重症患儿肾上腺损伤的临床分析

主要缩略语索引

缩写英文名称中文名称

ACTHadrenocorticotropichormone促肾上腺皮质激素

AIadrenalinsufficiency肾上腺功能不全

ASTAspartateaminotransferase谷草转氨酶

ALTAlanineTransaminase谷丙转氨酶

ACAdrenalcrisis肾上腺危象

CRHCorticotrophinreleasinghormone促肾上腺皮质激素释放激

素

CIRCICriticalillness-relatedcorticosteroid危重病相关的皮质醇不足

insufficient

CRPCreactiveproteinC反应蛋白

CKCreatineKinase肌酸激酶

CK-MBCreatineKinase-MB肌酸激酶同工酶

DICDisseminatedintravascularcoagulation弥散性血管内凝血

GRGlucocorticoidreceptor糖皮质激素受体

HbHemoglobin血红蛋白

HITHeparin-inducedthrombocytopenia肝素诱导的血小板减少

HPAHypothalamic-pituitary-adrenal下丘脑-垂体-肾上腺轴

LDHLactatedehydrogenase乳酸脱氢酶

MODSMultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能障碍综合症

NICUNewbornintensivecareunit新生儿重症监护病房

NCISNewbornCriticalIllnessScore新生儿危重病例评分

PAIPrimaryadrenalinsufficient原发肾上腺功能不全

PCISPediatricCriticalIllnessScore小儿危重病例评分

PCTProcalcitonin降钙素原

PICUPediatricintensivecareunit儿科重症监护病房

PaO2Partialpressureofoxygen血氧分压

RAIRelativeadrenalinsufficiency相对肾上腺功能不全

SAISecondaryadrenalinsufficient继发的肾上腺功能不全

重症患儿肾上腺损伤的临床研究

研究生：全雪丽

导师：祝益民教授

中文摘要

目的：观察重症死亡患儿肾上腺病理组织学的损伤性改变，分析重症患儿肾

上腺临床病理资料，探讨肾上腺组织损伤的发生率及其与临床病情的关系，探讨重

症患儿肾上腺出血坏死的可能影响因素。

方法：采用回顾性病例研究，以湖南省儿童医院2001年1月1日至2013年

11月31日入住PICU或NICU,因危重病死亡的141例尸检病例为研究对象。设计临

床及病理资料调查表格，141例死亡尸检患儿分为第一组有肾上腺出血坏死性改变

44例，第二组肾上腺有炎症细胞浸润、充血淤血水肿等较轻度改变71例，第三组

肾上腺无明显组织学改变26例。系统收集患儿临床资料包括年龄、性别、发病时

间、入院至死亡时间、原发疾病、并发症、基础病、入院后是否行手术治疗，是否

静脉使用糖皮质激素治疗，入院48小时内对患儿进行危重病例评分，取最低值，记

录血清钠、血清钾、血氯、血钙、血气分析、肝肾功能、凝血功能、病原学及病情

变化时复查指标变化等。病理资料包括对重症死亡患儿行尸体解剖病理学检查，组

织取材、切片，苏木素一伊红染色光镜下观察肾上腺病理组织学改变及心、肝、肾

等重要脏器损害情况。数据录入Epidata3.0数据库，应用SPSS18.0统计软件进行

统计处理。

结果：

1.重症死亡患儿肾上腺病理组织学损伤率为81.6%O第一组，肾上腺出血坏死

患儿共44例(31.2%),其中出血合并坏死共13例(9.2%),单纯出血31例

(22.0%)o第二组：肾上腺有炎症细胞浸润、充血淤血水肿，共71例(50.4%)o第

三组：肾上腺组织无出血坏死、炎症细胞浸润等明显组织学改变，共26例

(18.4%)o

2.重症死亡患儿肾上腺损伤与临床病情的关系：第一组、第二组、第三组患儿

入院至死亡时间依次为5.0±7.1天，8.0±9.2天，8.1±7.3夭，血钠值依次为

132±7.9mmol/l,135.1±7.6mmol/l,136.9±8.1moll/1,三组比较有统计学差异

(PV0.05)。第一组与第二组、第三组比较，病情变化更快，血钠值更低。第一组

患儿肌酸激酶同工酶、凝血酶原时间、凝血酶时间分别高于第二组和第三组(PV

0.05)o第一组患儿PH值、碳酸氢根值、BE值低于第二组和第三组(PV0.05)。第

一组、第二组、第三组患儿危重病例评分依次为(81.2±9.3)分、(83.8±9.7)分、

(87.H7.7)分，损害器官数依次为(6.3±1.6)个，(5.7±1.8)个，(4.8±1.3)个，

脓毒症发生率依次为86.4%,62.0%、57.7%,各组间差异有统计学意义(PV

0.05)o第一组与第二组、第三组比较，危重病例评分更低，损害器官数目更多，脓

毒症的发生率更高。从脓毒症的严重程度来分析，第一组患儿的严重脓毒症、脓毒

性休克的发生率显著高于第二组和第三组(尸<0.05)。

3.logistics回归分析显示：重症死亡患儿肾上腺出血坏死的危险因素是脓毒

血症、危重病例评分V80分(PV0.05),其0R值分别为3.659(95%CI

1.344〜9.965)、2.325(95%CI1.028-5.258)；而静脉使用糖皮质激素是其保护性因

素(P<0.05),OR值为0.377(95%CI0.163-0.875)。

结论：

1.重症患儿中存在较高的肾上腺组织损伤率。

2.并发肾上腺损伤的重症患儿，病情进展快，在临床上伴有多器官损害，及低

钠、高钾等电解质紊乱。

3.脓毒血症、危重病例评分小于80分是重症死亡患儿肾上腺出血坏死的危险

因素，静脉使用糖皮质激素是其保护因素。

关键j司：肾上腺损伤；重症；儿童；脓毒症；肾上腺出血；坏死；尸检

Clinicalstudiesofadrenaldamageincriticallyillchildren

Abstract

Objective：Toobservetheadrenalhistopathologydamageincriticallyillnon-

