肝硬化腹水临床路径（2009年版）

肝硬化腹水临床路径

（2009年版）

一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74+R18）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦

大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝

病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门

脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音

阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦

大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝

病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。

2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限

制过量钠盐摄入等）。

3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。

(四)标准住院日为10-14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74+R18肝硬化腹水疾

病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血；

(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲

胎蛋白(AFP)、HBV、HCV;

(3)腹水检查;

(4)腹部超声、胸正侧位片。

2.根据患者具体情况可选择：

(1)腹水病原学检查，腹部CT或MRI,超声心动检查;

(2)24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。

(七)腹腔穿刺术。

1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者;

疑似并发自发性腹膜炎者；

2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC;

3.麻醉方式：局部麻醉；

4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量

放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白

蛋白计算）。

（八）保肝及利尿剂的应用。

1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

2.利尿剂：味塞米单用或联合应用安体舒通。

（九）出院标准。

1.腹胀症状缓解。

2.腹围减小。

3.体重稳步下降。

4.无严重电解质紊乱。

（十）变异及原因分析。

1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性

肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。

2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。

3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费

用增加。

二、肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）

患者姓名：性别：—年龄：―门诊号：住院号：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日标准住院日：10T4天

-II'—~—~

时间住院第1天住院第2天

□完成询问病史和体格检查□上级医师查房

□完成入院病历及首次病程记录□明确下一步诊疗计划

主

□拟定检查项目□完成上级医师查房记录

要

诊□制订初步治疗方案□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检

疗□对患者进行有关肝硬化腹水的宣查同意书

工教□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

作

□腹腔穿刺术

□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□完成穿刺记录

长期医嘱：长期医嘱：

□消化内科护理常规□消化内科护理常规

□二级护理□二级护理

□低盐饮食□低盐饮食

□记24小时液体出入量□记24小时液体出入量

重□测体重+腹围Qd□测体重+腹围Qd

临时医嘱：□利尿剂

点

□血、尿、大便常规+潜血临时医嘱：

医□肝肾功能、电解质、血糖、血型、□腹腔穿刺术

凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查

嘱

□腹水检查□腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）

□腹部超声、胸正侧位片□白蛋白静滴（必要时）

□必要时行：腹水病原学检查，腹部

□其他检查（酌情）

CT或MRI,超声心动检查，24小时

尿钠排出量或尿钠/钾比值

□其他检查（酌情）

□入院宣教□基本生活和心理护理

□健康宣教：疾病相关知识□监督患者进行出入量及体重测量

□根据医生医嘱指导患者完成相关□腹腔穿刺术后观察患者病情变化:神志变化、

主要

检查生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异

护理

工作□完成护理记录常及时向医师汇报并记录

□记录入院时患者体重和腹围□正确执行医嘱

□认真完成交接班

病情口无口有，原因：口无口有，原因：

变异

1.1.

记

录

2.2.

