2023中国基层高血压防治方案 CRHCP 解读（全文）

2023中国基层高血压防治方案CRHCP解读(全文)本研究之前的证据表明，药师主导或护士主导的团队护理在改善高血压患者的血压控制方面是有限的。然而，很少有研究调查社区卫生工作者主导的干预措施在高血压控制方面的作用。社区卫生者的职责包括筛查和测量血压，提供健康教育，并支持改变生活方式和改善服药高血压是全球心血管疾病和过早死亡的主要可预防危险因素。约75%的高血压患者生活在低收入和中等收入国家。我国高血压患病率较高，且呈上升趋势。一项全国性调查显示，2013～2014年，中国有2.92亿成人(27.8%)患高血压(血压≥140/90mmHg或使用抗高血压药),与2002年的数据相比，高血压患者增加了1.39亿人。当高血压被定义为血压≥130/80mmHg时，其在中国一般人群中的患病率翻了一番。随机临床试验证明，抗高血压治疗可降低心血管疾病风险和死亡率。然而，在一般人群中，得到最佳治疗和控制的高血压患者比例较低,尤其是在资源匮乏的环境中。例如,2013～2014年，中国农村只有5.5%的高血压患者血压得到控制(<140/90mmHg)。在低收入环境中实施高血压治疗计划的可行、有效和可持续的策略将乡村医生是中国农村的社区卫生工作者，服务于初级卫生保健的第一线。近年来，乡村医生接受了不同程度的医疗培训，在初级保健中发挥了更大的作用，包括慢性病管理。例如，乡村医生参与高血压的筛查、诊断和治疗。中国农村高血压控制项目(CRHCP)旨在中国农村高血压患者中检验以乡村医生为主导的多方面干预与常规治疗在18个月以上的血压控制效果。此外，我们测试了实施比2018年中国高血压指南(<140/90mmHg)更严格的血压治疗目标(<130/80mmHg)的可行性和可接受性。CRHCP是一项开放的整群随机试验，在中国农村三个省(辽宁，陕西和湖北)的326个村庄进行。该研究被设计为两阶段试验。第一阶段，主要结果是18个月时的高血压控制。第二阶段数据收集还在进行中，评估的主要结果将是36个月内的心血管疾病事件。在这里，326个村庄被分配到干预组(乡村医生主导的多方面干预)或对照组(加强常规护理)。干预组的乡村医生接受了标准化血压测量、基于方案的降压治疗和健康指导方面的培训。在本项研究中，乡村医生实施了多方面的干预方案。主要包括：滴定抗高血压药物，向患者提供折扣或免费药物，对生活方式改变和药物依从性进行健康指导，指导患者进行家庭血压监测，并组织社会支持小组。乡村医生由乡镇医院或疾病控制中心的初级保健医生监督。初级保健医生审核患者的血压招募到试验中，其中来自163个干预村的17,407名受试者和来自163个对照村的16,588名参与者被纳入意向性治疗分析。最后一次为期18个月的随访是在2020年8月进行的。在18个月内，干预组有1,953名患者和对照组有2,064名患者失访。此外，干预组的15,454名受试者中有40名和对照组的14,524名受试者中有24名在18个月的随访中缺少血压数据，被排除在18个月的分析之外。具体研究流程如下图所示：patientsenrolledtoenhanusualcare1953patientslosttofollow-up15454patientscompleted18-mofnlow-uF联dttbhkad联dttbhkaddinsmlmmha18个月时，干预组15,414例患者中有8,865例(57.0%),对照组14,500例患者中有2,895例(19.9%)收缩压低于130mmHg,舒张压小于80mmHg,组间差异为37.0%(95%CI34.9～39.1,p<0.0001)。在调整重要可变量参数后，这种差异仍然存在：37.1%(95%CI35.0～39.2,p<0.0001)。同样，干预组15,414例患者中有11993例(77.3%),对照组14,500例患者中有6,447例(44.5%)在18个月时收缩压低于140mmHg,舒张压低于90mmHg,组间差异为32.7%(95%CI30.6～34.9,p<0.0001)。这说明干预组血压控制达标率显著高于对照组。Numherofpatients细这项随机试验表明，乡村医生主导的多层面干预项目对改善中国农村地区的高血压控制是显著有效的。与对照组相比，干预组患者的收缩压和舒张压平均降幅较大。干预组超过一半的患者在18个月时达到了低于130/80mmHg的血压目标，超过四分之三的患者达到了低于140/90mmHg的血压目标。本研究中血压控制的患者比例远高于以往的试验，收缩压和舒张压的净降幅甚至超过理想情况下抗高血压治疗疗效试验中观察到的降幅。此外，本研究样本量较大，清楚地表明了乡村医生主导的多方面干预可以达到更严格的血压治疗目标。在患者、卫生保健提供者、卫生系统和社区层面都存在控制高血压的障碍。由于距离主要医疗中心较远，难以吸引医生到偏远农村地区行医，中国农村地区很难获得高质量的医疗服务。乡村医生通过向农村居民提供基本的初级卫生保健来填补这一空白，他们可以接受培训，以解决控制高血压的多层次障碍。乡村医生接受过不同程度的医疗培训，能够遵循标准的血压测量和治疗方案。此外，乡村医生与病人住在同一区域，这不仅使他们能够提供便利的医疗保健，而且可以与患CRHCP试验中由乡村医生主导的实施策略是基于中国新型农村合作医疗的政策和改革目标，如规定保