survivalchildren,theincidenceofadrenaldamage.Toexploretherelationshipwiththe

severityofdiseaseandadrenaldamage,andtheriskfactorsfortheadrenalhemorrhageand

necrosisincriticallyillchildren.

Methods：141criticallyillnon-survivalchildrenwereadmittedinthisstudyinHunan

Children'sHospitalfromJanuary1,2001toNovember31,2013.Childrenwereassigned

to3groupsonadrenalhemorrhageandnecrosischanges(44/141)、Inflammatorycell

infiltration,congestionandcongestionandedema(71/141)andnosignificanthistological

changescase(26/141).Wesystematicallycollectedclinicaldatainchildren,includingage,

sex,timeofonset,thetimefromadmissiontodeath,theprimarycauseofdisease,

complications,underlyingdiseases,sodium,potassium,bloodgasanalysis,liverand

kidneyfunction,bloodclottingfunction,etiology,treatmentandPCISorNCISscore,

pathologicaldataandsoon.AlldatawereanalyzedbySPSS18.0.

Results:

1.Theincidenceofadrenalhistologicalinjuryinourstudywas81.6%.Thefirstgroupof

childrenwithadrenalhemorrhageandnecrosiswere44cases(31.2%),13of44(9.2%)

casesoccurredhemorrhageandnecrosis,bleedingalonein31cases(22%).GroupII:

adrenalinflammatorycellinfiltration,congestionandedemawere71cases(50.4%).Group

III:controlgroup,were26cases(18.4%).

2.Therelationshipofadrenaldamageandclinicalfeaturesofcriticallyillnon­

survivalchildren:Treatmenttimeinthefirstgroup,thesecondgroup,thethirdgroupof

childrenwere5.0±7.1,8.0土9.2,8.1土7.3days,theywererelatedtothedegreeof

adrenaldamage(P<0.05).Sodiumvalueswere132土7.9mmol/1,135.1土7.6mmol/1,

136.9±8.1mmol/1,theyweredifferencein3groups(P<0.05).Threegroupsofchildren

withcreatinekinase,prothrombintime,alongwiththeseverityofdisease,thehigherthe

indexvaluecomparedtothethrombintime,weredifferencein3groups(P<0.05).ThePH

value,bicarbonatevalue,BEoffirstgroupwerelowerthantheothergroups(P<0.05).The

criticalillnessscoreinthreegroupswere(81.2±9.3)points,(83.8土9.7)points,(87.1士

7.7)pointsrespectively,thenumberoforgandamagewere(6.3±1.6),(5.7±1.8),(4.8土

1.3),Theincidenceofsepsisinthreegroupswere86.4%,62.0%,57.7%,respectively,and

theyweredifference(P<0.05).Thecriticalillnessscoreoffirstgroupislowerthanthe

othergroups,andthenumberofdamageorganoffirstgroupishigherthantheother

groups.Fromanalyzingtheseverityofsepsis,thefirstgroupofchildrenwithseveresepsis,

septicshockincidencewassignificantlyhigherthanthesecondgroup,thethirdgroup

(P<0.05).

3.Logisticregressionanalysisshowedthefactorsofadrenalhemorrhageandnecrosisof

criticallyillnon-survivalchildren:sepsis,PCISscore<80criticallyillchildrenarerisk

factorsforadrenalhemorrhagenecrosis(P<0.05),ORis3.659(95%CI1.344〜9.965),

2.325(95%CI1.028〜5.258);whileintravenouscorticosteroidsareprotectivefactorsfor

criticallyillnon-survivalchildrenwithadrenalhemorrhagenecrosis(P<0.05),ORis0.377

(95%CI0.163〜0.875).

