手术技术：肩袖撕裂之上关节囊重建

手术技术：肩袖撕裂之上关节囊重建摘要采用自体阔筋膜移植或异体真皮移植进行肩关节上关节囊重建（SCR）是治疗不可修复的肩袖（RC）撕裂的指导性治疗方法。肱二头肌长头肌腱（LHBT）最近被提议作为肩关节上关节囊重建（SCR）的替代移植物。本研究的目的是介绍利用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）的手术技术和临床结果。检索2020年12月Medline、Scopus及Cochrane文库相关研究文献。主要结果是疼痛强度改善以及肩袖（RC）和肱二头肌长头肌腱（LHBT）移植物再植的发生率。次要结果是功能评分和肩峰与肱骨头之间的距离（AHD）的改善。9项研究使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）描述了肩关节上关节囊重建（SCR）的外科手术技术，4项临床研究报告了该技术的结果。视觉模拟评分（VAS）显示，平均疼痛强度从4.9±2.3改善至1.6±1.5，超过了充分缓解疼痛的最低临床重要差异。功能评分和肩峰与肱骨头之间的距离（AHD）评分也有显著改善。与其他修复大面积肩袖（RC）撕裂的技术（即双排修复、经骨等效技术加可吸收补片加固和传统肩关节上关节囊重建（SCR）加自体阔筋膜移植）相比，疼痛和功能改善无显著差异。即使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）是一个有用的治疗方案，它与传统的肩关节上关节囊重建（SCR）和其他已建立的技术一样有效。作为一种安全、简便、省时、经济的方法，它有许多优点。这项技术的唯一先决条件是存在一个完整的肱二头肌长头肌腱（LHBT）。有必要进行额外的临床试验，以确定哪种治疗方法更适合治疗重度肩袖（RC）撕裂，并评估该技术的长期结果。背景介绍由于肌肉脂肪浸润和肌腱回缩，肩袖（RC）大面积撕裂仍是肩部外科医生的挑战。如果接受保守治疗，可能会出现持续性疼痛和肩袖（RC）关节病。相反，关节镜下修复肩袖（RC）撕裂的结果令人失望，失败率高达94%。根据患者年龄的不断增长和伴随着关节炎症状的发生，已经提出了几种手术方法。反向肩关节置换在老年患者中是成功的，尤其是当存在关节炎时，而在年轻患者中，优选的是保护关节的手术，包括清创、部分修复、补片增大的肌腱转移手术。肩关节上关节囊重建（SCR）是Mihata等人于2007年提出的一种治疗不可修复的肩袖（RC）撕裂的方法。该技术的概念包括将厚阔筋膜自体移植到关节盂上缘内侧和大结节外侧，以重建大面积肩袖（RC）撕裂中存在的上关节囊缺损并恢复上肢稳定力。这种静态移植物可抑制肱骨头的上移位，从而防止肩袖（RC）撕裂性关节病的进展，并产生令人可喜的临床功能结果。几位研究者提出使用脱细胞异体真皮，以避免原技术中自体移植供区可能出现的并发症，尽管骨与异体真皮之间的生物愈合尚未得到充分研究。上述移植物类型的替代物是肱二头肌长头肌腱（LHBT），其似乎克服了诸如供区感染、移植物的存活性和同种异体移植物的额外成本等问题。肱二头肌长头肌腱（LHBT）已被用作手术治疗不可修复的大面积肩袖（RC）撕裂的增强肌腱补片，在肩关节上关节囊重建（SCR）的情况下，关节盂上肱二头肌长头肌腱（LHBT）保持完整，并将肱二头肌长头肌腱（LHBT）用锚钉牢牢地插入到大结节。本研究的目的是系统回顾文献，介绍利用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）的外科手术技术和临床结果。研究结果1、研究的纳入流程数据库搜索确定了212条潜在相关记录纳入到研究中。从标题和摘要筛选中删除64篇重复文献和120篇不相关记录后，评估了23篇全文文献的合格性。10项研究不符合纳入标准，有13项研究待纳入审查。9项研究描述了相关手术技术，但无临床结果，其余4项为临床研究。图1纳入研究的选择流程图2、外科技术学的特点9项研究描述了使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）用于肩关节上关节囊重建（SCR），但无临床结果，发表日期在2017年至2020年之间。四项研究在亚洲进行，三项在欧洲进行，一项在北美进行，一项研究的研究人员包括来自亚洲和欧洲。手术指征为不可修复或可修复的肩袖（RC）撕裂，大多数研究人员报告脂肪浸润至goutalier/Fuchs4级。