抗菌药物问题病历分析

2019年抗菌药物点评病历分析2019.12.195/8/20241抗菌药物问题病历分析概要围手术期预防用抗菌药物病历点评分析治疗用抗菌药物病历点评分析门诊抗菌药物处方点评分析5/8/20242抗菌药物问题病历分析围手术期预防用抗菌药物病历点评分析

围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜围手术期术前给药时间不适宜围手术期预防用药疗程不适宜5/8/20243抗菌药物问题病历分析典型病例一基本信息：患者55岁中年女性，身高158cm，体重80kg，BMI：32.05kg/m2。主诉：左下肢蚯蚓状迂曲团块10+年现病史：10+年前，患者觉左下肢不适，左下肢逐渐长出蚯蚓状迂曲团块，大小约0.8cm*0.6cm，无疼痛无发热，无肿痛，无流脓，无下肢感觉障碍，无沉重、乏力，在外未进行任何治疗，病情加重，团块增多，皮肤斑点状，左下肢久站后发胀，乏力，故来医院就诊，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院。患病以来精神尚可，食欲一般，发作时休息不佳，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：平素体健。入院专科情况查体：站立位见左下肢浅表静脉多处成蚯蚓状迂曲成团，最大直径约0.8cm，左下肢皮肤无溃疡，无坏死，色素沉着，局部曲张静脉发硬，大隐静脉瓣膜功能试验阴性，深静脉通畅试验阴性，pratt试验阴性。5/8/20244抗菌药物问题病历分析辅助检查5/8/20245抗菌药物问题病历分析辅助检查入院超声提示：左侧足背动脉粥样硬化斑形成，左侧大隐静脉曲张，左侧股总静脉及大隐静脉反流。心脏彩超：三尖瓣轻度反流，左室收缩功能测值正常。肝、胆、胰、脾、双肾及腹腔未见异常。入院胸片提示：心肺未见异常。5/8/20246抗菌药物问题病历分析诊断：左下肢大隐静脉曲张具备手术指征，术前检查排除手术禁忌症，于入院后第三天行左下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术5/8/20247抗菌药物问题病历分析围手术期预防用药原则手术切口类型：I类切口高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。给药时间：术前30min-1h（头孢类）选择抗菌药物：头孢唑林或头孢呋辛（无特殊情况下）5/8/20248抗菌药物问题病历分析预防用抗菌药物术前30min注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2givgtt+生理盐水250ml术后2小时注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2givgtt+生理盐水250ml5/8/20249抗菌药物问题病历分析点评结果围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜原因5/8/202410抗菌药物问题病历分析手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等；选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种；应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用；有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛；——《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则》5/8/202411抗菌药物问题病历分析典型病例二基本信息：患者54岁中年女性，身高、体重不详。主诉：摔伤致右上臂疼痛、活动受限27天。现病史：患者约27天前在家干活时不慎摔伤，伤后出现右上臂疼痛，活动受限，不伴恶心呕吐，无畏寒发热，无潮热盗汗，无腹胀腹痛，无胸闷气促，无呼吸困难，无头晕头痛，无昏迷抽搐及意识障碍，无大小便失禁等，于当地医院予保守治疗，行夹板外固定术，现患者复查X片见骨折移位，其要求手术治疗来院。自发病以来，一般情况可，精神状态良好，饮食及大小便正常，体重未见减轻。既往史：平素体健。5/8/202412抗菌药物问题病历分析查体：神清，急性面容，表情痛苦，查体合作，右上臂夹板外固定，拆除夹板后见右上臂红肿明显，右肩及右肘关节活动受限，被动活动时疼痛明显加重，右上臂中段见成角畸形，部分表皮溃烂脱落，未扪及明显骨擦感，桡动脉搏动正常。辅助检查：血常规、血生化、凝血、大小便常规均未见明显异常。X片显示：右侧肱骨中段骨折。诊断：右侧肱骨中段陈旧性骨折5/8/202413抗菌药物问题病历分析具备手术指征，术前检查排除手术禁忌症，于入院后第7天行右肱骨骨折切开复位植骨内固定术5/8/202414抗菌药物问题病历分析围手术期预防用药原则手术切口类型：I类切口高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等）、营养不良等患者。给药时间：术前30min-1h（头孢类）选择抗菌药物：头孢唑林或头孢呋辛（无特殊情况下）5/8/202415抗菌药物问题病历分析预防用抗菌药物术前1天注射用头孢唑林皮试（+）术前30min注射用磷霉素钠4givgtt+生理盐水250ml哪里不合理？5/8/202416抗菌药物问题病历分析注意！滴注时间：β-内酰胺类抗菌药物应在20-30分钟内滴注完毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素滴注时间应在1-2小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大于60分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间，因此应在手术前1-2小时开始给药。5/8/202417抗菌药物问题病历分析围手术期预防用抗菌药物病历点评分析

