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WaldenströmMacroglobulinemia

诊治新进展昆山市第三人民医院血液科吴得红1华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024基本概念是伴有单克隆IgM的LPL(骨髓浸润)最早于1944年由Waldenstrom描述,故又称Waldenstrom巨球蛋白血症;主要表现包括:贫血、血小板减少、脾大、淋巴结肿大以及少见的高粘滞血症。主要体征:肝大、脾大、以及淋巴结肿大分别20%、15%、15%。最常见的临床表现为正细胞贫血所致的乏力。2华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024有许多无症状的WM其实是进展期的IgM型MGUS;免疫表型为CD25CD22弱表达的活化的B细胞表型;临床困扰临床医生的是IgM相关的周围神经病变(CIDP);神经病变也应考虑到IgM单克隆蛋白所致的淀粉样变性,特别是λ轻链型,小样本研究显示Flu及R能显著改善神经症状及电生理方面;但美罗华对于结外病变患者疗效有限,而核苷类似物药物对于结外受累患者能显著改善预后3华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024诊断及鉴别诊断首选是患者的临床表现,如鼻出血、淋巴结肿大、贫血、血小板减少以及血沉增快等等;骨髓及淋巴结中存在分化成熟的B细胞浸润;免疫表型泛B细胞标记,以及CD3-、CD103-。遗传学上:6q-占42%;6q-、11q-以及+4患者预后差分子学:MYD88L625P点突变(测序及PCR方法检测);另30%WM存在CXC4突变,(对ibrutinib和everolimus耐药)4华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024鉴别诊断MYD88突变不能区分WM和MGUS,比例分别为5/6、5/9);MYD88突变不见与IgM型MM患者,t(11;14)不见与WM患者,另外MM患者CD138及包浆Ig高表达而,WM表达CD20

;但可见于其他B细胞肿瘤患者,如图:SMZL4%、MALT7%、IgM淀粉变性71%、而WM67-90%5华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024另外单克隆IgM可见于50岁以上老年人,占1/600,而WM人群发病率为5.5/100万;每年约2%的MGUS转化成LPL。6华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024预后分层2006年美国血液病年会制定了新的WM预后评分系统(IPSSWM),根据五大危险因素:Hb≤115gBPC≤100×10^9/Lβ2-MG>3mg/L血清IgM>70g/L年龄>65岁中危组低危组高危组7华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024中危组低危组高危组Hb≤115gBPC≤100×10^9/Lβ2-MG>3mg/L血清IgM>70g/L年龄>65岁小于一个危险因素多于2个危险因素五年生存率87%五年生存率68%五年生存率36%8华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/20249华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024另外LDH不在积分系统里,其对低/中危患者预后无价值,但能显著区分高危患者的不同预后;IPSSWM不适用于不需治疗的患者,不能以之来决定患者是否需要治疗;连续检测

β2微球蛋白没有必要。10华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024治疗指征有时患者IgM显著升高以及骨髓浸润超过30%仍无症状而无需治疗;相反轻微的IgM升高及低水平的骨髓浸润但因有IgM引起的并发症确需要治疗,包括:淀粉样沉积、冷凝集溶血性贫血、2型冷凝集综合征;患者临床表现有血细胞减少(Hb<100g/L、BPC<100×10^9/L)、脏器肿大、高黏滞血症、或有证据表明疾病转化时需要立即治疗11华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024LPL/WM治疗高粘滞综合征:大于40g/L血清粘滞度1.8,(有相关症状:如鼻衄、牙龈出血、溶血、中枢神经病变如头痛、头晕、乏力等等)如粘滞度大于4,确定高粘滞综合征;血浆置换12华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024LPL/WM系统化疗降低肿瘤负荷Rituximab:远期副作用少、非骨髓抑制作用、可联合他药等等单用效果差;推荐2+种联合、月周期治疗初期警惕肿瘤“耀燃反应”;维持治疗存在争议13华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024Ofatumumab;福达拉滨&瘤可燃:

3期临床提示福达拉滨显著改善OS;单用福达拉滨耐受可;

FCR联合可迅速控制病情(但是3/43MDS);

CLL中福达拉滨感染

33%;嘌呤核苷酸类似物在二线治疗中应该予以考虑。14华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024R-CHOP缓解率90%;蒽环类药物效果不确定美罗华联合瘤可燃缓解率83%;毒副反应小RCD目前对于肿瘤负荷小的为一线治疗(近期研究)苯达莫司汀+美罗华(N=41)与R-CHOP相比:RR95%,但PFS显著延长;复发率分别为18%、58%;耐受好15华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024干细胞移植:移植死亡率4.3%预后优势体现在低增殖肿瘤及没有预后差的遗传学标志如17p-;自体移植据报道能提高OS及EFS,但目前仅为研究性治疗或临床试验,以及不能选择其他化疗方案时;16华氏巨球蛋白血症诊治新进展5/8/2024新治疗:例如治疗MM的方案;Rituximab

+反应停RR72%;Rituximab

+雷那度胺RR50%注意神经毒性苯达莫司汀81-96%;欧洲推荐苯达莫司汀+美罗华+地塞米松联合用药(有必要一线治疗,可能不需要血浆

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