Conclusions：Therewerehigherratesofadrenaldamageinchildrenwithcriticalillness.

Theclinicalfeaturesofcriticallyillchildrenwithadrenaldamageweremultipleorgan

damage,rapidprogression,hyponatremia,hyperkalemiaandotherelectrolytesdisorders.

Thereweretwosignificantriskfactorsofadrenalhemorrhageandnecrosis:sepsisand

criticalillnessscorelessthan80points.Intravenouscorticosteroidsisaprotectivefactorin

criticallyillchildren.

Postgraduate:QUANXue-li(Pediatrics)

Directedby:Prof.ZHUYi-min

Keywords：Adrenaldamage;criticalillness;Pediatric;Sepsis；Adrenalhemorrhage;

Necrosis；Autopsy

刖百

儿科危重病具有病情变化迅速、进展快、来势凶猛的特点，常伴有多器官功能

障碍，容易发生多器官功能衰竭。重症患儿死亡最常见和最重要的原因是脓毒症及

继发出现的多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。在

美国，占据成人死亡原因第10位的是难以控制的重症感染，而在全球范围造成婴幼

儿和儿童死亡的最重要和最常见原因是严重感染导致的脓毒血症。迄今为止，脓毒

症仍然是重症儿童的一个重大威胁，研究表明儿童脓毒症的死亡率高达18.0%-

30.3%[,-2],而严重脓毒症与脓毒性休克的死亡率更高。与其他国家相一致的是在我国

儿科重症监护病房(Pediatricintensivecareunit,PICU)中重症患儿的主要死亡原因

是脓毒症和脓毒性休克。肾上腺是我们人体中重要的内分泌脏器之一，被认为是脓

毒症早期提高机体应激能力的重要脏器。有文献报道脓毒症、抗磷脂综合征、重症

胰腺炎、抗凝治疗等危重状态均可以导致肾上腺损伤小二

肾上腺是人体内成对的内分泌腺，位于腹膜后肾的上端，在肾周筋膜内，为淡

黄色、质软的扁平器官。左侧呈半月形，位于脾脏内侧，左膈脚外侧，脾血管和胰

尾的后方，左肾上极的前内侧。右侧呈三角形，位于肝右叶内侧，右膈脚的外侧，

下腔静脉后方，右肾上极的前上方。肾上腺外包有由薄层致密结缔组织组成的被

膜，被膜的结缔组织连同血管和神经伸入腺实质内，腺体内有丰富的血管供应，腺

体实质可分为外部的皮质和内部的髓质两部分。皮质分三层，球状带较薄，分泌盐

皮质激素，主要参与体内水盐代谢，维持体内钠、钙、钾的平衡；束状带产生糖皮

质激素调节体内糖、蛋白质和脂肪的代谢；网状带分泌性激素，与性行为和副性征

的出现有关。髓质产生肾上腺素和去甲肾上腺素，促使血压升高、血流加速和血糖

升高。众所周知，糖皮质激素有很强的抗炎镇痛作用和一定的免疫抑制作用，对

糖、脂肪和蛋白质的代谢具有调节作用。通过其抗炎作用，减轻疼痛部位的充血、

水肿，阻止炎性介质如缓激肽、组胺、慢反应物质对组织的刺激，稳定溶酶体膜，

阻止补体参与炎症反应，减少白细胞渗出和浸润，减少炎症引起的局部瘢痕和粘

连，从而缓解疼痛。糖皮质激素还有改善微循环及抗休克作用，降低血管对各种血

管活性物质的敏感性，解除血管痉挛，使微循环血流动力学恢复正常。由于其能稳

定溶酶体膜，防止溶酶体酶释放而损害组织，还由于其免疫抑制作用，阻止过敏介

质释放及发挥作用，因此对感染性休克、低血容量休克和心源性休克均有对抗作

用。另外可调节维持中枢神经系统的正常机能，同时提高或降低中枢神经系统兴奋

性。

重症感染时肾上腺组织发生出血或坏死等器质性病理改变是导致肾上腺皮质分

泌紊乱的重要原因⑹，另外多种促炎因子刺激组织细胞对糖皮质激素敏感度下降，

糖皮质激素受体抵抗等因素也同样是肾上腺皮质功能不全的重要原因艮81o在这种肾

上腺功能不全高发的情况下，替代性应用外源性糖皮质激素治疗是合理的，但是对

于糖皮质激素替代治疗适应证、疗程、用量等方面仍存在分歧，对严重脓毒症是否

