难治性中西医结合诊治策略

难治性中西医结合诊治策略

定义分类病因诊断依据临床表现并发症治疗:西医.中医调护内容定义分类病因诊断依据临床表现并发症治疗:西医.中医调护第2页,共41页，2024年2月25日，星期天

肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病所引起的一组临床症侯群。难治性肾病综合征是指原发性肾综中的频繁发作潋素依赖和耐药病例的总称。定义第3页,共41页，2024年2月25日，星期天定义复发:

指正规治疗病情完全缓解后,7天内至少连续3次尿蛋白++频繁复发:

半年内2次或1年内3次以上复发激素依赖:

皮质激素停药或减量2周内复发,

且重复3次以上者激素抵抗:

激素足量治疗8周以上无效者,包括初治耐药和复发后变为对激素耐药的病例第4页,共41页，2024年2月25日，星期天分类

1、原发性肾病综合征2、继发性肾病综合征第5页,共41页，2024年2月25日，星期天原发:微小病变、系膜增生、局灶硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。继发:

狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾损害分类第6页,共41页，2024年2月25日，星期天病因

1、感染。2、药物。3、毒物及过敏。4、肿瘤。5、多系统疾病。6、家族遗传及代谢性疾病。7、其他：子痫、移植肾慢性排异等。继发性肾病综合征在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。第7页,共41页，2024年2月25日，星期天病因感染严重低蛋白血症肾病病理类型患者医从性差治疗不规范:用量、疗程其他:高脂血症、高凝状态、血栓形成导致难治性肾综的常见原因第8页,共41页，2024年2月25日，星期天诊断依据

1、大量蛋白尿（每日大于3.5克）。2、低蛋白血症（血浆白蛋白〈30克/日〉。3、高脂血症。4、水肿。其中1、2项为必备，但是严重的低蛋白血症时，尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临床诊断肾综时须对此注意。排除了继发性肾综，便可诊为原发性肾综。第9页,共41页，2024年2月25日，星期天临床表现大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存）。第10页,共41页，2024年2月25日，星期天并发症1、感染2、血栓或栓塞。3、急性肾衰竭。4、营养不良。5、小儿生长发育迟缓。

第11页,共41页，2024年2月25日，星期天1、降脂治疗。2、降压治疗。3、利尿治疗。4、急性肾功能衰竭5、抗感染4、中药皮肤、直肠透析二、对症治疗治疗一、一般治疗1.休息2.饮食第12页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗三、引起肾综的根本疾病的治疗目前主要使用激素、细胞毒药物治疗。激素治疗的原则是首始量要足，治疗剂量使用时间足够长,减量要慢，维持时间要长。

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初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为1mg/kg/d，必要时用至1.5mg/kg/d，小儿用量约为每公斤2~2.5mg/kg/天，年龄越小则用量越大，但每天不宜超过80mg。1、首始治疗阶段治疗第14页,共41页，2024年2月25日，星期天