护士

签名

医师

签名

时间住院第3-5天住院第6-9天住院第1074天

□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房，确定

□完成病历记录□完成病历记录患者可以出院

□评价治疗疗效，调整治疗□评价治疗疗效，若评价为□完成上级医师查房

药物（无浮肿者每天体重难治性腹水，可选择：记录、出院记录、出

减轻300-500g,有下肢浮1,系列性、治疗性腹腔穿院证明书和病历首

要

肿者每天体重减轻刺术页的填写

诊

800-1000g时，无须调整药2.转诊行TIPS治疗□通知出院

疗

物剂量）3.转外科治疗□向患者交待出院注

工

□根据腹部血管彩超结果决意事项及随诊时间

作

定是否请相关科室会诊□若患者不能出院，在

□根据腹水检测结果调整治病程记录中说明原

疗方案（如加用抗感染治因和继续治疗的方

疗等）案

长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：

□消化内科护理常规□消化内科护理常规□今日出院

□二级护理□二级护理□低盐饮食

重□低盐饮食□低盐饮食□出院带药

□记24小时液体出入量□记24小时液体出入量□嘱定期监测肾功能

点

□测体重+腹围Qd□测体重+腹围Qd及血电解质

□利尿剂□利尿剂□门诊随诊

医临时医嘱：临时医嘱：

□根据病情需要下达□根据病情需要下达

嘱

□酌情复查：24小时尿钠排

出量测定、尿钠/钾比值测

定、肾功、电解质测定

□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理□帮助患者办理出院

主要□监督患者进行出入量及体□监督患者进行出入量及手续、交费等事宜

护理重测量体重测量□出院指导

工作□正确执行医嘱□正确执行医嘱

□认真完成交接班□认真完成交接班

病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：

变异1.1.1.

记录2.2.2.

护士

签名

医师

签名

轻症急性胰腺炎临床路径

（2009年版）

一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101

/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦

大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天

津科学技术出版社）

1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查:血清淀粉酶活性增高》正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会

编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦

大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天

津科学技术出版社）

1.内科治疗：

（1）监护、禁食、胃肠减压；

（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；

(3)药物治疗：抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶

抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨

慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可

采用内镜治疗。

(四)标准住院日为7-10天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201

/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者(合并

心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等)。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆

石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

(1)血常规、尿常规、大便常规+隐血；

(2)肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、

脂肪酶、C-反应蛋白(CRP)、凝血功能；

(3)血气分析；

(4)心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）血型及RH因子,肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、

CEA）,自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）;

（2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆

行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。

（七）选择用药。

1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。

2.生长抑素及其类似物。

3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药

物的选择与使用时间。

（八）出院标准。

1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。

2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。

（九）变异及原因分析。

1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本

路径。

2.内镜治疗：对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，

在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开

术，转入相应路径。

3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续

高水平，导致住院时间延长。

二、轻症急性胰腺炎临床路径表单

适用对象:第一诊断为轻症急性胰腺炎(ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301

/K85.801/K85.802/K85,901)

患者姓名：性别：—年龄：―门诊号：住院号：

住院日期：一.年—月—日出院日期：一年_月_日标准住院日7-10天

时间住院第1天住院第2-3天住院第4天

主□询问病史和体格检查□上级医师查房□观察患者腹部症状和

要□完成病历书写□明确下一步诊疗计划体征

诊□观察患者腹部症状和体征□观察患者腹部症状和□上级医师查房及诊疗

疗□明确急性胰腺炎的诊断体征评估

工□与其他急腹症鉴别□完成上级医师查房记□完成查房记录

作□完善常规检查泉□对患者进行坚持治疗

和预防复发的宣教

□注意患者排便情况

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

□消化内科护理常规□消化内科护理常规□消化内科护理常规

□一级护理□一级护理□二级护理

□禁食□禁食□记24小时液体出入量

□生命体征监测□记24小时液体出入量□禁食不禁水

□记24小时液体出入量□补液治疗□补液治疗

□补液治疗□抑酸治疗□抑酸治疗

垂

□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或□抑制胰腺分泌药物或

占□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂胰酶抑制剂胰酶抑制剂

□如有感染征象给予抗菌药物治疗□如有感染征象给予抗□急性胆源性胰腺炎给

临时医嘱：菌药物治疗予抗菌药物治疗

医

□血、尿、大便常规+隐血临时医嘱：临时医嘱：

□肝肾功能、甘油三酯、电解质、□根据病情复查：血常□根据病情变化及检查

嘱

血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、规、BUN、Cr、血钙、异常结果复查

凝血功能、血气分析血气分析、血淀粉酶、

□心电图、腹部超声、胸腹部X片脂肪酶

□可选择检查：血型及RH因子、肿口若B超提示胰周积

瘤标记物筛查、自身免疫标志物液，且病情无缓解行

测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS腹部增强CT扫描

□协助患者及家属办理入院手续□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理

王笠

□进行入院宣教和健康宣教(疾病□记录24小时液体出入□监督患者用药

于土方尸工埋田

相关知识)量及排便次数□对患者进行饮食宣教

-J-1F

□静脉抽血□静脉抽血□静脉抽血

病情口无□有，原因：口无口有，原因：口无□有，原因：

变异1.1.1.

