血栓弹力图TEG在输血管理方面的应用

血栓弹力图TEG在输血管理方面的应用为何要对输血进行管理？第2页,共45页，2024年2月25日，星期天“血荒”将长期存在，节约用血需“精益求精”全国各地频发血荒，科学指导成份输血，优化输血方案迫在眉睫。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天输血感染并发症HIV肝炎乙/丙/丁/庚型肝炎巨细胞病毒感染寄生虫感染梅毒螺旋体疟原虫弓形虫其他感染EBV感染微小病毒感染人类T淋巴细胞病毒输血感染并发症第4页,共45页，2024年2月25日，星期天临床需要输血原因血液疾病危重症严重创伤术后颅脑手术腹部手术骨科手术血友病血小板减少性紫癜白血病颅脑创伤多发创伤药物干预抗血小板药物（阿司匹林、波立维）抗凝药（低分子肝素）输血需求DIC多脏器功能衰竭消化道出血凝血因子缺乏/DIC纤溶亢进凝血因子消耗/生成障碍纤溶亢进内皮受损创伤性凝血（低凝/纤溶亢进）手术止血不当低凝、纤亢肝素残留药物过量/残留第5页,共45页，2024年2月25日，星期天输血管理的目标在最恰当的时机给予最需要的患者最合适的血液制品避免患者不必要的输血，减少输血并发症最大可能改善患者的预后减轻患者经济负担第6页,共45页，2024年2月25日，星期天传统凝血检测的局限性第7页,共45页，2024年2月25日，星期天基础知识回顾>>凝血系统

凝血分为外源性和内源性凝血2条途径内源性途径外源性途径血小板激活，释放，聚集凝血酶激活纤维蛋白原纤维蛋白交织血栓形成XIIXIIa第8页,共45页，2024年2月25日，星期天基础知识回顾>>凝血系统

凝血过程主要分为3个阶段

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集外源性途径内源性途径ADP：二磷酸腺苷；TXA2：血栓素A2凝血系统简易示意图凝血过程3阶段：第1阶段：凝血酶原激活物的形成第2阶段：激活凝血酶原，形成凝血酶第3阶段：纤维蛋白原被激活，形成纤维蛋白交织网，并与血小板相互作用，形成血栓纤溶酶，降解纤维蛋白，生成FDP(d-dimer)肝素的作用：辅助ATIII，抑制凝血酶生成XIIIa因子交联第9页,共45页，2024年2月25日，星期天传统凝血检测指标出血血栓正常凝血凝血瀑布血小板PTTPT/INRPLT计数出血时间血小板聚集D-dimersFDPs第10页,共45页，2024年2月25日，星期天PT/INRAPTT出血时间D-dimerFDPPLT计数

凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶传统凝血检测存在很大局限性第11页,共45页，2024年2月25日，星期天传统凝血检测存在很大局限性APTT和PT检测检测样本为血浆，无血细胞参与不包括血小板对凝血的贡献（约80%的凝血块强度由血小板贡献）不包括纤维蛋白原功能检测PT/APTT仅能反应凝血启动阶段（只能反应4%凝血酶的生成）不能预测血栓风险，不能判断预后纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定FDP和D-dimer仅反映纤溶阶段，不反映凝血过程传统检测只能提供整个凝血过程的一些片段信息,检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估第12页,共45页，2024年2月25日，星期天指南/文献传统凝血检测与临床相关性差严重创伤出血处理的欧洲指南2013【1】PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”2013【2】APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。中华医学会严重创伤输血专家共识2013解读【3】常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。大量文献均证明传统凝血检测与临床预后相关性差APTT时间的增加与外科手术后的肝素反跳无关TenejaetalCanJAnesth2009;56:7在急诊科引入快速TEG能够替代传统凝血测试：来自1974例连续的创伤患者的经验。”AnnalsofSurg2012:Sep;256(3):476-86APTT、INR-PT、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列“常规”