使用糖皮质激素，各家说法及认识仍未统一E9]o

近年来在重症患儿中发现肾上腺功能不全的发生率较高，急性未被认识的肾上

腺功能不全可引起危及生命的血流动力学改变，临床主要表现为不能用原发病解释

的严重低血压或低血容量休克、急腹症、厌食、淡漠、呕吐、腹泻、高热或低体

温、低血糖发作等非特异性表现。且临床上发现较多非原发性肾上腺疾病重症患儿

如巨结肠术后休克、急性肝肾功能衰竭、严重脓毒症、血流感染、休克并代谢性酸

中毒、瑞氏综合征等危重状态下存在不同程度的肾上腺出血坏死等病理组织损伤改

变"一"。由于肾上腺结构及功能改变对重症患儿病情发展如延长住院时间、增加死

亡率及其预后的影响目前还存在争议，肾上腺组织损伤后最常见的后果是肾上腺功

能不全，病例对照研究发现肾上腺功能不全与死亡率增加有关1⑵。然而很少有研究

重症患儿肾上腺组织改变与临床病情的联系。

为总结经验，本研究对湖南省儿童医院2001年1月1日至2013年11月31日

儿科重症监护室和新生儿重症监护室收治的重症死亡并行尸检患儿的病理及临床资

料进行回顾性整理分析，对肾上腺病理组织损伤患儿的临床及实验室检测进行评

价，初步探讨重症伴有肾上腺损伤患儿的临床病情变化特点及肾上腺出血坏死的影

响因素，以期提高对重症患儿病情变化中肾上腺损伤的认识，为临床早期诊治，及

时干预治疗提供一定的参考依据，改善患儿预后，提高临床治疗效果。

zhikuquan20150721

对象与方法

1.研究对象

1.1资料来源：湖南省儿童医院病理科提供的尸体解剖档案及病案室提供的临床

病案资料。

1.2纳入标准：自2001年1月1日至2013年11月31日入住湖南省儿童医院

PICU及NICU危重死亡且家属同意行尸体病理检查的141例患儿资料为本研究对

象。行尸检患儿家属均签署相关知情同意书，经医院伦理委员会同意。重症监护室

入住标准：①新生儿危重病例评分(NewbornCriticalIllnessScore,NCIS)>90但达到新

生儿危重病例单项指标，或者NCIS评分W90可确认为新生儿危重病例；②儿童危重

病例评分(PediatricCriticalIllnessScore,PCIS)W90,或者PCIS评分>90但符合美国

危重医学会和美国儿科学会制定的PICU入院、出院初步指南标准

zn1KUquanzu1ourz

PCIS评分及

NCIS评分参照中华儿科杂志相关草案及推荐指南地•⑷。

1.3排除标准：排除外伤所致肾上腺损伤、长期应用激素治疗、华弗综合征、慢

性肾上腺功能减退相关疾病如Addison病、肾上腺次全切术及肾上腺结核等患儿。

1.4诊断标准：脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准参照相关文献及指南

规定,⑹。

2.研究方法

2.1表格设计

采用会议讨论、查阅文献统一临床及病理资料调查内容，设计资料调查表格，

由专人负责对临床病案资料及病理资料逐一详细记录。临床资料：调查内容包括患

者的一般情况性别、年龄、发病至入院时间、病程、病因、并发症、基础病情况、

出院诊断、入院至死亡时间，入院后是否行手术治疗，并记录入院48小时内最低的

危重病例评分；实验室检查包括入院48小时内血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶、

血清钠、血清钾、血氯、血钙，感染标志物CRP、PCT,及凝血功能，病原体类

型，病原培养类型，动脉血气分析测定等结果，及病情变化时复查的各项实验室指

标，治疗用药包括住院期间是否静脉使用激素。

2.2病理解剖

患儿在入住PICU或NICU病情急剧变化抢救无效死亡后，与死亡患儿家属沟

通签署尸检知情同意书，并取得医院伦理委员会同意，符合医学伦理学程序规定。

死亡患儿尸体在2小时内送太平间冰箱保存，尽可能在72小时内完成尸体解剖病理

学检查。尸检首先行系统解剖，称重，然后对各主要脏器不同部位进行取材，取材

包括双侧肾上腺、心、肝、脾、双肺、双肾、胰腺、胸腺及甲状腺、回盲部结肠、

脑组织等作彭“织i学标甘口取为„/福尔方©f支投

石蜡包埋，切片

(3〜5〃m),苏木素-伊红染色，封片，显微镜下观察各器官组织形态学改变并进行

病理观察。对尸检资料进行详细记录，包括各器官显微镜下组织学改变情况，各器