记录2.2.2.

护士

签名

医师

签名

住院第8-10天

时间住院第5-7天

（出院日）

□观察患者腹部症状和体征，注意□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况

患者排便情况□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院

□上级医师查房及诊疗评估□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌

□完成查房记录情给予清流食

□监测血淀粉酶下降至基本正常，□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

要

腹痛缓解可酌情给予清流食□观察进食后患者病情的变化

诊

□对患者进行坚持治疗和预防复□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明

疗

发的宣教书和病历首页的填写

工

□观察进食后患者病情的变化□通知出院

作

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊

时间

□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继

续治疗的方案

长期医嘱：出院医嘱：

□消化内科护理常规□出院带药（根据具体情况）

重□二级护理□门诊随诊

□记24小时液体出入量□一个月后复查腹部超声

点□低脂低蛋白流质饮食

□酌情补液治疗

医□抑酸治疗

□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药

嘱物治疗

临时医嘱：

□根据病情变化及检查异常结果

复查：血淀粉醐、脂肪酶、电解

质

□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理

□监督患者用药□对患者进行饮食宣教

主要

□对患者进行饮食宣教□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教

护理

□静脉抽血□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

工作

□饮食指导

□出院指导

病情口无口有，原因：□无□有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

护士

签名

医师

签名

胆总管结石临床路径

（2009年版）

一、胆总管结石临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.3/K80.5）

行胆总管内镜下取石术（ICD-9-CM-3:51.8802）

（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著,

人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）

等国内、外临床诊疗指南

1.胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联

征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

2.辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结

石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学

会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复

旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2

版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南

1.急诊手术：急性胆管炎。

2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定;

无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.3/K80.5胆总管结石

疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

（六）入院第1-2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规，尿常规，大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH

因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）；

（3）腹部超声、心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药

物的选择与使用时间。

2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘

过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。

1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉

剂。

2.行无痛内镜时，术中需监测生命体征，术后要在内镜

室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

3.术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。

4.ERCP术中明确胆管结石，先行EST或球囊扩张，然后

网篮和（或）球囊取石。

（九）治疗后住院恢复3天。

1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、

血淀粉酶。

2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要

从胆汁排泄的广谱抗菌药物。

3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发

症，并作相应处理。

（十）出院标准。

1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

2.实验室检查基本正常。

3.无需要住院治疗的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、

穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。

2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石

等转入相应临床路径。

4.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

二、胆总管结石临床路径表单

适用对象:第一诊断为胆总管结石(ICD-10：K80.3/K80.5)

行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)

患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天

时间住院第1天住院第2天住院第3-4天

□病史采集和体格检查□上级医师查房，明确下一□上级医师查房

□完成病历书写步诊疗计划□完成三级查房记录

要□评估患者全身状况及合□根据化验检查结果评价内□行ERCP取石术

诊并症镜治疗的适应证与禁忌症□术后密切观察生命体

疗□完善常规检查□对患者及家属进行相关宣征及腹部体征，复查化

工教验指标，警惕操作并发

作□进行术前准备，向患者及

家属交代病情，并签署知□补液治疗，并应用广谱

情同意书抗菌药物

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

□消化内科护理常规□消化内科护理常规□消化内科护理常规

□二级护理□二级护理□特级护理

□低脂半流食□低脂半流食□术前禁食水

重临时医嘱：临时医嘱：□应用覆盖革兰阴性杆

口血、尿、大便常规+潜血□次晨禁食菌和厌氧菌的广谱抗

点□肝肾功能、电解质、血□碘过敏试验菌药物、生长抑素等

糖、血淀粉酶、脂肪酶、□带药：镇静药、解痉药、□静脉补液

医凝血功能血型、RH因泛影葡胺或有机碘造影临时医嘱：(术后)

子、感染性疾病筛查齐1」、麻醉用药□复查血常规

嘱□腹部超声、心电图、胸□预约ERCP□复查肝功、电解质

片□术后2小时及6小时复

□超声心动、腹部CT、查血淀粉酶、脂肪酶

MRCP(必要时)

主要□协助患者及家属办理入□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理

护理院手续□进行关于内镜检查宣教并□观察ERCP后患者病情

工作□进行入院宣教行内镜检查前准备变化，如有异常及时向

□静脉抽血医生汇报

病情口无口有，原因：口无□有，原因：口无口有，原因：

变异1.1.1.