通常用大剂量激素8周后便须减量，每周减量为原先每日剂量的10%，成人每周减量一般为5mg，如果经8周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化，即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺0.2加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日一次或每日2~3/体重，小儿的量可稍大一些，累积总量小于150mg/kg。）2、减量治疗阶段治疗第15页,共41页，2024年2月25日，星期天激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗，持续治疗时间长短不一。3、持续治疗阶段治疗第16页,共41页，2024年2月25日，星期天CTX治疗NS已证实是有效的药物要联合用药剂量问题在原发性NS治疗中大剂量冲击缺乏实证医学的证据第17页,共41页，2024年2月25日，星期天MMF治疗肾病综合征用于缓解NS时要联合用药目前无与CTX的比较最大的益处是副作用小很有前途的维持性用药感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的副作用费用是限制其广泛使用的最大障碍第18页,共41页，2024年2月25日，星期天雷公藤多甙治疗NS是可选择的联合用药方式单独使用一般只是维持用药疗效与剂量有关肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道副作用、不育是常见的副作用致畸仍在研究中第19页,共41页，2024年2月25日，星期天ACEI与NS的治疗ACEI降尿蛋白的作用与ALB浓度有关ACEI降尿蛋白的作用与剂量有关ACEI降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量ACEI是辅助用药ACEI可有益于维持血浆白蛋白第20页,共41页，2024年2月25日，星期天ARB与NS的治疗ARB降尿蛋白的作用与ACEI类似两类药物可互换两类药物可合用第21页,共41页，2024年2月25日，星期天NSAIDs与NS现认为该类药物已无使用价值降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价在NS中使用尤易导致ARF第22页,共41页，2024年2月25日，星期天中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病中。中医认为本病是先天不足，或烦劳过度，损伤正气或久病失治、误治；引起脏腑气血、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。四、中医中药治疗治疗第23页,共41页，2024年2月25日，星期天肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌肤则为水肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肝阴虚则肝阳上亢。治疗四、中医中药治疗第24页,共41页，2024年2月25日，星期天病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，形成恶性循环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪阻滞更甚，致病情迁延难愈。治疗四、中医中药治疗第25页,共41页，2024年2月25日，星期天[主证]面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前1周或未用激素阶段。[治法]温补脾肾，利水消肿。[方药]真武汤加减。 茯苓12克、白术9克、附子6克、草果10克、干姜10克、大腹皮15克、白茅根15克、甘草3克。脾肾阳虚型治疗第26页,共41页，2024年2月25日，星期天[主证]轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。[治法]滋阴降火。[方药]二至丸和大补阴丸。旱莲草15克、生地24克、枸杞子12克、女贞子12克、地骨皮15克、知母30克、龟板（先煎）30克、元参15克。

阴虚火旺型治疗第27页,共41页，2024年2月25日，星期天[主证]浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。[治法]阴阳双补。[方药]济生肾气丸加减。熟地15克、山药30克、山萸肉30克、茯苓15克、丹皮8克、附子6克、肉桂6克、车前子（另包）30克、牛膝15克、麦冬15克。阴阳两虚型治疗第28页,共41页，2024年2月25日，星期天[主证]面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。[治法]补脾益肾、利水化湿。[方药]参苓白术散和右归丸加减。党参15克、白术20克、茯苓20克、扁豆15克、山药20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟丝子15克。脾肾气虚型治疗第29页,共41页，2024年2月25日，星期天[主证]面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。[治法]滋补肝肾。 [方法]六味地黄丸加减。熟地黄20克、山萸肉15克、山药12克、泽泻9克、丹皮9克、茯苓15克、甘草6克。肝肾阴虚型治疗第30页,共41页，2024年2月25日，星期天在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒，中医认为，肺主表，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表，常用玉屏风散配和治疗。肾综病人，久病入络，必有瘀血内停，故在激素治疗的各个阶段使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药，如丹参20克、桃仁12克、红花5克、川芎12克、当归尾9克、赤芍9克、益母草15克、怀牛膝9克、全虫3克、地龙9克等。治疗其他第31页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗

首始治疗阶段由于强的松及CTX用量大,不可避免地出现明显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏综合征等,临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状.第32页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗首始治疗阶段中医治疗的目的:

就是减轻西药的副作用,使西药能更好地发挥作用,我们采用养阴清热解毒佐以活血化瘀为原则,选用生地、麦冬、旱连草、蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎内服,每日1剂.即用肾康1号.

第33页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗首始治疗阶段面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。第34页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗首始治疗阶段对照组%8W12W16W治疗组8W12W16W面红、满月脸100100100858070痤疮、易激动、859090707345失眠、口干咽燥859092806047舌质红、舌苔黄腻909592806048N=64第35页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗由于激素的减量,外源性肾上腺皮质激素不断减少,而患者自身的肾上腺皮质功能受到抑制后尚未恢复正常,患者常不同程度地存在皮质激素撤退综合征,临床表现为多汗、易感冒、部分患者易出现病情反跳,重新出现尿蛋白阳性、白细胞下降、疲倦、舌质淡暗、脉缓等症状.小剂量激素阶段第36页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗小剂量激素阶段

中医认为强的松是一种具有阳热作用的药物,随着强的松的减量,外源性阳气在短时间内骤然减少,而体内自身的阳气难以在短期内自生,所以补益肺肾之阳气非常必要.第37页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗中医治疗的目的

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