官组织损害情况，肾上腺重量等。采用盲法由2名病理科医师在光镜下对肾上腺组

织切片进行重新阅片，在排除肾上腺组织自溶的基础上观察肾上腺的组织损伤情

况，特别记录肾上腺组织学改变。

苏木素-伊红染色：石蜡切片-二甲苯(10min*2)-无水乙醇(5min*2)-95%乙

醇(5min)-85%乙醇(5min)-75%乙醇(5min)-流水(5min)-苏木素(lOmin)-

盐酸酒精分化-流水，蓝化(20min)-碳酸锂饱合水溶液(Imin)-流水冲洗

(15min)-伊红(2min)-75%乙醇(5min)-85%乙醇(5min)-95%乙醇(5min)-

无水乙醇(10min*2)-二甲苯(10min*2)-封片、观察。3.肾上腺病理损伤性

改变分组

按肾上腺组织病理学改变的严重程度将重症死亡患儿分为三组：第一组患儿肾

上腺组织学改变严重，在光镜下观察到肾上腺皮质或髓质内有点片状灶性出血或细

胞坏死；第二组肾上腺组织学改变较轻，在光镜下可观察到肾上腺组织有炎症细胞

浸润、充血、淤血水肿；第三组在光镜下肾上腺组织中未观察到炎症细胞浸润或充

血水肿等改变。对三组患儿的年龄、性别、基础病、器官损害、并发症、病原学、

脓毒症及相关检查结果等进行对比与统计学分析。

4.统计学处理

统计方法：所有临床资料及尸检病理解剖组织学数据录入Epidata3.1数据整理

软件库，导出为SAV格式，应用SPSS18.0专业统计学软件进行分析整理，分别采

用描述性分析、假设检验和回归分析等方法。计数资料采用构成比表示，比较用卡

方检验。计量资料满足正态分布，用均数土标准差表示，完全随机设计资料用单因素

方差分析，两z组n间比1较用KLSuD检q验u两两a比n较；不z满u足1正态ut小i桁（7的.

计量资料以中位数

及四分位数间距表示，用非参数检验Wilcoxon秩和检验、Kruscal-Wallis法（H检

验）。影响因素分析首先进行单因素分析，然后有意义的纳入回归方程采用非条件性

多因素logistics回归分析。结果中PV0.05认为差异有显著统计学意义。

结果

1.一般资料

1.1年龄'性别分布

141例重症死亡尸检患儿，其中男89例（63.1%）,女52例（36.9%）,男女比

例为171.0,最小年龄2天，最大年龄7岁9月，平均年龄13.5±20.7月，1月及以

下28例（19.9%）,1月〜1岁66例（46.8%）,1岁及以上47例（33.3%）。在141例

中，1岁以下患儿有94例（66.7%）。根据肾上腺损伤的严重程度将患儿分为三组，三

组患儿年龄、性别分布的比较均无明显统计学意义（P>0.05）（详见图1、2、3）0

图1：141例危重死亡患儿年龄性别分布

■VI月

■1月岁

■21岁

0%20%40%60%80%100%

比例

图2：三组患儿年龄分布

图3：三组患儿性别分布

1.2发病至入院时间及入院至死亡时间

发病至入院时间最短者1小时，中位数4天。发病至入院时间R天入院患儿19

例（13.5%）,发病后>1天且VI周内入院患儿67例（47.5%）；发病21周入院患

儿55例（39.0%）,三组患儿发病至入院时间的比较无统计学差异（P>0.05）。第

一组患儿入院2》鼻时间1『第11&玷13组，者

统计学差异（p<

0.05）,第二组与第三组比较无统计学差异（P>0.05）（详见表1）。

表1：三组危重患儿的发病时间及入院至死亡时间比较[亍土s]

时间（天）第一组（n=44）第二组（n=71）第三组（n=26）H值P值

发病至入院时间8.4±14.212.3±21.213.9±21.90.340.84

入院至死亡时间5.0土7.1'8.0±9.28.1±7.36.970.03

注:与第三组比较（Wilcoxon秩和检验），aP=0.006

1.3诊断的原发疾病系统分类

141例重症死亡患儿原发疾病种类以呼吸系统疾病为主，58例（41.1%）；其次

为消化系统疾病35例（24.8%）,神经系统疾病31例（22.0%）；血液系统疾病7例

（5.0%）；其他中毒、肿瘤、梅毒EB病毒感染等10例（7.1%）（详见表2）。

表2：141例危重死亡尸检患儿原发疾病诊断分析

疾病仍类百分-It----------------------------------------------------------------

(%)