凝血检测，已被证实对CPB术后的出血没有任何的预测价值

CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）第13页,共45页，2024年2月25日，星期天新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的细胞学基础的凝血模式：启动---放大---扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用传统凝血理论新型细胞学理论96%4%第14页,共45页，2024年2月25日，星期天血栓弹力图能监测什么？第15页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG®5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性

凝血状态检测整个凝血过程检测:∆血凝块强度/时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献第16页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG有4种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118sTEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30特殊价值：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA+A激活---AA图A激活----纤维蛋白图第17页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG®的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为例）血栓形成的动力学原理反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度LY30最大凝块强度–血栓的最大强度在最大凝块强度(MA)值确定30分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝血参数：

R时间K时间AngleMA纤溶参数：LY30第18页,共45页，2024年2月25日，星期天*Copyright©2012HaemoneticsCorporationTEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解第19页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG技术的优势全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）的贡献检测结果与临床症状相符合。与凝血细胞机制的“三个阶段”相吻合；又检测了纤溶状态R——启动阶段K——放大阶段a角——扩增阶段，凝血酶爆发LY30——纤溶4.

快速检测，辅助临床治疗第20页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险血栓风险第21页,共45页，2024年2月25日，星期天肝素酶对比检测绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致第22页,共45页，2024年2月25日，星期天血小板图检测---血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效ADP(Adenosinediphosphate)–检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient®)噻氯吡啶(Ticlid®)AA(ArachidonicAcid)–检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林

Full(ADP&AA)基线药物作用(ADP,AA)纤维蛋白血小板图描记图血小板图3个重要参数抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP幅度MACKTEG小板图检测原理MACKMAADP/AAMAAA全部血小板对血凝块强度的贡献B

被抑制的血小板部分A/B%就是药物对血小板的抑制率AB枸橼酸抗凝管肝素抗凝管第23页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG的每种检测参数都有明确的正常范围和对应的临床意义检测类型常用参数正常范围参数意义临床价值普通检测R5-10min代表凝血启动阶段，凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足,或者受抗凝药物及血液稀释影响（反之）K1-3min血凝块生成速率，代表纤维蛋白原的功能K时间延长提示纤维蛋白原功能不足（反之）Angle53-72ºAngle角增大提示纤维蛋白原功能增强（反之）MA50-70mm主要反应血小板功能MA值增大：提示血小板功能亢进（反之）LY30<7.5%反映纤溶功能（结合D-dimer，可更好区分原发性和继发性纤溶亢进）LY30增大，提示纤溶亢进EPL<15%EPL增大，提示纤溶亢进快速TEGACT86-118s代表凝血因子的功能延长：反应凝血因子功能不足（反之）肝素酶对比检测R-R’R>10min，且R-R’>2min，提示患者体内有明显肝素残留判断出血原因是否与肝素残留有关（介入手术、透析、体外循环术后）血小板图检测ADP抑制率ADP抑制率<30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂抗血小板作用不足AA抑制率AA抑制率<50%*

，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可为ADP类抗血小板药物个体化治疗提供治疗窗35-50mm为外科提供手术时机MACKMACK≥68mm是预测PCI后接受氯吡格雷治疗期间，HPR风险增加3倍*SambuN,etal。Heart,2012,98(9):706-711.第24页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.Ji检测类型常用参数临床意义临床措施普通检测(r-TEG)R<4min酶动力型高凝抗凝药物14min<R<20min凝血因子