几位研究人员报道肩胛下肌腱完整或可修复为适应症。禁忌症为盂肱关节骨关节炎、肩部僵硬、三角肌萎缩或腋神经损伤，以及肱二头肌长头肌腱（LHBT）病损，即严重肌腱炎、部分撕裂大于整体的20%、前后上唇(SLAP)病变III-IV。在所有描述的技术中，在肩部外展的30°或40°中，肱二头肌长头肌腱（LHBT）的关节盂上止点保持完整，并且使用锚将肱二头肌长头肌腱（LHBT）固定到肩袖（RC）处。固定点远端的肱二头肌长头肌腱（LHBT）分四种方式进行管理，单纯腱鞘炎，活动期患者选择性腱鞘炎切开术，标准腱鞘炎切开术，肱二头肌长头肌腱（LHBT）保留完整。在报告肱二头肌长头肌腱（LHBT）保持完整的研究中，两名研究者切除了肱骨横韧带，导致肱二头肌长头肌腱（LHBT）韧带改道，而其余两名研究者描述了韧带上部的松解，或根本没有松解，将肱二头肌长头肌腱（LHBT）保持在二头肌沟中。Fandridis等人和KimD等人描述了使用较长的肱二头肌长头肌腱（LHBT）自体移植物的改良，通过胸大肌下缘水平处的单独前切口进入，目的是用双束或者三束肱二头肌长头肌腱（LHBT）自体移植物重建肩关节上关节囊。图2各种肱二头肌长头肌腱(LHBT)管理方案的说明。红色圆圈表示缝合锚，蓝色圆圈表示无结节锚，绿色线条表示缝合带。(A)大结节固定术和单纯肌腱切开术；(B)大结节和腱鞘炎的固定；(C)固定至大结节，肱二头肌长头肌腱(LHBT)保持完整进入二头肌沟；(D)固定至大结节，肱二头肌长头肌腱(LHBT)保持完整并在新凹槽中重新布线；(E)固定至大结节，肱二头肌长头肌腱(LHBT)保持完整并重新布线，额外固定肱二头肌长头肌腱(LHBT)至前足印；(F)双束肱二头肌长头肌腱(LHBT)自体肌腱和肌腱移植术；(G)三束肱二头肌长头肌腱(LHBT)自体移植物和肌腱。

采用单排或双排技术修复了肩袖（RC）的一处可修复撕裂，其中包括修复中的肱二头肌长头肌腱（LHBT）。对于不可修复的肩袖（RC）撕裂，使用锚钉进行残余部分修复，并使用侧对侧缝线增强肱二头肌长头肌腱（LHBT）。如有可能，肩胛下肌单独修复。表1手术技术研究中的关键手术步骤术后，大多数作者使用外展支具实施了大规模肩袖（RC）撕裂修复方案，持续4-8周，并从术后第一天开始允许进行积极的手、腕和肘锻炼。拆除支具后开始被动和主动辅助的肩部锻炼，8~12周后开始渐进式主动康复锻炼。16~24周后允许加强练习和参与高空运动。3、临床研究的特点两项回顾性非随机比较研究和两项前瞻性病例系列研究报告了使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）方法进行肩关节上关节囊重建（SCR）的临床结果，并于2018年至2020年发表。两项研究在亚洲进行，两项在欧洲进行。这些研究分析了178名受试者，其中108名接受了肱二头肌长头肌腱（LHBT）选择性还原术。

表2临床研究特点综述Barth等在40°肩关节外展中应用肩关节上关节囊重建（SCR），将肱二头肌长头肌腱（LHBT）肌腱切开，残端用锚固定于大结节。他们将该技术与两种成熟的修复大面积肩袖（RC）撕裂的技术进行了比较，双排修复术和可吸收补片加固的修复术。Chillemi等在一系列患者中采用了与肱二头肌长头肌腱（LHBT）相同的肩关节上关节囊重建（SCR）技术，使用两个无结节锚或两个经骨隧道固定在大结节上。在另一系列患者中，KimJ.等人对肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行了肩关节上关节囊重建（SCR），并保留了肱二头肌长头肌腱（LHBT）的完整性，通过横切肱骨横韧带将肌腱远端重新锚定到固定点，使用毛刺在肱骨头上创建新的肌腱槽，并在30°肩部外展中用一个额外的锚将肱二头肌长头肌腱（LHBT）固定至前足印。另一方面，Kocaoglu等人在二头肌沟内保留了完整的肱二头肌长头肌腱（LHBT），并提出在肱二头肌长头肌腱（LHBT）关节盂上插入额外的锚来加强它。在他们的研究中，他们将肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）与传统的自体阔筋膜肩关节上关节囊重建（SCR）进行了比较。他们用一个40°外展的锚把肱二头肌长头肌腱（LHBT）固定在大结节上。所有研究都遵循前面提到的大规模肩袖（RC）撕裂修复方案的关键概念。表3

