第五章 住院病案管理课件

第5讲住院病案管理苏静医学信息管理教研室第五章住院病案管理第一节住院病人的信息采集住院病案信息采集是信息加工、统计分析、提供利用的基础工作。是住院病案形成的初始环节。住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据第五章住院病案管理一、住院病人的信息（一）、住院病人的信息包括 1、病人基本信息

2、医疗信息 3、相关资料

（1）医疗统计信息：如确诊日期，住院天数、转归、诊断符合情况等。

（2）病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录。

（3）医疗费用及其他：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。第五章住院病案管理(二)住院病人信息采集工作的意义住院病案信息采集是信息加工、统计分析、提供利用的重要环节。医疗机构的各个部门之间既分工又协作，相关部门间主要靠“病案”这一信息载体传递病人的临床信息，开展医疗活动。没有病人信息的采集工作，就无法形成医疗工作的备忘录——“病案”；没有“病案”，也就难以顺利开展医疗工作。病案记录总是融入医学的最新发展成果，凝聚着医务人员的智慧结晶。第五章住院病案管理二、住院病人信息采集工作常用表格住院病案形成过程中所用的表格主要有两类住院处（入院登记处）等医疗辅助部门使用的各种信息登记表临床医疗部门填写的各种临床信息表单我们主要学习第一类表格第五章住院病案管理(一)住院证(住院通知单)1．用途住院证(住院通知单)是由门、急诊医师根据病情需要给门、急诊病人签发的一种表格式医学文书。主要作用(1)病人基本信息载体(2)住院通知书(3)简单告知和约定第五章住院病案管理2．基本格式三栏式病人初诊信息栏病人社会信息栏住院须知（部分医疗机构没有）第五章住院病案管理第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名等；第五章住院病案管理第二栏是病人社会信息栏，一般包括病人身份证号、婚否、籍贯、职业，病人家庭住址、电话、邮编，病人工作单位、联系人、联系电话，以及医疗费报销方式等；第五章住院病案管理第三栏是住院须知(部分医疗机构没有此栏)，包括收取住院预交金、办理人院手续流程、简单的人院病人行为要求等。第五章住院病案管理(二)住院病人登记表1．用途是收集住院病人基本信息的源头，在信息系统不完善、病案信息数字化管理尚未完全实现的医疗机构，目前仍然在使用住院病人登记表。它是住院处向病房、病案统计科传递住院病人信息载体的工具。不是住院病案的组成部分是传递住院病人信息的工具第五章住院病案管理基本格式一栏式，一份一联，一份二联，一份三联认真对待信息收集中的各种问题第五章住院病案管理第五章住院病案管理(三)住院病案首页住院病案首页位于一册病案之首，以确认本册记录的归属。1．用途是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中最重要的内容，是原始数据。这些数据为管理提供了科学依据。病案首页填写的规范和质量，直接影响着医疗服务监督的公平性和准确性。医疗纠纷处理、医疗保险费用的理赔也要与病案首页进行核实。第五章住院病案管理住院病案首页最重要的内容基本格式2001年10月11日[卫医发（2001）286号文件]规定格式符合《统计法》、医院管理、基本医疗保险和国际疾病分类ICD-10的要求第五章住院病案管理2．基本格式正面第五章住院病案管理反面第五章住院病案管理二、住院病人信息采集工作实践包括病人基本信息采集和病人临床信息采集两部分。前者是以住院登记方式来完成；后者以临床病案书写方式来完成。病案专业技术人员和临床医师必须掌握的一项基本技能。住院病人信息采集工作先后经历4个阶段，最终形成一份完整的住院病案。重要组成部分紧密结合病人整个住院过程第五章住院病案管理1．病人初诊信息的采集阶段2．入院病人基本信息的采集阶段3．住院病人医疗信息的采集阶段4．