消化道出血护理查房

消化道出血护理查房

重症医学科

2020年消化道

消化道：是指从食管到肛门的管道。上消化道出血：任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

下消化道出血：十二指肠悬韧带以下的肠道出血。病因：

1、胃十二指肠溃疡（占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%）

2、急性糜烂出血性胃炎

3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂

4、胃癌

5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、是上消化道出血的特征性表现；2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度；3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块；4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别。1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症；2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点既往史出血先兆出血方式便血特点

上消化道出血多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃呕血伴柏油样便

柏油样便,稠或成形,无血块

下消化道出血多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便便血,无呕血

暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块出血量评估

出血量评估1、大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上，出现柏油样便提示出血量50～70ml以上；2、胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；3、一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状；4、出血量超过400~500ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。出血程度评估程度

失血量占循环血量

血压脉搏血红蛋白症状轻度﹤10％﹤

500ml无变化无变化头晕中度﹤20％500ml～1000ml轻度下降心率＞100次／分血红蛋＜100g/L头晕、无力，心烦、口渴，一过性昏厥重度﹥30％﹥1500ml＜80mmHg(收缩压);心率＞120次／分血红蛋白〈70g/L休克症状：烦躁不安或神志不清、心悸、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀

治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病1、心理护理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5、严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治疗之首立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。1、药物治疗2、内镜直视下治疗3、手术及介入治疗4、三腔气囊管压迫止血药物治疗

常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；药物治疗抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-奥曲肽4、心得安（心率减慢25％）气囊压迫止血：适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施内镜治疗（24～48h内）硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定手术止血：出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查。

介入治疗：选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。4床xxx

男59岁

2020年03月23日15时45分由消化内科转入“呕血、解黑便3小时“入院，患者有长期服用“布落芬、阿司匹林”药物史。患者于今早凌晨2时余于用力解大便后出现呕血1次，为呕吐黑色血液，混有血凝块，冲水红色，量约500g，伴有恶心、腹痛不适，伴有头晕、乏力及站立不稳，有冒冷汗及心悸不适，无晕厥，解柏油样大便1次，量约250g，胸闷及胸痛，无气促，偶有咳嗽，无咳痰。病情介绍

诊断：消化道大出血(十二指肠溃疡)失血性贫血失血性休克高血压病3级（极高危组)双侧股骨头坏死。诊疗经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（2020-3-23）输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠、尖吻蝮蛇血凝酶、维生素K1、生长抑素联合止血去甲肾上腺素加入生理盐水250ml中鼻饲；胃镜检査：可见十二指肠巨大溃疡，予以硬化剂止血，但考虑溃疡巨大，后续仍需要介入或外科手术处理方能充分止血，（2020-3-23）介入治疗：局麻下行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影+胃十二指肠动脉、胰十二指肠下动脉栓塞术（2020-3-24）血常规

种类时间白细胞（WBC）（3.5-9.5x10^9)血红蛋白（HGB）(130-175)红细胞（RBC）（4.3-5.8x10^12)03-237.6241↓1.49↓03-30

8.1667↓2.17↓护理““出血是否停止的判断

1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定；4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。药物渗漏渗漏包括渗出与外渗：渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的发疱剂及刺激性药液后液体进入了周围组织。区别：外渗易导致局部组织坏死。外渗/渗出症状及体征：1、触痛、肿胀；2、皮肤紧绷、发亮；3穿刺部位或末梢温度偏低；4、输注液体低于体温；5、局部微循环障碍；6、无回血或浅粉色回血；7、穿刺点渗液；8、滴数减慢外渗/渗出原因针头脱出持续滴注导致血管通透性增加拔针后外渗钢质穿刺针/导管材料过硬—穿透血管后壁固定不良—导管滑出血管至皮下关节部位穿刺—过度活动，针头刺破血管壁或脱出穿刺技术—反复穿刺静脉穿刺点上段原有穿刺点药物刺激性—栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出药物渗出的分度0、没有症状1、皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。2、皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5~15cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。3、皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4、皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小值径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等成度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出外渗/渗出处理回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液拔管冷热湿敷（普通药早期禁热敷，24小时后行湿热敷，化疗冷敷）硫酸镁可以有效地改善细小动脉以及微血管、毛细血管的痉挛。稳定细胞膜作用，有效的保护血管内皮细胞。

喜疗妥有效成分是组织性肝磷脂，属粘多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制胶原纤维细胞增殖，促进透明质酸合成的作用。

水胶体作用原理为闭合