临床营养风险筛查与评估

临床营养风险筛查与评估目

录010203背景营养诊断的基本概念营养风险筛查与评估工具01背景老年人随着年龄的增加会出现一系列不可避免的健康问题，如牙齿脱落引起的咀嚼和吞咽困难。机体组织和器官功能衰退引起的吸收利用障碍，以及由服用药物引起的厌食等疾病，致使老年人摄入的能量和多种营养素不能满足机体需要，最终导致老年人出现营养不良或存在营养不良风险。营养不良风险广泛存在于各类疾病的患者及老年人中。背

景背

景英国的Julian等人调查996例营养不足患者后发现，营养不足患者的医疗费用是非营养不足患者的２倍以上，营养不足是预测死亡率的独立危险因素[1]。据文献报道，我≥60周岁的老年人群营养不良风险的发生率为5.4%，住院老年人群的营养不良风险发生率在持续不断地增加，高达50%-70%[2,3]。相关文献报道的数据表明：5%-30%的在家居住老年人、6%-70%的养老院老人、20%-60%的老年住院患者有营养不良或风险[4]。刘军军等对503例精神分裂症患者进行调查，发现9.9%的患者存在营养不足[5]。[1]GuestJF,etal.Healtheconomicimpactofmanagingpatientsfollowingacommunity-baseddiagnosisofmalnutritionintheUK[J].ClinicalNutrition.2011,30(4).[2]王卓群,张梅,赵艳芳,等。中国老年人群低体重香养不良发生率及20年变化趋势[J].疾病检测,2014,29(6):477-480.[3]SoiniH,RoutasaloP，Lagstrom

H.CharactcristicsoftheMini-NutritjonalAssessmentineldertyhom-carepatiens[J]

.EurJ

ClinNutr,2004.58(i)64-70.[4]邱艳芳.全营养粉干预对营养不良或风险的老年人营养改善效果评价[D].郑州大学,2020.[5]刘军军,程敏,邵阿林,等.社区精神分裂症患者低体重率及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂志.2018,44(05):277-82.营养不良对精神分裂症患者临床结局的影响[6]詹斯·康卓普,雷米·梅耶,顾良军,于康,赵维纲,蒋朱明.营养风险筛查2002改善临床结局[J].中华临床营养杂志.2013,21(3):133-9.营养不良给精神分裂症患者，尤其是老年精神分裂症患者带来不良的临床结局，其中包括疾病的疗效降低、预后不良、感染和并发症的发生率升高、住院次数增加、住院时间延长，生活质量下降，照料者的满意度下降等等[6]。增加感染性并发症营养不良对老年患者临床结局的影响增加住院天数累积生存率显著降低增加非感染性并发症增加医疗花费营养不良“一只看不见的手”02

营养诊断的基本概念营养风险定义：现存的或潜在的、与营养素相关的、可导致病人出现不利临床结局的风险。营养风险强调：与营养因素有关的、出现不良临床结局的风险（如感染、并发症、住院时间等），而不是出现营养不良的风险。营养风险和营养不良是相关的两个不同概念！有营养风险的患者不一定存在、或发展为营养不良，但存在出现不良结局的风险。有营养风险的患者，有可能进展为、或已经存在营养不良。营养不良风险：仅为发生营养不良的风险。营养不良中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)是这样定义：因能量、蛋白质及其他营养素不足或过多（或不平衡）引起的，可以检测到的组织或身体组成（体型、体态和成分）变化、功能下降及不良临床结局的一种营养状态[1]。分类营养不足(undernutrition)：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状。肥胖[1]HL,PAS,RM,MP,JK,StS,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,definitionsandgeneraltopics[J].Clinicalnutrition(Edinburgh,Scotland).2006,25(2).老年患者全程化营养管理老年科住院患者营养管理操作流程入院营养筛查营养评估营养干预监测预筛查定期再筛查无风险有风险老年医学（病）科临床营养管理指导意见中华老年医学杂志2015年12月第34卷第12期非自主体质量下降或进食减少03

营养风险筛查与评估工具营养筛查营养筛查：应用快速、简便的检查、检验手段，从表面健康者中查出可能有营养问题者，以便进一步诊治的过程。老年人（一般是大于65岁）的预期寿命如果大于3个月，应给予营养筛查。营养筛查的目的：筛查住院患者是否存在营养风险筛查住院患者是否存在营养不良的初步过程，进而进行下一步营养评定。营养风险筛查工具1、单一指标单一指标主要包括体质指数(BMI)、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)等。体质指数是评价机体营养状况及肥胖程度的常用指标。计算公式：BMI=体重（kg）/身高2（m2）BMI<18.5体重过低18.5~24.0正常24.0≤BMI<28.0超重（肥胖前期）BMI≥28.8肥胖亚太地区标准（WHO,2003年）三头肌皮褶厚度（TSF）：营养风险筛查工具是测量体脂储备的指标。可直接显示皮下脂肪量和间接反映体内脂肪量。三头肌皮褶厚度测量方法:以钳式皮褶计,取立位测量三头肌部的皮褶。测定的部位：肩峰与尺骨鹰嘴的中点1~2cm。正常参考值：男性11.3-13.7mm;女性14.9-18.1mm。若测定值较标准值低10%以上，提示可能存在营养不良。上臂围与上臂肌围上臂围：即上臂自肩峰至鹰嘴连线中点的臂围长。上臂肌围：是反映肌蛋白量的良好指标，可以间接反映体内蛋白质的储备情况，能够反映营养状况的好转或恶化。上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-3.14*三头肌皮褶厚度（cm）上臂肌围成年人正常参考值：男22.8～27.8cm，女20.9～25.5cm.若测定值较标准值低10%以上，提示可能具有营养不良。营养风险筛查工具2、复合指标营养风险筛查（NRS2002）：18-90岁、住院1天以上、次日8时前未行手术、神志清醒、愿意接受筛查的成年住院患者。适用对象在其入院24小时内进行临床营养风险筛查。营养不良通用筛选工具(MUST)简易营养评估(MNA/,MNA-SF)常用老年人营养筛查和评估工具常用工具