住院病人各种信息的整理归档阶段第五章住院病案管理住院病人信息采集操作流程门、急诊对病人初诊信息的采集阶段采集执行者门、急诊医师挂号员信息记录在门诊病案住院证（住院病人信息采集的起点）第五章住院病案管理住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段采集执行者住院处的登记人员问答方式信息记录在住院登记表HIS系统中注意信息采集过程中遇到的困难第五章住院病案管理临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段最重要的环节采集执行者病房主管医师护士医技人员信息内容病人所有医疗信息病程记录护理记录各种化验检查单根据病案书写规范和病案格式规范在上级医师和病案专业人员的培训指导下记录书写注意缺项的问题第五章住院病案管理病案管理部门对住院病人各种信息资料的整理归档阶段所有住院资料信息二次加工形成住院病案第五章住院病案管理(二)国家标准病案首页各项正确填写方法及相关规定填写首页的项目有其严格的规范，我国医疗机构统一执行2001年卫生部颁发的修订后国家统一病案首页填写标准，具体如下。1、填写要求2．病案首页疾病诊断的填写填写标准详情第五章住院病案管理四、住院病人信息采集与医院统计住院工作统计常用指标包括住院病人动态统计治疗效果统计病床使用统计诊断符合情况统计危重病人抢救统计疾病和手术分类统计婴儿出生情况统计医院感染统计第五章住院病案管理信息采集和医院统计是一条流水线上两个环节统计一般由病案信息统计专业人员负责分类编码不能只依赖病案首页中填写的诊断和手术操作名称要查看病历内容核对无误再编码，保证疾病分类正确错误的数据将会带来错误的结果第五章住院病案管理五、信息采集工作的质量监控住院病人医疗信息的采集，应遵循国家标准病案首页相关项目的规定，遵守所在省、市或地区推行的住院病案书写规范化要求，完整、准确地填写。保存病案的最低质量标准可清楚辨认某人的病案信息有确切简明扼要的记录内容项目俱有签名和日期每次和病人接触都应用记录满足5个需要第五章住院病案管理第二节住院病案的登记与管理病案登记工作是将有关病案的资料根据不同目的和需要收集到一起，进行有选择的或提纲式的简记，使其成为系统的资料，便于管理和应用是病案管理的组成部分是信息的二次开发手工登记逐步退出，采用计算机完成第五章住院病案管理一、病案登记工作的概念及意义1．概念病案登记工作是将有关病案的资料根据不同目的和需要收集到一起，进行有选择的或提纲式的简记，使其成为系统的资料，便于管理和应用。它是病案管理中一个必要的组成部分，是病案信息的二次开发，是病案管理的基础。第五章住院病案管理２．意义1．便于了解每个编号病人的情况，掌握住院病案发展的动态。2．可明确病人是否已在医院有过病案。保证病案管理系统的完整性，是进行系统编号的关键。3．避免病案号码的重复发放或将相同的号码发给不同的病人。4．根据登记情况计算每日住院病人的人数，提供统计数据。5．了解各临床科室的住院情况，为病案的查找提供线索。第五章住院病案管理二、病案登记的要点(一)第一次到医院就诊的病人(二)无病案的病人(三)有病案的病人(四)出院病人的病案处理第五章住院病案管理三、登记的种类(一)住院病案登记(二)各科出院病人登记(三)转科登记(四)诊断符合情况登记(五)死亡与尸体病理检查登记第五章住院病案管理第三节病案内容排列一、住院病案的形成（一）、住院病案的形成建立住院病案并分派病案号病房医师、护士的诊疗和护理记录病人的最后诊断、治疗过程和出院记录病人住院期间的所有资料返回病案科病案的整理和装订第五章住院病案管理（二）、一份完整病案的标准必须包括“按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果”有足够的资料证实已作出的诊断叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程叙述最后的诊断及外科手术操作第五章住院病案管理由治疗病人的医务工作者签名以证实无误若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的治疗完整的收集病人所有医疗资料及相关资料严格按照资料顺序的规定进行整理、装订完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的准确无误的归档第五章住院病案管理二、病案的排列方式