临床研究中的关键手术步骤4、质量评估所有手术技术研究均充分描述了主要手术细节、任何辅助手术以及术后康复方案。关于两项比较研究（证据等级III），采用科尔曼方法学评分法，Barth等人发表的研究得分为75%，Kocaoglu等人的研究得分为74%。根据Moga等人开发的检查表，其余两项病例系列研究（证据IV级）被视为高质量研究。5、临床结果使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）后，疼痛的平均视觉模拟评分法（VAS）从4.9±2.3改善至1.6±1.5，超过了最小临床重要差异（MCID）用于充分疼痛控制的视觉模拟评分法（VAS）。值得注意的是，Kim等人研究中的视觉模拟评分法（VAS）改善未超过最小临床重要差异（MCID），尽管差异有统计学意义。两项研究采用核磁共振成像（MRI）评估复发率，一项采用超声检查。肩袖（RC）和肱二头肌长头肌腱（LHBT）移植物的总复发率分别为22.2%和20.2%。值得注意的是，Barth等人报告了两例肩袖（RC）撕裂的较差结果，而KimJ.等人报告了肩袖（RC）撕裂和非撕裂病例之间的最终临床结果或活动范围无显著差异。在初始术前评估和最终随访之间，所有功能评分和肩峰与肱骨头之间的距离（AHD）评分均显著改善。表4使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）后临床评分和肩峰与肱骨头之间的距离（AHD）的改善。SCR：肩关节上关节囊重建；LHBT：肱二头肌长头肌腱；VAS：视觉模拟评分；ASES:美国肩肘外科医师标准化肩肘评估表；SST：简单肩肘试验；SSV：主观肩关节评分；KSS：韩国肩肘外科医师标准化肩肘评估表；QuickDASH：手臂，肩膀和手部快速残疾评分；AHD：肩峰与肱骨头之间的距离。与其他大面积肩袖（RC）撕裂修复技术（即双排肩袖损伤修复术和可吸收补片加固的修复术）相比，除手术肩部力量外，所有功能结果、活动范围和疼痛视觉模拟评分（VSA）均有类似改善，其中采用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）的组中差异更加显著（p=0.006）。此外，以修复后再撕裂为终点的发生率分析显示，采用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）的组肩袖再撕裂的中位时间比其他技术更长。同样，与传统的使用自体阔筋膜移植物进行肩关节上关节囊重建（SCR）相比，视觉模拟评分（VSA）、活动范围、功能评分改善及复发率差异无统计学意义。肩关节上关节囊重建（SCR）与肱二头肌长头肌腱（LHBT）在肩峰与肱骨头之间的距离（AHD）方面显示出更好的结果，尽管不具有统计学意义。讨论1、结果摘要本系统综述旨在评估通过使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）作为自体移植物来进行肩关节上关节囊重建（SCR）的效果。已经提出了对手术技术的几种修改。然而，他们都共享肩关节上关节囊重建（SCR）的基本概念，即保留完整的肱二头肌长头肌腱（LHBT）并插入关节盂上，并使用锚钉将肱二头肌长头肌腱（LHBT）固定到肩袖（RC）止点。四项临床研究评估了该技术的临床结果，报告在初始术前评估和最终随访之间疼痛强度、功能评分和肩峰与肱骨头之间的距离（AHD）评分有显著改善。疼痛视觉模拟评分（VSA）评分显示，平均疼痛强度从4.9±2.3改善至1.6±1.5，超过了充分缓解疼痛的最小临床重要差异（MCID）评分。与其他修复大面积肩袖（RC）撕裂的技术（即双排肩袖损伤修复术、可吸收补片加固的修复术和传统的使用自体阔筋膜移植物进行肩关节上关节囊重建（SCR））相比，疼痛和功能改善无显著差异。值得注意的是，与双排肩袖损伤修复术和可吸收补片加固的修复术相比，使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）导致手术时肩部的强度增加。2、结果解读在临床结果方面，传统的肩关节上关节囊重建（SCR）与目前治疗大面积肩袖（RC）撕裂的方案匹配良好。肩关节上关节囊重建（SCR）的修复率低于初次和强化肩袖（RC）修复，后者高达90–100%的修复率。