记录2.2.2.

护士

签名

医师

签名

住院第4-5天住院第5-6天住院第770天

时间

（术后第1天）（术后第2-3天）（出院日）

□观察患者腹部症状和□观察进食/水后患者腹部□上级医师查房、确定能

体征症状和体征变化否出院

□上级医师查房，根据□上级医师查房，根据□通知患者及家属出院

ERCP造影结果，明确ERCP造影结果，明确下□向患者及家属交代出

下一步诊疗计划一步诊疗计划院后注意事项

要

□复查异常化验指标□复查异常化验指标□准备出院带药

诊

□对患者坚持治疗和预□对患者坚持治疗和预防□通知出院处

疗

防复发进行宣教复发进行宣教□将出院记录副本交给

工

患者

作

□如果患者不能出院，在

病程记录中说明原因

和继续治疗的方案如

果患者可以出院

长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：

□消化内科护理常规□消化内科护理常规□出院带药

□一级护理□二级护理□门诊随诊

重□试饮水□流食

□应用覆盖革兰阴性杆□应用覆盖革兰阴性杆菌

点菌和厌氧菌的广谱抗和厌氧菌的广谱抗菌药

菌药物物

医□静脉输液□静脉输液

临时医嘱：临时医嘱：

嘱□血常规、肝功能、电解□血常规、肝功能、电解质

质（必要时）（必要时）

□复查血淀粉酣、脂肪醐□复查血淀粉酶、脂肪酶

□腹部超声

□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理□帮助患者办理出院手

主要

护理□监督患者用药□监督患者用药续、交费等事宜

□领取出院带药

工作

病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：

变异1.1.1.

记录2.2.2.