（一）一体化病案（简称：IMR）

一体化病案是指所有的病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。优点：向使用者提供一个按时间发展顺序表示的某一医疗事件的全貌。缺点：不能进行同类资料的比较。最常见的一体化病程记录，把所有病程记录按时间顺序排列，其他资料另外排放第五章住院病案管理（二）资料来源定向病案（简称：SOMR）根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。如医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。

目前，我国住院病案排列基本上都是采用此方法。第五章住院病案管理资料来源定向病案优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比较化验检查结果；缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案方可以了解。第五章住院病案管理结构化病案也称表格病案，遵循同一形式的计划好的表格，应能适用于所有情形有利于实现人工到自动化的转变缺乏对个别问题进行描述的空间，受到格局的限制病案的结构化并非完全等同于采用表格记录的方式适用于“既定性信息”的记录第五章住院病案管理（三）问题定向病案（简称：POMR）

为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式，根据问题记录排列。问题定向病案的组成：

1.数据库（设计好的结构病案填写与录入）

2.问题目录（于病案首页，如同书的目录）

3.医疗计划（诊断、治疗、教育计划）

4.病程记录（叙述性或流程表式）

5.出院摘要第五章住院病案管理问题定向病案的作用很有用的交流工具，可以使病案资料明确的显示出来在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学完善了医疗评价的资料检索把病人看作一个整体，提高了医疗质量问题定向病案适用于一些小医院、诊所或初级卫生保健中心第五章住院病案管理三、出院病案的排列次序我国最常见的病案排列是资料来源次序排列住院病案和出院病案编排顺序几乎相反特别是护理记录和医嘱部分符合人们按时间发展阅读的习惯，并能迅速找到资料并非绝对的标准，根据“使用上的要求”编排第五章住院病案管理（一）出院病案一般分5部分病案首页医疗部分检验记录护理记录各种证明材料第五章住院病案管理（二）住院病案一般排列顺序体温单（时间倒序）医嘱记录单（时间倒序）入院记录，入院病历诊断分析及诊疗计划病程记录计划治疗内容有手术时麻醉记录单手术记录单术后记录单特殊病情及特殊治疗记录单（时间顺序）第五章住院病案管理会诊记录单（时间顺序）X线透视及摄片检查报告单（时间顺序）病理检查报告单（时间顺序）特殊检查报告单（时间顺序）检验记录单（页码顺序）检验报告单（时间顺序，自上而下，浮贴专用纸左侧）第五章住院病案管理中医处方记录单特别护理记录单（特护放特护夹内）病案首页住院证（贴于病案首页反面左上方）门诊病历上次住院病案或其他医院记录第五章住院病案管理（三）出院病案的一般排列顺序目录页住院病案首页病历入院记录病史家族史体格检查初步诊断拟诊讨论第五章住院病案管理病程记录（时间顺序）病程记录转科记录会诊记录麻醉记录术前记录（包括术前讨论）手术记录术后记录交接班记录出院记录或死亡记录死亡讨论记录及其他一切有关病程的记录第五章住院病案管理治疗图表治疗计划X线检查报告各种特殊检查报告（心、脑、肾等）血尿便痰常规检查登记单各种化验报告病理检查报告特别护理记录第五章住院病案管理体温脉搏图表医嘱单新生儿病历入院证、手术同意书、领尸单等护士病案随诊或追查记录来往信件、证明书尸体病理检查报告第五章住院病案管理第四节住院病案的收集与整理一、病案的基本内容病人鉴别资料病人病史记录有关的体格检查记录病程记录诊断及治疗医嘱会诊记录拟诊讨论记录治疗计划所施治疗方法的医嘱第五章住院病案管理病人知情同意书病危通知书医疗操作、手术同意书临床观察记录体温单护理记录特护记录操作及实验室检查报告第五章住院病案管理医疗结束时的结论（出院记录）最后诊断治疗结果治疗过程出院后建议病案的特殊标志迅速引起使用者的注意以特殊的标志标识显示第五章住院病案管理二、出院病案的收集病人出院24小时之内记录未能按时收回的病案注意收集住院前送达病房的病案或滞后的检验报告单第五章住院病案管理三、出院病案的整理病案管理人员要负责对病案的书写质量作出鉴别分析促使医务人员提供完整的病案记录第五章住院病案管理根据医院工作法规要求每册出院病案所涉科别项目必须填写完整每种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定齐全所有外科手术中切除的组织必须有病理报告每项记录必须有病人的姓名、病案号、日期和医师签字第五章住院病案管理要求病案管理人员具备一定的基础医学和临床医学知识对正确的病案记录有详细的了解能根据病案记录分析病案内容的完整性能按要求整理出合格的病案第五章住院病案管理出院病案整理的任务要求按时收回或签收出院病案整理出院病案逐页检查姓名、病案号病案书写是否清晰、工整、易认各种必要检验报告是否齐全，粘贴是否规范按要求顺序整理、排序、装订、归档第五章住院病案管理出院病案整理的任务要求检查各项记录是否完整记录不全，书写有误，及时通知有关医师补写或重写及时准确好出院病案的各种登记字迹工整、清晰、易认用钢笔书写登记日期年月日一一注明第五章住院病案管理出院病案整理的任务要求使用病案全程计算机网络化管理时，及时录入病人出院信息病案装订以左边和底边为准，对齐所有记录，做到平整美观第五章住院病案管理四、检查、检验报告管理的意义病案资料的重要组成部分病案质检的重点内容之一检查、检验结果一般具有滞后性第五章住院病案管理检查、检验报告管理的方法建立签收制度专人管理确定重点做好登记进行系统整理规格要求整理要求小张化验单采用叠瓦式粘贴检验结果采用阴蓝阳红标注左底为齐，无损剪贴第五章