FFP8ml/kgR>20min凝血因子

FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能

0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能

血小板α<45°纤维蛋白原水平

纤维蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶肝素酶对比检测R与R’比较肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和（具体略）血小板图检测AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板药效不足，可加量抗血小板药物或调整药物类型合并临床出血，血小板抑制情况抑制率>75%3提示血小板功能过度抑制，可减量/停用血小板或者给予输入适量PLTMAADPMAADP<31mm,提示血小板功能过度抑制，原则同抑制率BlidenKP,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2007,49(6):657-666.第25页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG临床应用范围广泛抗血小板药物监测阿司匹林/氯吡格雷抵抗抗血小板药物引起的出血风险围术期凝血/出血监测术前准备服用阿司匹林/氯吡格雷及抗凝药物治疗者血友病等特殊患者术中监测肝素抗凝效果出血原因成分输血术后肝素中和是否完全（CPB手术）手术切口出血2次手术风险评估血栓事件评估（肺栓塞、支架内血栓/桥血管血栓）急危重症患者是否合并DIC？分期？危重程度/预后评估出血原因/成分输血严重外伤患者纤溶亢进诊治是否需要大输血临床不明原因出血出血原因？成分输血？抗凝药物效果监测（尤其反复血栓事件者）低分子肝素/普通肝素X因子抑制剂DTI其他：溶栓治疗/脑卒中风险评估等第26页,共45页，2024年2月25日，星期天多项指南推荐使用TEG指导临床用血发表时间指南输血建议2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及麻醉师大出血管理指南处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年美国心脏病协会（ACCF/AHA)心外科手术指南围术期出血、输血管理IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）第27页,共45页，2024年2月25日，星期天多项指南推荐使用TEG指导临床用血发表时间指南输血建议2010年严重创伤出血处理的欧洲指南诊断和监测失血程度

监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。(1C)推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理

如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制,应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧洲指南监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C)第28页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）欧洲麻醉学会(ESA)近期发布“围手术期严重出血管理指南”2013第29页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）凝血状态评估该指南建议，根据床旁（POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导心外术中出血的止血干预（1C）。血小板功能评估该指南建议，术前进行血小板功能检测来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。凝血管理血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。医疗费用在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于血栓弹力图）能够减少输血相关费用（B）。在血栓弹力图指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关（C）。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）心外科停用阿司匹林、氯吡咯雷治疗会增加血栓形成发生风险；持续使用增加出血风险（A）。在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。对于心血管手术后早期出现出血的患者，在不增加术后出血风险的情况下，建议使用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗（2C）。

产科出血

APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）。儿科手术建议根据床旁血栓弹力图监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。

第31页,共45页，2024年2月25日，星期天麻醉指南

---欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）骨科与神经外科出血在行紧急神经外科颅内手术前，建议中断双重抗血小板治疗。在神经外科手术中，应权衡持续使用阿司匹林治疗的获益与风险（1B）。术前应用二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂或口服新型抗凝血药可增加严重出血和脑出血(ICH)，二者联合使用时尤为如此（B）。在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。内脏手术和移植手术出血在慢性肝病（CLD）中，术前PT和INR轻中度延长不预示患者存在出血（C）。建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天新鲜冰冻血浆（FFP）当PT、APTT>1.5倍参考值，INR>1.5或者TEG参数R值延长时，推荐输入FFP（1B）Fib和冷沉淀推荐根据TEG参数K值和a角决定是否继续输入，紧急情况下，应使Fib浓度至少达到1.0g/L(1C)血小板推荐根据TEG参数MA值及时调整血小板输注量（1C）如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制（1C）成分输血应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括TEG）及时调整血液成分的输注量抗纤溶治疗根据TEG参数指导抗纤溶药物（2C）共识摘要第33页,共45页，2024年2月25日，星期天成分输血将TEG用于指导输血管理、紧急情况下15-30min提供同型相容红细胞（而非直接发放O型红细胞）等观点，对严重创伤的患者的输血治疗提出了较合理的推荐意见。Fib和冷沉淀当Fib<1.5-2.0g/L或TEG表现为功能性Fib缺乏时，应输注Fib或冷沉淀，而对于产科大出血患者，Fib下降的更快，更加推荐早期补充冷沉淀。DICD-二聚体及TEG检测可提供早期预警信号。大量输血早期输注足量的FFP、血小板和冷沉淀，早期防治创伤性凝血病，可有效预防DIC总则常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。而TEG包括凝血和纤溶两部分，能动态反映凝血状态。因此，对于有条件的医疗机构，推荐使用TEG动态评估创伤性凝血病的特征和指导输血。共识解读摘要第34页,共45页，2024年2月25日，星期天TEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床第35页,共45页，2024