Neumann等人最近的一项研究显示，使用真皮基质异种移植物桥接肩袖（RC）修复的短期结果不明确。然而，更多的研究证明使用补片修复大面积肩袖（RC）撕裂是合理的。肩关节上关节囊重建（SCR）与背阔肌肌腱移植术的比较表明，接受肩关节上关节囊重建（SCR）的患者功能评分和活动范围有较大改善。Pogorzelski等人比较了肩关节上关节囊重建（SCR）与背阔肌肌腱移植术，仅肩关节上关节囊重建（SCR）者术后功能评分有具有统计学意义的改善（p=0.002对p=0.161），肌腱移植组外展和屈曲的平均变化分别为-7.3和0.6，而肩关节上关节囊重建（SCR）组分别为56.0和21.7。最后，反向肩关节置换术获得了相似的临床功能结果，但并发症发生率高于肩关节上关节囊重建（SCR）（分别为39%和7%）。在Kocaoglu等人进行的直接比较中，使用肱二头肌长头肌腱（LHBT）自体移植物进行肩关节上关节囊重建（SCR）产生了与传统肩关节上关节囊重建（SCR）相似的结果，包括再保留率（肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行肩关节上关节囊重建（SCR）为3/14，自体阔筋膜移植物进行肩关节上关节囊重建（SCR）为2/12）。文献中已有肩关节上关节囊重建（SCR）移植物再保留率的报告，其范围在人同种异体真皮移植物的3.4–55%和自体阔筋膜移植物的4.5–29%之间，表明长期结果不太令人满意。Mihata等报道肩关节上关节囊重建（SCR）的成功与否主要取决于移植物的愈合。关节盂上结节内完整的肱二头肌长头肌腱（LHBT）附着体可含有足够的血管，提高移植物愈合率以及关节的本体感觉。部分肩袖（RC）修复中的肱二头肌长头肌腱（LHBT）掺入也增加了富含活腱细胞和成纤维细胞的补充组织。与传统的肩关节上关节囊重建（SCR）相比，该技术的其他优点是成本较低，与其他自体移植物相比，消除了供体部位的感染率和额外的切口，与异体移植物相比，炎性反应减少，并且由于手术时间更短，感染的可能性降低。此外，与自体阔筋膜移植或异体真皮移植（需要较长的学习曲线）相比，肩关节上关节囊重建（SCR）在技术上更容易且可再现。Mihata等人建议使用8mm厚、中外侧6.1cm、前后尺寸3cm的自体移植物，而使用的同种异体真皮厚度为3.5mm，尺寸为4×7cm，可根据病变大小和盂肱解剖结构进行调整。平均肱二头肌长头肌腱（LHBT）直径为6.6mm，接近推荐的移植物厚度，并认为在机械上足够，因为肱二头肌长头肌腱（LHBT）的强度测量值为32.5±5.3MPa，而冈上肌腱的值仅为16.5±7.1MPa。肱二头肌长头肌腱（LHBT）不像阔筋膜或真皮移植物那么宽，并且一直被批评为不适合肩关节上关节囊重建（SCR），因为肱骨头的较小表面覆盖可能导致其上位逃脱。然而，最近的生物力学研究表明，肩关节上关节囊重建（SCR）与肱二头肌长头肌腱（LHBT），特别是当与对侧的肩袖（RC）前缘和后缘修复术与肱二头肌长头肌腱（LHBT）联合使用时，可使肱骨头重新位于关节盂的中心，防止肱骨上段移位，与自体阔筋膜移植物相当。该技术的一个潜在缺点是，潜在发炎的肱二头肌长头肌腱（LHBT）已被视为疼痛的来源，其在肩关节上关节囊重建（SCR）中的使用在理论上可能导致近端插入张力和持续的术后疼痛。然而，临床研究的结果显示，无论是在对肱二头肌长头肌腱（LHBT）进行切断术还是改变手术入路时，各比较的技术在术后疼痛方面均无差异，表明其可安全地用作自体移植物。该技术的另一个缺点是，存在严重肌腱炎、部分撕裂、SLAP病变>II以及肌腱的解剖变异或缺失极为罕见的情况下，不能使用肱二头肌长头肌腱（LHBT），应考虑肩关节上关节囊重建（SCR）的替代移植物。3、肱二头肌长头肌腱（LHBT）的处理关于大结节固定点远端肱二头肌长头肌腱（LHBT）的处理，在所述技术中出现了三种选择。主张不切开肌腱的人认为这是一种成本效益高且简单的止痛方法，而主张单纯切开肌腱的人则认为，单纯切开肌腱可能导致肘关节屈伸和旋后无力、痉挛以及大力水手征畸形。然而，迄今为止的文献报道中，两种技术在疼痛缓解和功能结局方面没有差异。在第三种选择中，肱二头肌长头肌腱（LHBT）保持不变，并应产生腱索效应和对肱骨头的向下力，增加肩峰与肱骨头之间的距离（AHD），防止进展为袖带撕裂关节病。在某些研究中，完整的肱二头肌长头肌腱（LHBT）被横向重新锚定到一个新的凹槽中。目前尚不清楚将肌腱移出