页，2024年2月25日，星期天第34页,共87页，2024年2月25日，星期天第35页,共87页，2024年2月25日，星期天膜性肾病的临床特征常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80％表现为NS，占我国原发性NS的25％～30％；一般无肉眼血尿，～30％伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达40％～50％；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，5～10年后逐渐出现肾功损害；约20％-35％患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。第36页,共87页，2024年2月25日，星期天膜性肾病的病理光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光

IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积电镜

GBM上皮侧排列整齐的电子致密物第37页,共87页，2024年2月25日，星期天第38页,共87页，2024年2月25日，星期天第39页,共87页，2024年2月25日，星期天第40页,共87页，2024年2月25日，星期天第41页,共87页，2024年2月25日，星期天第42页,共87页，2024年2月25日，星期天第43页,共87页，2024年2月25日，星期天第44页,共87页，2024年2月25日，星期天第45页,共87页，2024年2月25日，星期天临床特征

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)好发于青壮年，男性多于女性；30％的患者有前驱感染；约50％~60%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50％的病例进展至CRF。第46页,共87页，2024年2月25日，星期天病理

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)光镜

系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM

和内皮细胞之间，形成“双轨征”(tram-tracks)。免疫荧光

IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁电镜

内皮下和系膜区可见电子致密物沉积

第47页,共87页，2024年2月25日，星期天第48页,共87页，2024年2月25日，星期天第49页,共87页，2024年2月25日，星期天第50页,共87页，2024年2月25日，星期天第51页,共87页，2024年2月25日，星期天第52页,共87页，2024年2月25日，星期天第53页,共87页，2024年2月25日，星期天第54页,共87页，2024年2月25日，星期天第55页,共87页，2024年2月25日，星期天第56页,共87页，2024年2月25日，星期天第57页,共87页，2024年2月25日，星期天第58页,共87页，2024年2月25日，星期天第59页,共87页，2024年2月25日，星期天第60页,共87页，2024年2月25日，星期天第61页,共87页，2024年2月25日，星期天NS临床表现及实验室检查一、临床表现症状：水肿、乏力、纳差........体征：水肿、高血压、营养不良二、实验室检查尿液检查：蛋白尿、血尿血液检查：血RT、肝功能（低蛋白血症）、血脂、肾功能、免疫球蛋白、补体C3B超肾图肾穿刺活检三高一低第62页,共87页，2024年2月25日，星期天肾病综合征的并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱第63页,共87页，2024年2月25日，星期天肾病综合症的诊断大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血症

(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿（Edema）三高一低第64页,共87页，2024年2月25日，星期天肾病综合症的诊断确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）确定病理类型判定有无并发症第65页,共87页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断

过敏性紫癜肾炎(AllergicPurpura)

狼疮性肾炎(LupusNephritis)

乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病(DiabeticNephropathy)

肾淀粉样变性(Amyloidosis)

骨髓瘤性肾病(MultipleMyeloma)第66页,共87页，2024年2月25日，星期天第67页,共87页，2024年2月25日，星期天第68页,共87页，2024年2月25日，星期天第69页,共87页，2024年2月25日，星期天NS的中医病因病机一、概念——水肿体内水液潴留，泛滥肌肤，临床表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因烦劳过度、禀赋不足感受外邪：风邪、水湿、疮毒三、病机：基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。病位在肺、脾、肾，关键在肾。病理性质：有阴水、阳水之分。第70页,共87页，2024年2月25日，星期天一般治疗休息优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）；保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)；低盐饮食（＜3g／d）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。第71页,共87页，2024年2月25日，星期天对症治疗利尿消肿

噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿

ACEI（卡托普利、贝那普利）

ARB（氯沙坦、缬沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）

第72页,共87页，2024年2月25日，星期天主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)缓慢减量

(每1～2周减原剂量的10%)长期维持

(以最小有效剂量～10mg/d维持半年以上）第73页,共87页，2024年2月25日，星期天激素疗效的评价激素敏感型

(指用药8～12周内缓解)激素依赖型

(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型

(指激素治疗12～16周无效)第74页,共87页，2024年2月25日，星期天长期应用激素的副作用感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死第75页,共87页，2024年2月25日，星期天主要治疗－抑制免疫与炎症反应免疫抑制剂细胞毒药物（CTX、盐酸氮芥）环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）第76页,共87页，2024年2月25日，星期天细胞毒药物的应用（CTX）用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药100mg/d分次口服或200mg隔日静注；累积剂量为6～8g；不良反应主要为：骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发第77页,共87页，2024年2月25日，星期天肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于20g／L即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素／华法令或香豆素类药物；维持凝血时间／凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。第78页,共87页，2024年2月25日，星期天肾病综合征的个体化治疗方案微小病变病：激素(+CTX)膜性肾病：激素+CTX+抗凝FSGS：激素长疗程+免疫抑制剂系膜毛细血管性肾炎：激素(+CTX)+抗凝第79页,共87页，2024年2月25日，星期天NS(水肿)中医治疗一、辨证要点辨病性辨阴水、阳水辨兼夹证辨病势第80页,共87页，2024年2月25日，星期天NS(水肿)中医治疗二、治则治法基本原则：开鬼门、洁净府、去菀陈莝阳水祛邪为主。发汗、利水、活血、解毒，必要时予攻逐，同时配合清热化湿，健脾理气等法。阴水扶正为主。当温肾健脾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。第81页,共87页，2024年2月25日，星期天NS(水肿)中医治疗—辨证论治阳虚水泛证