护士

签名

医师

签名

胃十二指肠溃疡临床路径

（2009年版）

一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25-K27）

行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠

吻合加迷走神经切断术（ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社）,

《胃肠外科学》（人民卫生出版社）

1.病史：慢性、节律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良

症状。

2.体征：上腹局限性轻压痛。

3.辅助检查：HP检测试验阳性，上消化道X线领餐检查

和/或内镜检查明确。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，

人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社）,

《胃肠外科学》（人民卫生出版社）

胃十二指肠溃疡病人手术适应证：

L严格内科治疗（包括根治HP措施）无效的顽固性溃

疡，表现为溃疡不愈合或短期内复发。

2.胃溃疡巨大（直径〉2.5cm）或高位溃疡。

3.胃十二指肠复合性溃疡。

4.溃疡不能除外恶变者。

（四）标准住院日为9-18天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡

疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进

入路径。

（六）术前准备2-6天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾

病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胃镜（可门诊完成）、腹部越声、上消化道领剂造

影（必要时门诊完成）；

（4）心电图、胸部正位片。

2.根据患者病情选择：肺功能测定、超声心动图等。

（七）选择用药。

1.口服制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

2.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫

医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药

物的选择，预防性用药时间为1天。

（八）手术日为入院第3-7天（门诊已完成胃镜和/或X

线领餐检查）。

1.麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉。

2.手术内固定物：无。

3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。

4.输血：视术中情况定。

（九）术后住院恢复6-11天。

1.必须复查的检查项目：

（1）血常规、肝肾功能、电解质；

（2）出院1个月后门诊复诊；

（3）出院3个月后复查胃镜。

2.术后用药：

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医

发〔2004〕285号）选用药物，用药时间1天。

3.术后饮食指导。

（十）出院标准。

1.无发热，恢复肛门排气排便，可进半流食。

2.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积

液（或门诊可处理的少量积液）。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

L术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相

关的诊断和治疗。

2.术前需确定手术方式（迷走神经切断+胃引流术，胃

大部切除术），视术中情况定胃肠道重建方式。

3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入

相应路径。

4.有并发症（穿孔、瘢痕性幽门梗阻、出血、恶变等）

的胃十二指肠溃疡患者，则转入相应临床路径。

二、胃十二指肠溃疡临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10:K25-K27）

行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术

（ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39）

患者姓名：性别：—年龄：―门诊号：住院号：

住院日期：一年—月—日出院日期：一年_月_日标准住院日：9T8天

住院第2-6天住院第3-7天

时间住院第1天

（术前准备日）（手术日）

□询问病史，体格检查，□上级医生查房并确定有手术□手术

完善病历指征，确定手术方案□完成手术记录、麻醉记录和术

要□开检查、化验单□疑难病例需要全科讨论后当天的病程记录

诊□上级医生查房与手术□改善一般情况，完善术前准备□上级医师查房

疗前评估□请相应科室会诊□开术后医嘱

工□完成病历书写□向患者及家属交代病情及术

作□向患者及家属交待围手术期后注意事项

注意事项、签署各种医疗文书□确定有无麻醉、手术并发症

长期疾嘱.长期医嘱：长期医嘱：

□普通加科护理常规

□同前□今日在硬膜外麻醉或全麻下

□二级护理□至术前全停行◎胃大部切除术◎迷走神

□饮食：按病情临时医嘱：经切断加胃窦切除术◎胃空

□制酸剂口服□既往基础用药临时下达肠吻合加迷走神经切断术

重临时医嘱：□拟明日在硬膜外麻醉或全麻□普通外科术后常规护理

□血常规、尿常规、大便下行◎胃大部切除术◎迷走□-一级护理

神经切断加胃窦切除术◎胃

点常规+潜血□禁食、水

□肝肾功能、电解质、凝空肠吻合加迷走神经切断术□记24小时出入量

血功能、血型、感染性□今H流食，术前禁食水□留置胃管、胃肠减压、记量

医疾病筛查□明晨留置胃管□腹腔引流记量、尿管接袋记量

□胃镜、腹部超声、上消□幽门梗阻者术前三天留置胃□静脉予以比受体阻断剂或PPI

嘱化道钢剂造影管温盐水洗胃抑制剂

□心电图、胸部正位片□明晨留置尿管临时医嘱：

□肺功能测定和超声心□常规皮肤准备□术后急查肝肾功能、血常规

动图（必要时）□术前麻醉辅助药□心电监护、吸氧

□预防性抗菌药物□抗菌药物、补液

□其他特殊医嘱

□环境介绍、护理评估□饮食、心理指导□清洁肠道、保留胃管、尿管

□制定护理计划□静脉抽血□术后密切观察患者情况

主要□静脉取血（明晨取血）□术前指导□术后心理、生活护理

护理□指导病人到相关科室□术前准备：备皮、肠道准备等□疼痛护理及镇痛泵使用

工作进行检查□告知患者及家属术前流程及□留置管道护理及指导

□饮食、心理、生活指导注意事项□记录24小时出入量

□服药指导□术前手术物品准备

病情口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：

变异1.1.1.

2.2.2.

记录

护士

签名

医师

签名

住院第4-8天住院第5-9天住院第6T0天

时间

（术后第1日）（术后第2日）（术后第3日）

□上级医师查房□上级医师查房□上级医师查房

□注意观察生命体征□注意胃管、腹腔引流量及性□住院医师完成病历书写

要□观察胃管、腹腔引流量及状□注意病情变化、引流量

诊性状□注意观察体温、血压等生命□注意观察体温、血压等

疗□观察肠功能恢复情况体征□根据引流情况明确是否拔

工□观察切口情况□观察肠功