呼吸系统41.1重症肺炎45例，胸腔积液、1胸8例，急性喉炎5例

神经系统3122.0病毒性脑炎16例，新生儿缺氧缺血性脑病4例，

急性脑脊髓炎1例，颅内出血3例，

惊厥4例，捂热综合症1例，肝性脑病2例，

消化系统3524.8上消化道出血1例，肠炎11例，腹泻5例，肝炎12例

重症手足口病6例

血液系统75.0特发性血小板减少性紫瘢2例，

恶性组织细胞增生症3例，嗜血细胞综合征2例

其他中毒107.1中毒2例，血管瘤综合症1例，EB病毒感染1例，遗传

肿瘤，梅代谢性疾病1例，幼年类风湿关节炎1例，肉芽肿1例，

毒等先天性梅毒1例，肝母细胞瘤1例，心肌致密化不全1例

1.4患儿基础疾病及手术情况

20150721

141例重症死亡患儿中，存在先天性心脏病的共29例(20.6%),肺动脉高压有

7例(5.0%),营养不良有18例(12.8%)o三组患儿基础病发生率的比较无统计学

差异(尸＞0.05)(见表3)o重症死亡尸检患儿中共有10例患儿为术后患儿，其中

有9例患儿肾上腺有损伤性改变，其中第一组有4例术后患儿，表现为肾上腺出血

坏死的严重改变，第二组有5例术后患儿，表现为肾上腺组织炎症细胞浸润，水肿

渗出轻度改变，第三组中仅1例术后患儿，其肾上腺组织未发现损伤性改变。

表3：三组患儿基础病或并发症发生情况比较[n(%)]

基础病第一组(n=44)第二组(n=71)第三组(n=26)XP

先天性心脏病12(27.3)13(18.3)4(15.4)1.90.39

肺动脉高压3(6.8)2(2.8)2(7.7)1.40.49

营养不良6(13.6)19(26.8)2(7.7)0.75a

注a:Fisher精确概率法

1.5生化及感染指标的比较

141例重症死亡患儿病情恶化时的血钠值，第一组、第二组、第三组血钠值依次

为132.0±7.9mmol/l,135.1±7.6mmol/l,136.9±8.lmmol/1,第一组、第二组、

第三组血钠值依次升高，组间比较有显著性统计学差异（P<0.05）o血钾值依次降

低，但采用H检验无统计学差异（P>0.05）o第一组与第二组、第三组比较，患儿

凝血酶时间、肌酸肌酶同工酶时间依次降低，有统计学差异（PV0.05）。三组患儿

凝血酶原时间、血钙、血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酎、肌酸激

酶、INR、入院白细胞、降钙素原、C反应蛋白、红细胞、血小板的比较无统计学差

异（尸>0.05）（见表4）。

表4：三组患儿相关实验室检查比较[工土s]

