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第5页共4页内蒙古大学创业学院学生家庭经济状况调查表填写要求：1、学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的院纪处分；2、各系要严格根据实际情况进行审核。系专业年级学号填表日期：姓名性别出生年月民族政治面貌家庭所在地省(自治区、直辖市)市县乡(镇)家庭现住址邮政编码身份证号码籍贯省（市）县（市）家庭电话直系家庭成员姓名年龄关系现在何处工作或学习每月工作收入（元）家庭电话（区号）其他收入生源类别：○城市○城镇○农村家庭月人均收入：元/月学费金额：元/年住宿费金额：元/年主要社会关系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭电话与你家经济联系或供养情况家庭借贷款总额：元借贷来源：○亲戚朋友借款○私人贷款○银行贷款○其他申请生源地信用助学贷款条件及要求：1、具有中华人民共和国国籍；2、诚实守信，遵纪守法;3、持有入学通知书（或学生证）；4、学生本人如学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县（市、区）；5、家庭经济困难，所能获得的收入不足以支付在校期间完成学业所需的基本费用；6、提供父母双方身份证复印件；7、提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况须另附证明，如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）；8、承诺毕业后按还款协议准时归还贷款；9、在新学期开始前，向家庭所在县（市、区）的学生资助管理中心申请，每年最高不超过6000元。父亲（或母亲）单位意见每月总收入：元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）简述家庭经济状况单位主管签章：单位联系电话（区号）：单位盖章：年月日家庭所在村委会（或居委会）意见每月总收入：元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）简述家庭经济状况单位主管签章：单位联系电话（区号）：单位盖章：年月日乡镇街道以上民政部门或县级以上教育行政部门意见每月总收入：元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）简述家庭经济状况单位主管签章：单位联系电话（区号）：单位盖章：年月日说明1无特殊理由，以上三栏意见必须完整。各签章、联系电话必须完整

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