围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜围手术期术前给药时间不适宜围手术期预防用药疗程不适宜5/8/202418抗菌药物问题病历分析典型病例三基本信息：患者62岁老年男性，身高体重不详主诉：摔伤致腰背部疼痛伴活动受限2+天现病史：患者自诉入院前2天在家砍竹子时不慎摔伤，摔伤后腰背部疼痛不适伴活动受限，无活动性出血，无昏迷晕厥，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无呼吸困难，无二便失禁，摔伤后未做特殊处理。患者自觉腰背部疼痛症状无缓解，为求进一步治疗来我院，X片提示：腰1椎体压缩性骨折，门诊收治入院。自受伤以来，患者精神尚可，二便正常既往史：平素体健5/8/202419抗菌药物问题病历分析查体：神清，急性面容，表情痛苦，脊柱无明显后凸畸形，腰背部叩压痛明显，以腰1椎旁叩压痛明显，无放射痛，腰背部活动受限，双下肢肌力肌张力正常，病理征未引出。5/8/202420抗菌药物问题病历分析辅助检查5/8/202421抗菌药物问题病历分析辅助检查入院CT提示：腰1、2椎体骨折；胸12椎体棘突骨折；腰5椎体稍向前移；腰椎骨质增生。腹部彩超示：肝内多发实性占位；肝实质欠均质。诊断：腰1、2椎体压缩性骨折胸12椎体棘突骨折肝内多发性占位腰5椎体I0滑脱5/8/202422抗菌药物问题病历分析具备手术指征，术前检查排除手术禁忌症，于入院后第4天行腰1、2椎体骨折胸12棘突骨折后路切开复位椎弓根螺钉内固定术5/8/202423抗菌药物问题病历分析病程记录手术经过：手术顺利，时长1小时50分，失血300ml，安置创腔引流管接引流袋固定。术后第一天：生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥，血浆引流管在位，引流通畅，引流出淡红色液体250ml，神可，体温正常，饮食正常。续观，复查血常规、CRP及生化全套。术后第二天，生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥，伤口愈合良好，无红肿，无渗血渗液，无皮下波动感，体温正常，复查血常规等提示：WBC9.82NEU%82.50%CRP56.5MG/L,考虑手术创伤应激反应，无需特殊处理。复查X片：无异常。嘱患者适当活动，续观病情及伤口情况，今日换药拔引流管。5/8/202424抗菌药物问题病历分析病程记录术后第三天：生命体征平稳，一般情况可，伤口敷料清洁干燥，换药见其伤口愈合良好，无明显红肿渗液，无益脓，无皮下波动感，精神状态良好。术后第4天停抗生素。术后第六天：复查血常规、CRP等未见异常。术后第十三天：遵医嘱出院。5/8/202425抗菌药物问题病历分析预防用药I类切口术前30min注射用头孢唑林2givgtt+生理盐水100ml术后3天注射用头孢唑林2givgttq8h+生理盐水100ml预防用药疗程＞24小时5/8/202426抗菌药物问题病历分析点评结果预防用抗菌药物疗程偏长建议如果临床确实需要延长预防用药时长，请在病程记录中，详细记录伤口情况及延长使用的原因。需有病程记录证据支持。5/8/202427抗菌药物问题病历分析目前我院围手术期预防用抗菌药物比较规范，术前30min给药率、抗菌药物遴选合理率都能达100%，仅有术后24小时停药率未达标。希望通过这次病历点评分析，大家能更加谨慎的使用抗菌药物，写好病程记录，及时停药。5/8/202428抗菌药物问题病历分析治疗用抗菌药物病历点评分析