检验项目第一组（n=44）第一组（n=71）第二组（n=26）F值或H值V

血钠浓度132土.790“135±7.60137±7.63.390.037

4.6±1.2；3.64

血钾浓度5.212.204.0±1.000.440

血氯浓度93.5±7.07b97.0±6.8095.7±6.83.140.047

血钙浓度1.9±0.372.0±0.422.0±0.390.8380.435

凝血酶原时间31.U26.624.3±24.217.2±7.905.100.080

凝血醐时间34.5±52.4。22.2±32.214.3±3.8010.000.007

d

肌酸肌酶同工酶82.1±15160.8±10020.3土20.807.800.021

注：与第三组比（LSD法），aP=0.015,与第二组比较（LSD法），bP=O.O13,

与第三组比较（Wilcoxon秩和检验）*=0.003,dP=0.007

2.肾上腺病理组织学改变

肾上腺平均重量为6.7±4.3g,其中最重的为44g（原发病为神经母细胞瘤）。

141例重症死亡患儿病例中有115例肾上腺有不同程度的病理组织学损伤性改

变，肾上腺组织损伤率为81.6虬表现为腺体结构完整性破坏、出血、坏死、间质

水肿、细胞肿胀、变性和血管充血性改变，并伴有不同程度的炎症细胞浸润。

图4肾上腺有灶状出血（HEx400）图5肾上腺坏死及空泡变性（HEx400）

图6肾上腺有组织细胞水肿（HEx400）图7肾上腺大量炎性细胞浸润（HEX400）

根据肾上腺病理组织学病变程度对尸检患儿分组如下：第一组44例（31.2%）

其中出血合并坏死共13例（9.2%）,单纯出血31例（22.0%）。出血程度分弥漫性大

量出血、灶性出血、点片状出血三种。弥漫性出血病例肉眼可见肾上腺明显肿大，

外观呈紫红色或暗红色，切面皮髓质分界不清。显微镜下观：肾上腺组织弥漫性出

血，组织结构模糊，层次不易分辨，少许腺体细胞残留，且明显水肿，皮髓质交界

处病变最常见，部分血管内可见血栓形成。皮质及髓质细胞坏死，有弥漫性和小灶

性坏死，细胞坏死一般伴随有腺体实质内出血。坏死可伴有空泡变性，空泡可大小

不等，大的空泡占据了细胞的大部分体积，并将细胞核推向一边，有的甚至已将细

胞胀破。第二组：有炎症细胞浸润、充血、淤血、水肿、变性等轻度改变，共71例

（50.4%）o表现为皮质或髓质有中性粒细胞、单核细胞或淋巴细胞浸润。第三组：

肾上腺组织无出血坏死、炎症细胞浸润等组织学损伤性改变，共26例（18.4%）（详

见图4-7）。

3.其他器官组织病理学改变

其他器官如心、肝、脾、肾、肺、胰腺、脑和肠道等也可见出血、坏死、炎症

细胞浸润、萎缩变性等改变。141例重症死亡患儿的病理学诊断器官损害情况。最

少有2个器官损害，最多有9个器官损害，中位数为6个，四分位数间距为3个。

病理学诊断脏器损害数量2〜3个有18例（12.7%）,器官损害数量4~6个有77例

（54.6%）,N7个有46例（32.6%）；三组患儿器官损害数量的比较有统计学差异（P

V0.05）（见表5图8）。

141例重症死亡患儿平均有5.72±1.79个器官损害，第一组、第二组、第三组

损害器官数目依次为（6.3±1.6）个，（5.7±1.8）个，（4.8±1.3）个，第一组与第二

组、第三组比较，损害器官数目较多，H值为11.8,差异有显著性统计学差异

（片0.003）（见图9）。

第T8

第二组・2-3个器官

・4M个器官

・7-9个翼官

第三坦三:

3%20%40%60%80%100%

比例

图8.三组患儿器官损害所占比例比较图9.三组患儿器官损害数目的比较

表5.不同肾上腺损伤程度患儿器官损害数目的比较[n(%)]

分组2-3个4-6个7-9个P

第一组(n=44)2(4.5)24(54.5)18(40.9)b

第二组(n=71)11(15.5)34(47.9)26(36.6)c。加

第三组(n=26)5(19.2)19(73.1)2(7.7)

注：a.b.c均为Fisher精确概率法，与第三组比较，bP=0.003,与第三组比较，cP=0.013

4.三组患儿发生并发症的比较

141例重症死亡患儿中第一组患儿心力衰竭、呼吸衰竭、心肌损伤、凝血功能

障碍的发生率均高于第二组和第三组，但三组间比较，仅心肌损伤和凝血功能障碍

发生率的比较差异有统计学意义(PV0.05)(详见表6)。

表6.三组患儿并发症的发生率比较[n(%)]

并发症第一组(n=44)第二组(n=71)第三组(n=26)%2P

心力衰竭

有31(70.5)45(63.4)18(69.2)0.710.703

无13(29.5)26(36.6)8(30.8)

呼吸衰竭

有43(97.7)66(93.0)24(92.3)1.490.557a

无1(2.3)5(7.0)2(7.7)

心肌损伤

b

有24(54.5)30(42.3)6(23.1)6.600.036

无20(45.5)41(57.7)20(76.9)

凝血功能障碍

有27(61.4)28(39.4)9(34.6)6.800.034

无17(38.6)43(60.6)17(65.4)

注a:采用Fisher精确概率法；b:与第三组比较，bP=0.01；

5.脓毒症及病原学与肾上腺损伤

第一组、第二组、第三组患儿发生脓毒症例数依次为38(86.4%)44(62.0%)

15(57.7%),三组患儿脓毒症发生率比较差异有统计学意义(%J9.36,P=0.009)

(详见图10)。脓毒症组与非脓毒症组患儿的比较，肾上腺损伤发生率比较有统计

学意义(PV0.05)(见图11)。从脓毒症的严重程度来讲，第一组患儿严重脓毒症

及脓毒性休克发生率高于第二组和第三组，三组比较有统计学意义(P<0.05)(表7)。

表7.脓毒症严重程度与肾上腺损伤程度的比较[n(%)]

脓毒症分级第一组(n=44)第二组(n=71)第三组(n=26)Hp

非脓毒症6(13.6)27(38.0)11(42.3)

脓毒症13(29.5)10(14.1)8(30.8)

13.80.032

严重脓毒症12(27.3)17(23.9)4(15.4)

脓毒性休克13(29.5)17(23.9)3(11.5)

三组患儿中病原学比较无明显统计学差异(P>0.05)。我们在77例检测了支原

体的患儿资料中发现有15例感染支原体，其中5例患儿肾上腺表现为出血坏死，6

例有炎症、充血、水肿改变，仅4例患儿肾上腺无组织学改变。83例行病毒检测的

患儿中发现第一组中有13例(44.8%)存在病毒感染依据，第二组中有18例

(42.9%)有病毒感染依据，第三组中有4例(33.3%)存在病毒感染证据。85例检

测了细菌的患儿中，有14例(46.7%)肾上腺严重损伤患儿存在细菌感染，26例

(63.4%)肾上腺轻度损伤患儿存在细菌感染，9例(64.3%)肾上腺无病变患儿存

在细菌感染(见表8)。

表8:三组患儿各种病原学阳性检测例数[n]