目标人群适用患者筛查工具评估工具营养风险营养不良风险营养不良低中高轻中重NRS-200218-90岁住院√

营养不良通用筛选工具（MUST）≥18岁门诊社区

√√√

微型营养评定（MNA）≥65岁老年√√MNA-SF老年

√√ClinEpidemiol.2010Oct21;2:209-16.NRS2002体重丢失BMI食物摄入疾病严重程度MNA(-SF)食物摄入体重丢失活动能力生理应激或急性疾病神经心理问题BMI独立生活服用处方药褥疮或皮肤溃疡每日进全餐次数蛋白摄入水果蔬菜摄入液体摄入进食方式营养状况自评健康状况自评上臂围小腿围MUSTBMI体重丢失急性疾病影响营养摄入

中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）推荐：老年患者营养不良发生率高，推荐常规进行营养筛查；推荐MNA-SF和NRS2002营养筛查工具（证据A，强推荐，97%）营养风险评分方法NRS2002初步筛查BMI<20.5？三个月内体重减轻了吗？过去一周内是否有摄食减少？患者病重吗？结论回答“是”，下步筛查回答“否”，每周筛查营养风险评分方法NRS2002疾病严重性分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3营养状况指标正常营养状态03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计≥3分：有营养风险，开始营养支持案例1营养状况：患者的BMI＜18.5kg/m2，3分。年龄：1分。疾病：慢性疾病有并发症，1分。总分：5分表明有营养风险，应结合临床状况，制定营养支持治疗计划。张某，男性，72岁，糖尿病合并高血压，BMI18.3kg/m2，最近1个月体重下降了5%。患者得分是几分？案例2李某，女性，54岁，卵巢癌半远处淋巴结转移，BMI22.3kg/m2，近3月体重下降了4%，近一周的进食量下降50%。患者得分为多少分？营养状况：近一周的进食量下降50%，2分。疾病：恶性肿瘤，2分。总分：4分。需要应结合临床状况，制定营养支持治疗计划。微型营养评定法MNA20世纪90年代，Guigoz等创立和发展了专门评价老年人营养状况的微型营养评价法（MiniNutritionalAssessment,MNA）。此法在国外已得到广泛应用，既是营养筛选工具，又是评估工具，且不需要进一步的侵袭性检查，很适合用于处于封闭式管理的老年患者[14]。适用对象：老年人，社区人群优点：无创，标准量化，尺度清晰缺点：评分条目过多，老年人使用繁琐；评分项目包含非定量标准，易出现误判包括4个方面18个项目：一、人体测量：BMI、臂肌围、小腿围、近3个月体重丢失等4项。二、饮食评价：食欲、餐次、食物类型及液体摄入量、自主进食情况等6项。三、整体评定：生活类型、医疗及疾病情况、用药情况、活动能力、神经精神疾病等6项。四、自我评定：对自身健康及营养状况的评价2项。[14]詹斯·康卓普,雷米·梅耶,顾良军,于康,赵维纲,蒋朱明.营养风险筛查2002改善临床结局[J].中华临床营养杂志.2013,21(3):133-9.微型营养评定法MNA（一）筛查内容分数1.既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常2.近3个月内体重下降情况0=大于3kg1=1~3kg2=无体重下降3=不知道3.活动能力0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出4.既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?0=有1=无5.神经心理问题0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题6.身体质量指数BMI(kg/m2)：体重(kg)/身高(m)20=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23筛检分数(小计满分14):>12表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价<11提示可能营养不良，请继续以下评价微型营养评定法MNA（二）评价内容分数7.独立生活(无护理或不住院)?0=否1=是8.每日应用处方药超过三种?0=是1=否9.褥疮或皮肤溃疡?0=是1=否10.每日可以吃几餐完整的餐食?0=1餐1=2餐2=3餐11.蛋白质摄入情况:*每日至少一份奶制品?A)是B)否*每周二次或以上蛋类或豆制品?A)是B)否*每日肉、鱼或家禽?A)是B)否0.0=0或1个“是”0.5=2个“是”1.0=3个“是”12.每日食用两份或两份以上蔬菜或水果?0=否1=是13.每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等):0.0=小于3杯0.5=3-5杯

1.0=大于5杯14.进食能力:0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食15.自我评定营养状况:0=营养不良1=不能确定2=营养良好16.与同龄人相比,你如何评价自己的健康状况?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=较好17.上臂围(cm):0.0=小于210.5=21-221.0=大于等于2218.腓肠肌围(cm):0=小于311=大于等于31评价内容（小计满分16）筛查内容（小计满分14）MNA总分（量表总分30）MNA分级标准:总分≥24表示营养状况良好总分：17—24为存在营养不良的危险总分总分：<17明确为营养不良微型营养评估精法MNA-SF由于MNA条目繁多，不利于老年人记忆，2001年Rubenstein等人将MNA量表进一步简化，对其中的18项条目的相关内容与评定结果进行Logistic相关分析，得到6条相关性很强的条目：①近期体重丢失情况②BMI③急性疾病或应激

④活动情况⑤精神状态⑥自主进食情况以上6条组成最简便的M