脑梗塞教学查房模板

脑梗塞教学查房模板基本情况姓名：吴成昌性别：男床号：16年龄：70岁诊断：多灶性腔隙性脑梗塞第2页,共26页，2024年2月25日，星期天简要病史患者吴成昌，主诉头晕3个月。现病史：患者3个月前开始出现头晕不适。无视物旋转及视物模糊，无肢体活动不灵。症状逐渐加重，为求进一步诊治，门诊拟“椎基底动脉供血不足”收住入院。病程中无饮水呛咳，无意识障碍，无恶心呕吐。近期睡眠饮食尚可，大小便正常，无明显消瘦，癫痫病史40年，现服用苯妥英钠控制病情。查体T36.5`CP80次/分R20次/分BP130/80mmHg吸烟20支/天.第3页,共26页，2024年2月25日，星期天简要病史

双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。瞳孔等大等圆，直径3CM，对光反射灵敏。神志清楚，病理征阴性，四肢肌张力正常。辅检：超声检查前列腺增大。第4页,共26页，2024年2月25日，星期天简要病史主要化验结果：

2012.3.19血常规：白细胞总数5.93*10~9/L，红细胞总数3.5*10~12/L，血红蛋白131g/L，血小板176*10~9/L第5页,共26页，2024年2月25日，星期天简要病史主要化验结果

2012.3.19凝血象：凝血酶原时间CA700011.70秒

2012.3.19生化：钾4.18mmol/L，钠139.0mmol/L,氯104.2mmol/L，肌酐76.6umol/L，尿酸289.umol/L，直接胆红素1.13umol/L总胆红素4.91umol/L，总蛋白66g/L，球蛋白27.4g/L第6页,共26页，2024年2月25日，星期天简要病史特殊检查及重要会诊：2012.3.19心电图：窦性心律2012.3.19头颅CT平扫：1.多造型腔隙性脑梗塞，2.老年性脑改变2012.3.19头颅磁共振：多造型腔隙性脑梗塞第7页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾

定义：脑梗塞是由各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿着血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现的相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。第8页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾

病因：脑梗塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明三大类。

心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动的病人易发生脑梗塞。细菌性心内膜炎心瓣膜上得炎性赘生物易脱落，心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾

非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑梗塞

来源不明：有些脑梗塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源第10页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾临床表现通常发病无明显诱因，起病急骤是主要特征，在数秒或很短时间内症状发展至高峰。个别病人可在数天内呈阶梯式进行恶化。任何年龄都可以发病。常见的临床症状有局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常比较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。第11页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾实验室检查血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能影像学检查:（1）CT检查最常用，发病24小时后脑梗死区出现低密度灶。

（2）MRI检查可以早期显示梗死的大小、部、位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。第12页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾诊断要点

突起偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐或有其他部位的栓塞，有心脏病史者不难诊断。若无心脏病史，临床表现像脑梗塞者，应注意查找非心源性栓子的来源。第13页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾治疗要点：包括脑部病变及引起栓塞的原发病两个方面治疗。

脑部病变所致脑梗塞的治疗（1）早期溶栓治疗，常用的药物有尿激酶、链激酶、重组织型纤溶酶原激活剂。（2）调整血压（3）防治脑水肿（4）抗凝治疗（5）血管扩张剂（6）高压氧治疗（7）外科治疗（8）血管内支架介入治疗第14页,共26页，2024年2月25日，星期天疾病回顾

原发病的治疗主要在于消除栓子的来源，防止脑梗塞的复发。如心脏病的手术治疗，细菌性心内膜炎的抗生素治疗，脂肪栓的扩容治疗，对于气体栓塞可采取头低、左侧卧位等。第15页,共26页，2024年2月25日，星期天护理评估

病史（1）起病情况：询问起病的时间、方式，有无明显的前驱症状和伴发症状（2）病因和危险因素：了解病人的年龄、性别，有无颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、高脂血症及TIA病史。（3）生活方式与饮食习惯：注意是否饮食营养摄入不合理和缺乏体育锻炼，是否长期摄入高盐高脂肪饮食，有无烟酒嗜好（4）心理社会状况：病人的心理反应，家庭经济状况，家人的关心程度。第16页,共26页，2024年2月25日，星期天护理评估

身体评估（1）生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、体温有无异常（2）意识与精神状态（3）头部检查：观察瞳孔大小及对光反射是否正常，有无眼球运动受限、眼球震颤、口角歪斜、饮水呛咳、吞咽困难、失语。椎基底动脉系统动脉硬化脑梗塞可出现眩晕、眼球震颤、吞咽困难等（4）四肢检查：注意有无肢体活动障碍感觉丧失、步态不稳异常不自主运动，四肢肌力肌张力状态。大脑前动脉梗死可引起对侧下肢瘫痪，颈动脉系统动脉硬化性脑梗塞主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍第17页,共26页，2024年2月25日，星期天护理评估实验室检查（1）血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能有无异常（2）影像学检查：头部CT和MRI有无异常改变第18页,共26页，2024年2月25日，星期天护理评估

坠床风险评估55分，予床头警示告知采取加床栏，保持地面干燥，适宜光照等措施；日常生活能力评估95分，予协助完成日常生活。营养状况良好。第19页,共26页，2024年2月25日，星期天患者3月19日入院，存在以下护理诊断1.躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关2.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关3.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关4.焦虑与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关5.有失用综合征的危险与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关6.潜在并发症癫痫发作、偏瘫、失语、脑水肿第20页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施肢体活动障碍护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需要和情感，生活得到满足情绪稳定。措施：（1）生活护理、安全护理、康复护理（2）用药护理：严格把握剂量，密切观察意识、血压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常及时报告医生评价：能按计划进行肢体功能训练，适应卧床生活，未发生并发症第21页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施吞咽障碍护理目标：能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营养，语言、活动、吞咽能力逐步恢复措施（1）评估吞咽障碍程度（2）饮食护理：鼓励病人进食。进食高蛋白高维生素的软食、流质或半流质，避免粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，进食后保持坐位30-60分钟，防止食物反流；实在不能进食者遵医嘱予鼻饲。（3）防止窒息：进食前注意休息，进食时不要说话，床旁备吸引装置，若病人呛咳误吸或呕吐，立即取头侧位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。评价：吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到满足，舒适感增强第22页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施语言沟通障碍护理目标：病人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、压疮、各种感染措施（1）心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关心、理解、尊重病人（2）沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手势等简单有效的方式（3）语言康复训练:肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练评价：患者已能正确描述自己的病情，能按计划进行语言训练，可以进行简单的沟通第23页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施焦虑护理目标：病人不再心情烦躁焦虑措施心理护理：及时发现病人的心理问题，进行针对性的心理治疗，消除病人思想负担，稳定情绪，增强战胜疾病的信心评价：患者情绪稳定，心情不再烦躁，对战胜疾病信心增强第24页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施有失用综合征的危险护理目标：肢体瘫痪没有继续发展，能够进行日常生活功能训练措施（1）早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体位置，体位变换，床上运动训练（2）恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练、日常生活训练（3）综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗促进康复评价：