抗菌药物联用不适宜抗菌药物使用疗程不适宜5/8/202429抗菌药物问题病历分析典型病例四基本信息：3岁4月男性患儿，起病急病程短，身高不详，体重14kg。主诉：反复发热1+天现病史：入院1+天前，患儿因受凉后出现反复发热，测体温最高39.4℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、喘息、气促、发绀，无呕吐、腹泻等，在家自服退热药“美林”，患儿病情无好转，仍反复发热，为进一步治疗，遂入我院，门诊以“扁桃体炎”收入院，自患病以来，精神可、食欲差，入睡差，大小便正常。既往史：平素健康情况较差，经常感冒。既往无重大疾病，无过敏史。5/8/202430抗菌药物问题病历分析查体：T：39℃，P：112次/分，R：28次/分，发育正常，营养中等，急性病容，咽充血，扁桃体肿大（左：II度，右：II度），无脓性分泌物。心肺无异常。辅助检查：WBC21.63X109/LN74.20%CRP23.23mg/L,超敏CRP＞5mg/LPCT1.56ng/ml初步诊断：急性扁桃体炎5/8/202431抗菌药物问题病历分析抗菌药物医嘱：5.16-5.23注射用头孢硫脒0.7g+生理盐水100mlivgttq12h入院三天反复发烧，39℃以上。病程记录精神食欲有好转。入院第三天复查血象，WBC：17.28X109/LN:74.80%CRP22.71mg/l较入院时有所好转。医师考虑抗感染治疗效果欠佳，加用了阿莫西林克拉维酸钾5.18-5.23阿莫西林克拉维酸钾0.9g+生理盐水100mlivgtt12h5/8/202432抗菌药物问题病历分析点评结果抗菌药物联合使用不适宜头孢硫脒和阿莫西林克拉维酸钾都属于β内酰胺类抗菌药物，都作用于细胞壁，没有任何指南推荐这两种药物联合使用。5/8/202433抗菌药物问题病历分析建议：将头孢硫脒q12h改为q8h，或加大剂量，或升级抗菌药物，不建议β内酰胺类抗菌药物联合使用5/8/202434抗菌药物问题病历分析典型病例五基本信息：患者为64岁老年男性，病程缓，起病急，身高体重不详。主诉：反复咳嗽、气促10+年，加重5+天现病史：近10年来，病员反复咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，晨起受凉后为甚，伴活动后气促，以秋冬季节为明显，每年持续三个月以上，无刺激性咳嗽，无午后潮热盗汗，无胸痛、咯血，无消瘦及浓痰等。自服药物（具体不详）可缓解，停药后易反复，并逐年加重，近两年来病员咳嗽气喘加重，出现爬二楼即感气促，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，多次以“慢支炎、肺气肿”住院治疗，每次好转出院，今次病员于5天前不慎受凉后上诉症状加重，无端坐呼吸，无双下肢水肿，于外服药治疗（具体不详）未缓解，遂入我院治疗，起病以来，精神食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显减轻，二便正常。既往史：平素健康状况一般，有高血压病史（时间不详），前列腺增生病史。5/8/202435抗菌药物问题病历分析查体：T：37.1℃神清，精神差，呼吸急促，唇紫绀，颈软，桶状胸，肺气肿征，双肺呼吸音弱，可闻及较多哮鸣音及散在湿鸣音，双下肢无水肿，心率114次/分，律齐，余（-）辅助检查：入院检查WBC11.04X109/LN95.90%PCT-。CT示：双肺考虑慢性支气管炎伴少许感染、肺气肿。右肺中叶支气管轻度狭窄，开口处结节影，增粗血管？不除外占位性病变。5/8/202436抗菌药物问题病历分析初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期5/8/202437抗菌药物问题病历分析抗菌药物应用指征：结合2019年GOLD报告、2011年欧洲下呼吸道感染管理指南,建议(1)AECOPD患者出现脓痰(呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓3个症状同时出现,或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状)需抗菌药物治疗;(2)严重AECOPD需要机械通气支持患者给予抗菌药物治疗;(3)无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸入治疗,暂不给予抗菌药物,但应密切观察病情变化,一旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象应酌情加用抗菌药物。--《2019慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》5/8/202438抗菌药物问题病历分析--《2019慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》5/8/202439抗菌药物问题病历分析本例患者使用抗菌药物指征：痰液是否变脓×肺部湿啰音、痰量增多、喘息气促加重；√实验室检查：入院检查WBC11.04X109/LN95.90%PCT-。CT示：双肺考虑慢性支气管炎伴少许感染、肺气肿。√2、3提示细菌感染可能，有使用抗菌药物指征5/8/202440抗菌药物问题病历分析--《2019慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》5/8/202441抗菌药物问题病历分析基于上述研究,推荐对于社区发病的AECOPD患者需评估铜绿假单胞菌感染危险因素并进行分层治疗;住院48h以后,特别是机械通气、应用广谱抗菌药物或糖皮质激素治疗后下呼吸道检出的多重耐药菌则需慎重排除定植菌。铜绿假单胞菌感染危险因素包括:(1)近1年住院史;(2)经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史;(3)极重度慢阻肺(FEV1%pred<30%);(4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d);(5)既往分离培养出铜绿假单胞菌。如出现上述危险因素中任何1项,则考虑有铜绿假单胞菌感染可能。--《2019慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》5/8/202442抗菌药物问题病历分析遴选抗菌药物：反复入院史（近一个月内有入院史）用药医嘱：注射用头孢他啶2givgttq8h*28天

