抗菌药物合理使用课件

抗菌药物管理与临床1提纲背景抗菌药物管理组织抗菌药物分级及医嘱流程抗菌药物与微生物监测围手术期预防性使用抗菌药物规范抗菌药物联合使用规范抗菌药物使用比例考核2背景卫生部2004年《抗菌药物临床应用指导原则》2004年浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案卫生部2009年38号文《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》2012年《抗菌药物临床应用管理办法》2011-2013年抗菌药物专项治理年活动。2012年浙江省、宁波市抗菌药物临床应用专项整治工作方案2012年浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录3抗菌药物管理组织抗菌药物管理领导小组：院长为第一责任人，由院长、副院长、医务科、药剂科、院感科负责人等组成。以主管药物的院长为组长的抗菌药物管理工作组：医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。特殊使用级抗菌药物会诊小组由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。4抗菌药物管理组织—必须配置的部门感染性疾病科：负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。抗菌药物等相关专业的临床药师：负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。临床微生物室：开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。5抗菌药物的管理—分级非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少的药物；药品价格昂贵的抗菌药物。所有医生通过抗菌药物知识培训，考核合格者都可以使用住院：有副高以上、科室主任门急诊：中级以上住院：具有正高级、科室主任、经会诊、多学科疑难病例讨论同意。急诊高级职称门诊不能用6浙江省抗菌药物分级目录7抗菌药物使用流程按照不同级别的处方权限开具。需要使用高级别的抗菌药物须相应级别的医生许可。特殊使用级抗菌药物须科主任、主任医师、会诊小组成员同意。使用超级别的抗菌药物时可以越权使用24小时，第二天补分级管理审批单（二三线审批表）。8基于信息化平台的抗菌药物使用流程将抗菌药物使用分为预防和治疗指证。预防性使用必须选择使用理由（高危因素）。Ⅰ、Ⅱ类切口选择药物有限制。治疗性使用应送检微生物检验。当微生物报告有明确的微生物致病依据时须更调整抗菌药物。9抗菌药物与微生物监测治疗性使用应送检微生物检验。注重标本采集、送检、检验的质量。有条件时，选择涂片检验，特别是痰液、各种分泌物。院感科每季度发布细菌耐药报告。10抗菌药物与微生物监测由经验性治疗转向靶向性治疗。发现多重耐药菌。通过WHONET等软件分析某一时期细菌对抗菌药物的敏感性，了解医院内细菌的流行病学、掌握细菌耐药的情况。11围手术期预防性使用抗菌药物规范12外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？13围手术期预防性应用抗菌药物的目的目的是预防手术部位感染，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染SSI的概念比术后感染窄，因为不包括和手术无直接关系的术后感染SSI约占全部医院感染的15%SSI约占外科病人医院感染的35%

40%14不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状动脉旁路术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9手术类别手术数SSI数感染率(%)16不同手术部位感染常见病原菌外科手术常见病原菌异物\假体植入金黄色葡萄球菌,CNS心脏金黄色葡萄球菌,CNS神经金黄色葡萄球菌,CNS乳腺金黄色葡萄球菌,CNS眼科金黄色葡萄球菌,CNS,链球菌,阴性杆菌骨科金黄色葡萄球菌,CNS,阴性杆菌非心脏胸科金黄色葡萄球菌,CNS,肺链,阴性杆菌血管金黄色葡萄球菌,CNS阑尾阴性杆菌,厌氧菌胆道阴性杆菌,厌氧菌直肠肛门阴性杆菌,厌氧菌胃十二指肠阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌头颈金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌妇产科阴性杆菌,肠球菌,B组链球菌,厌氧菌泌尿阴性杆菌17全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）18全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）19Ⅰ类切口（卫生部规定的红字部分）乳腺甲状腺腹股沟疝关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入一般骨科手术心脏外科手术….20Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。

Ⅰ类切口21Ⅰ类切口抗菌药物使用指征手术范围大、时间长、污染机会增加。手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等。高龄（＞70岁）、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良。22围手术期预防性使用抗菌药物

用药起始与持续时间术前0.5-2小时内；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。23外科手术预防性使用抗菌药物品种选择手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）24联合使用的指证

病原体不明的严重感染。

单一药物不能有效控制的混合感染。

单一药物不能有效控制的严重感染。

单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。

联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。

需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜25抗菌药物使用比例二级医院能使用的抗菌药物品种不超过35种住院抗菌药物使用比例不超过60%门诊抗菌药物使用比例不超过20%急诊抗菌药物使用比例不超过40%一类切口预防性使用抗菌药物比例（腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