病原种类第一组(n=44)第二组(n=71)第三组(n=26)合计

支原体5例6例4例15例

细菌15例27例9例51例

血培养4例9例4例17例

痰培养11例21例6例39例

病毒13例18例4例35例

6.三组患儿血气分析的比较

三组肾上腺不同损伤程度患儿血气分析的比较，第一组与第二组、第三组比

较，PH值、HC03-,BE值依次升高，而乳酸依次降低，均有统计学差异(P<0.05)

(见表9)。

表9：肾上腺不同损伤程度三组患儿血气分析的比较[亍土s]

皿气第一组(n=44)弟二组(n=71)第二组(n=26)F值

PH7.2土0.2"7.3±0.27.4±0.13.30.041

乳酸9.6±7.0b6.5±5.55.5±7.33.20.044

HCO3-17.1±8.7C17.7±6.1e23.3±4.412.00.002

BE值-8.2±8.5&-7±7f・2.6±3.58.10.018

注a：与第三组比较(LSD法)，aP=0.014；注b：与第二组、第三组比较，bP=0.03；

与第三组比较(Wilcoxon秩和检验)，cp=0.007，/M).008,ep=0.000>=0.015

7.三组患儿危重病例评分

第一组、第二组、第三组患儿危重病例评分依次为(81.2±9.3)分、(83.8±9.7)

分、(87.H7.7)分，三组患儿危重病例评分的比较，差异有统计学意义(F=3.18,

P=0.045)o第一组评分低于第三组，有统计学差异(片0.013)(见图12、13)。

90

88

86

84

82

80

78

76

74

2%€8

O%O%40O%O%

图12.三组患儿不同危重病例评分所占比例

8.糖皮质激素使用的比较

三组患儿静脉糖皮质激素使用率依次为11(25.0%),32(45.1%),15

(57.7%),三组间比较有统计学差异(PV0.05)。第一组患儿静脉糖皮质激素使用

率显著低于第三组(尸=0.006)(见表10)。

表10不同肾上腺病理损伤程度患儿静脉糖皮质激素使用率的比较[n(%)]

皮质激素使用第一组(n=44)第二组(n=71)第三组(n=26)%2P

有11(25.0)a32(45.1)15(57.7)

8.130.017

无33(75.0)39(54.9)11(42.3)

注：与第三组比较，aP=0.006；

9.重症死亡患儿肾上腺出血坏死的影响因素logistics回归分析

9.1单因素分析

由表11可知，肾上腺出血坏死组与非出血坏死组比较，危重病例评分V80分、

脓毒症、凝血功能障碍及静脉使用激素治疗等因素的比较均具有统计学差异(P

<0.05)o

9.2多因素分析

以肾上腺出血坏死为应变量，0=非出血坏死，1=出血坏死,将危重病例评分<80

分、脓毒症、凝血功能障碍、心肌损伤等有统计学意义的单因素作为自变量，进行

非条件多因素logistics回归分析。结果显示：脓毒症、危重病例评分V80分、有

无静脉使用激素三项变量进入回归方程，0R值为3.659(95%CI1.344〜9.965)、

2.325(95%CI1.028-5.258)、0.377(95%CI0.163-0.875)(见表12)。

表11危重患儿肾上腺出血坏死的单因素分析结果［n(%)］非出血坏死组

(n=97)出血坏死组(n=44)XP

<工8023(23.7)20(45.5)

6.7510.009

>8074(76.3)24(54.5)

脓毒症

有59(60.8)38(86.4)

无38(39.2)6(13.6)9.1970.002

凝血功能障碍

有37(38.1)27(61.4)

6.5840.010

无60(61.9)17(38.6)

静脉使用激素

有47(48.5)11(25.0)

6.8760.009

无50(51.5)33(75.0)

表12影响危重患儿肾上腺出血坏死的非条件性logistics回归分析模型

变量BS.EWaldPExp(B)95%CI

脓毒症1.2970.5116.4420.0113.6591.344-9.965

危重病例评分＜800.8440.4164.1070.0432.3251.028〜5.258

凝血功能障碍0.5350.4061.7390.1871.7080.771〜3.786

静脉使用激素-0.9740.4295.1610.0230.3770.163〜0.875

常量-2.8311.1925.6410.0180.059

讨论

1.重症患儿肾上腺损伤的发生率高

重症和危重症患儿的肾上腺功能不全发生率较高肾上腺作为提高机体应激

能力的重要的内分泌器官，在多脏器损伤中尚未引起重视，由于肾上腺体积小，解

剖位置深，影像学检查不能清晰反映肾上腺的病灶，直接的组织取材困难，相对于

心、肝、肺、肾等重要脏器，肾上腺的组织损伤及功能损害在迄今关于多器官衰竭

的研究中未能引起重视，很少见提及肾上腺。急性肾上腺皮质功能不全综合