禁忌症：患者肝肾功正常，无过敏史剂量：2givgttq8h合理疗程：28天？病程记录混乱但十分简洁，一直在好转。入院第一天送痰培养，入院第四天报告（-），入院第8天复查血常规WBC14.51X109/LN89.60%，入院第14天复查胸部CT，肺部肺气肿征。5/8/202443抗菌药物问题病历分析抗菌药物的应用途径和疗程：给药途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学/药效学特性,首选口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。轻中度AECOPD患者抗菌药物疗程为5~7d,疗程延长并未发现临床获益。重度AECOPD、合并支气管扩张症、机械通气患者铜绿假单胞菌和耐药菌感染风险明显增高,抗菌药物疗程可适当延长,明确铜绿假单胞菌感染疗程可延长至10~14d。--《2019慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》5/8/202444抗菌药物问题病历分析点评结果抗菌药物使用疗程偏长！5/8/202445抗菌药物问题病历分析门诊抗菌药物处方点评分析

抗菌药物品种选择不适宜无适应症用药5/8/202446抗菌药物问题病历分析目前我院有的口服抗菌药物

大环内酯类：红霉素肠溶胶囊；阿奇霉素干混悬剂；阿奇霉素肠溶片

Β-内酰胺类：阿莫西林克拉维酸钾片；阿莫西林胶囊；头孢呋辛酯片；头孢克肟分散片；头孢克肟颗粒；

喹诺酮类：诺氟沙星胶囊；左氧氟沙星片；

硝基咪唑类：甲硝唑片；奥硝唑片；在我院目录中的口服抗菌药物：头孢克洛分散片；头孢氨苄胶囊5/8/202447抗菌药物问题病历分析5/8/202448抗菌药物问题病历分析5/8/202449抗菌药物问题病历分析5/8/202450抗菌药物问题病历分析点评结果抗菌药物选择不适宜起点（级别）偏高5/8/202451抗菌药物问题病历分析--《2016ACP/CDC建议：成人急性呼吸道感染适当抗生素应用》5/8/202452抗菌药物问题病历分析--《2016ACP/CDC建议：成人急性呼吸道感染适当抗生素应用》5/8/202453抗菌药物问题病历分析--《2016ACP/CDC建议：成人急性呼吸道感染适当抗生素应用》5/8/202454抗菌药物问题病历分析--2019NICECough(acute):antimicrobialprescribing5/8/202455抗菌药物问题病历分析--2019NICECough(acute):antimicrobialprescribing5/8/202456抗菌药物问题病历分析抗菌药物剂量疗程首选强力霉素第一天200mg，然后100mg，每天一次，4天（总共5天的疗程）首选的替代选择（宜选）阿莫西林500mg，每天三次，疗程五天。克拉霉素250mg-500mg/次，每天两次，疗程5天。红霉素250mg-500mg/次，每天四次；或500mg-1000mg，每天两次，共5天表118岁及以上的成年人抗生素使用推荐--